袁夢凡，高英，王娜娜，賀夢超 綜述；楊花榮 審校

（延安大學附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 延安 716000）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS）在成年人中的患病率為9%～38%，男性發(fā)病率高于女性，老年人的患病率更高[1]。臨床統(tǒng)計顯示，全球每天約有4 000人的死亡跟OSAHS相關(guān)。臨床上現(xiàn)行的診斷OSAHS的方法有很多，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測（polysomnography, PSG）是國際公認的診斷OSAHS的金標準[2]，但其只能對OSAHS進行定性的診斷，并不能確定其具體的病因。肥胖、性別、年齡和上氣道狹窄等都是OSAHS發(fā)生的常見病因[3]，且各個因素之間相互影響,使病因的確定和疾病的治療更加困難。臨床上大部分OSAHS患者主要是由于睡眠過程中反復(fù)發(fā)生的上氣道塌陷和阻塞，從而導(dǎo)致患者睡眠結(jié)構(gòu)紊亂和缺氧，產(chǎn)生一系列病理生理反應(yīng)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量和身體健康。手術(shù)是治療OSAHS的重要方式[4]。術(shù)前對OSAHS患者進行評估，確定其上氣道阻塞平面，可顯著提高手術(shù)的治愈率[5]。電子計算機斷層掃描（computed tomography, CT）可以對上呼吸道各平面的面積、各徑線的長度以及咽壁的厚度等進行準確的測量，對上氣道的異常解剖結(jié)構(gòu)進行準確的定位，是最主要的上氣道影像學檢查方法。

1 CT測量在OSAHS診斷中的應(yīng)用

李樹華等[6]對54名經(jīng)PSG確診為OSAHS的患者，從鼻咽頂部到聲門之間的區(qū)域進行螺旋CT掃描，與225名健康人的掃描結(jié)果進行比較，結(jié)果顯示OSAHS患者上氣道各測量值明顯低于對照組，77.8%的OSAHS患者都存在上氣道平面的狹窄，研究表明常規(guī)上氣道CT掃描對OSAHS患者的診斷及狹窄部位定位均存在一定的價值。杜玲玲[7]將CT掃描用于研究OSAHS患者上氣道的特征，發(fā)現(xiàn)OSAHS患者組軟腭懸雍垂后區(qū)容積和咽腔總?cè)莘e明顯降低；分別為（4.58±1.55） ml和（14.84±3.14）ml，而上頜竇容積為（34.01±5.68） ml、軟腭游離緣平面和舌后區(qū)平面咽壁順應(yīng)性分別為（0.85±0.20）和（0.77±0.18）。研究發(fā)現(xiàn)不同程度OSAHS患者軟腭懸雍垂后區(qū)容積、咽腔總?cè)莘e、上頜竇容積以及軟腭游離緣平面和舌后區(qū)平面咽壁順應(yīng)性也存在差異。從而證明口咽部狹窄是OSASH患者發(fā)病的重要原因，且大多數(shù)患者都伴有軟腭懸雍垂的腫大（肥厚），隨著病情的加重還會影響患者的顱面部正常解剖結(jié)構(gòu)，使鼻腔阻力增高，進一步加重患者的病情。Tang等[8]研究發(fā)現(xiàn)CT可很好判斷腭咽平面的阻塞，對于舌后區(qū)的阻塞不適用。上氣道三維重建通過測量OSAHS患者會厭后區(qū)段體積及氣道總長，也可對阻塞部位進行定位[9]，并對手術(shù)療效做出客觀的評價[10]。但單純的CT掃描僅能顯示某一時刻患者上氣道的情況，無法動態(tài)觀察呼吸道的變化。近年來有學者研究通過CT持續(xù)掃描來動態(tài)觀察整個睡眠過程中呼吸道變化的情況，從而定位阻塞部位。結(jié)果表明持續(xù)CT掃描可以對睡眠時上氣道情況進行準確的重建，聯(lián)合PSG監(jiān)測后可觀察到上氣道的動態(tài)變化情況，并對阻塞部位進行準確的定位[11]。但CT是有輻射的檢查，長時間的CT掃描會增加癌癥的發(fā)生機率，使這種方法在臨床中實施受到限制。Friedman等[12]通過CT掃描測量健康正常人、咽返流疾病的患者、OSAHS患者、同時患有咽返流或OSAHS的患者的舌扁桃體厚度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)舌根的CT掃描可準確測量舌扁桃體的厚度，OSAHS患者的舌扁桃體厚度明顯高于正常人。章智敬等[13]研究發(fā)現(xiàn)上氣道螺旋CT低劑量掃描雖然在圖像質(zhì)量方面，不如傳統(tǒng)CT掃描，但并不影響其對上氣道的測量和狹窄部位的診斷，給患者帶來的輻射傷害更小。吳緋紅等[14]通過CT掃描測量咽旁間隙和頜下脂肪體積，發(fā)現(xiàn)OSAHS患者咽旁間隙和頜下脂肪體積明顯高于健康正常人，隨著脂肪體積的增加，平均血氧飽和度下降。從而提供一種簡便快捷的判斷患者夜間供氧情況的方法，但對于是否可以通過減少咽旁間隙和頜下脂肪的方法來緩解OSAHS患者的病情，目前尚缺乏可靠證 據(jù)。

2 CT測量在OSAHS治療中的應(yīng)用

目前，外科手術(shù)是公認的治療OSAHS的一線療法。臨床上治療OSAHS的手術(shù)方法有很多。針對OSAHS氣道狹窄、阻塞的部位和程度的不同，選擇的手術(shù)方式不同。且大多數(shù)OSAHS患者咽腔阻塞情況復(fù)雜多樣，通常存在多個平面阻塞，因而手術(shù)治療的客觀有效率僅為35%～87%左右[15-16]。要想提高OSAHS患者的治愈率，必須實施綜合方法治療。1981年Sullian等首次將經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure,CPAP）用于治療OSAHS患者[17]。到目前為止，CPAP治療是公認治療中重度OSAHS最為簡便有效的方法[18]。李全勝等[19]將上氣道CT測量用于評價CPAP治療OSAHS的療效，對34例確診為中重度OSAHS的成年男性患者，進行上氣道CT掃描，發(fā)現(xiàn)病情嚴重程度與咽腔左右徑呈反比，與前后徑呈正比，且PSG監(jiān)測指標與上氣道各平面的左右徑也有一定的相關(guān)性。待機時間的90%有效治療壓力與硬腭水平左右徑呈負相關(guān)，auto-CPAP的治療壓力與咽腔結(jié)構(gòu)有一定的關(guān)系，從而說明CT掃描對判斷OSAHS患者病情的嚴重程度有一定的診斷價值，且對auto-CPAP的療效預(yù)測和有效治療壓力的確定提供一定的參考信息。研究表明長期CPAP治療可使患者血清中超敏C-反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein,hs-CRP）濃度正常，而hsCRP可能對神經(jīng)認知功能有影響。因此，CPAP可能改善OSAHS患者認知功能障礙[20]。并且對心包脂肪的厚度、血管和代謝指標的短期變化也有一定的影響[21]。楊利波[22]將CT掃描用于測量合并咽喉反流疾病的老年OSAHS患者抗返流治療前后上氣道情況，發(fā)現(xiàn)大部分抗返流治療前后上呼吸道鼻咽區(qū)、腭后區(qū)、舌后區(qū)、會厭后區(qū)橫截面積測量值均升高，其原理可能與咽返流引起喉腔黏膜的炎癥，炎癥的刺激加重了上氣道阻塞的情況，從而使OSAHS患者的病情加重，抗返流治療可緩解咽喉部黏膜的炎癥，從而增加上氣道橫截面積，可在一定程度上緩解患者的臨床癥狀，改善患者的生活質(zhì)量。

3 CT掃描在OSAHS診斷和治療中的應(yīng)用前景與展望

目前，臨床上多采用多層螺旋CT（multislice spiral computed tomography, MSCT）對OSAHS患者進行上氣道掃描。近年來還出現(xiàn)了三維錐形束CT（cone beam CT, CBCT）掃描技術(shù)和各種后處理技術(shù)，使CT掃描廣泛應(yīng)用于OSAHS患者的篩查、診斷和療效的評估。研究發(fā)現(xiàn)MSCT和CBCT在測量鼻咽、舌咽段氣道的體積時，差異不大；對口咽段氣道體積、表面積和橫截面積測量存在一定差異[23]。但對于健康成年人正常上氣道各平面面積和體積、各徑線長度的具體數(shù)值范圍，國內(nèi)尚無大樣本的研究，使CT掃描在判斷上氣道狹窄上缺乏統(tǒng)一的診斷標準，從而限制了上氣道CT掃描在OSAHS中的應(yīng)用價值。有研究表明，OSAHS患者在快眼動睡眠（rapid eye movement sleep, REM sleep）期與非快眼動睡眠（non-rapid eye movement sleep, NREM sleep）期咽腔的阻塞部位不同，清醒時和睡眠時上氣道的情況也不同，睡眠的姿勢對咽腔阻塞部位也有一定的影響[24-25]，而CT只能顯示患者某一狀態(tài)下上氣道的情況，對OSAHS患者阻塞部位的多變性、復(fù)雜性不能很好的判斷，那么，在哪種狀態(tài)下進行CT掃描診斷意義最大？對阻塞部位的判斷最準確？這些問題都有待于進一步研究。