趙曉飛，毛曉燕，劉煒，栗春香

（1.河南省鄭州兒童醫(yī)院 血液腫瘤科，河南 鄭州 450000；2.河南省直第三人民醫(yī)院 外二科，河南 鄭州450000；3.河南省鄭州兒童醫(yī)院 血液病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州 450000）

自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia, AIHA）發(fā)病機(jī)制為機(jī)體產(chǎn)生自身抗體，結(jié)合紅細(xì)胞抗原，對紅細(xì)胞進(jìn)行破壞，在兒童溶血性貧血中占據(jù)25%左右[1]。該病10歲以下患兒的比例為77%，且男性多于女性[2-3]。本研究將41例AIHA患兒作為研究對象，對AIHA的臨床特點(diǎn)和治療方式進(jìn)行探究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2014年1月-2017年1月收治的41例AIHA患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析?；純褐心?1例，女10例；年齡3個(gè)月～13歲，中位年齡（6.4±1.3）歲。全部患兒與《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》相符，臨床癥狀包含高熱、尿黃、肝脾腫大等，入院后測血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞比例、間接膽紅素、肝酶、Coombs試驗(yàn)結(jié)果。患兒家屬簽署輸血知情同意書與骨穿同意書。41例患兒中，Coombs試驗(yàn)結(jié)果顯示為陽性的有30例（73.17%）；陰性11 例（26.83%），臨床癥狀與AIHA相符，使用腎上腺皮質(zhì)激素能夠取得效果，不存在其他溶血性貧血疾病，確診為Coombs試驗(yàn)陰性。

41例患兒中，原發(fā)性與繼發(fā)性AIHA分別有14例、27例；其中繼發(fā)于感染、巨細(xì)胞感染、EB感染、支原體感染分別有15例、4例、4例、3例。

41例患兒中，6例（14.63%）輕度貧血，2 例患兒皮膚呈現(xiàn)蒼黃色，4例Coombs試驗(yàn)陽性，3例網(wǎng)織紅細(xì)胞比例上升，3例間接膽紅素升高；26例（63.41%）中度貧血，21例脾腫大，23例皮膚呈現(xiàn)蒼黃色，22例肝腫大，5例高熱，4例尿液顏色深，18例Coombs試驗(yàn)陽性，38例網(wǎng)織紅細(xì)胞比例上升，21例間接膽紅素升高，14例轉(zhuǎn)氨酶升高；7例（17.07%）重度貧血，皮膚均呈現(xiàn)蒼黃色、網(wǎng)織紅細(xì)胞比例上升、間接膽紅素升高，5例尿液顏色深，6例肝脾腫大，5例高熱，6例轉(zhuǎn)氨酶升高，4例Coombs試驗(yàn)陽性；2例（4.88%）極重度貧血，癥狀為高熱、尿液顏色深、皮膚呈現(xiàn)蒼黃色、網(wǎng)織紅細(xì)胞比例上升、間接膽紅素升高、轉(zhuǎn)氨酶升高、肝脾腫大、Coombs試驗(yàn)陽性。

1.2 方法

急性期靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍（批準(zhǔn)文號：注冊證號H20130303，生產(chǎn)企業(yè)：普強(qiáng)蘇州制藥有限公司）15～20 mg/（kg·d），持續(xù)使用3～5 d，服用強(qiáng)的松（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H33021207，生產(chǎn)企業(yè)：浙江仙琚制藥股份有限公司）1～2 mg/（kg·d），維持Hb 80 g/L，出院后，調(diào)整激素劑量，維持用藥3～4周，保持血紅蛋白穩(wěn)定不小于100 mg/L，當(dāng)網(wǎng)織紅細(xì)胞變低，開始減少劑量，病情穩(wěn)定，抗人球蛋白轉(zhuǎn)陰，維持治療1～2個(gè)月，停止用藥，進(jìn)行觀察。當(dāng)強(qiáng)的松正規(guī)治療效果不明顯時(shí)，換服地塞米松（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字40H944462，生產(chǎn)企業(yè)：廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司）0.10～0.25mg/（kg·d）。

2 結(jié)果

41例患兒中，糖皮質(zhì)激素減小劑量后感染再次溶血有11例，增加劑量后溶血得以控制；溶血危象患兒2例，使用大劑量甲潑尼龍后溶血得以控制，逐漸減小劑量使用醋酸尼潑松維持血紅蛋白恢復(fù)；使用糖皮質(zhì)激素不能取得顯著效果的10 例，增用丙種球蛋白病情好轉(zhuǎn)；糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白藥效慢2例，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測確診為巨細(xì)胞感染，對癥處理后病情好轉(zhuǎn)；7例重度貧血患兒靜輸洗滌紅細(xì)胞懸液。對感染者同時(shí)抗感染，需要馬上接受相應(yīng)治療。

3 討論

兒童AIHA的臨床癥狀主要有高熱、尿液顏色深、皮膚呈現(xiàn)蒼黃色、網(wǎng)織紅細(xì)胞比例上升、間接膽紅素升高、轉(zhuǎn)氨酶升高、肝脾腫大及Coombs試驗(yàn)陽性等。AIHA發(fā)病率并不高。國外統(tǒng)計(jì)資料顯示，該病在成年人中發(fā)病率達(dá)到3/10萬，在兒童中發(fā)病率為0.3/10萬[4]?，F(xiàn)階段在治療時(shí)首選腎上腺皮質(zhì)激素，作用原理可能為降低巨噬細(xì)胞上Fc受體活動，減少白介素細(xì)胞-2（interleukin-2,IL-2）數(shù)量[5-6]。

現(xiàn)階段，腎上腺皮質(zhì)激素主要用于治療AIHA，藥物機(jī)制是減少IL-2生成與減弱巨噬細(xì)胞上的Fc受體表現(xiàn)。當(dāng)前丙種球蛋白作用原理并不明確，有研究認(rèn)為，丙種球蛋白聯(lián)合糖皮質(zhì)激素用于本病治療中，能夠更快控制患者病情，并發(fā)揮協(xié)同作用[7-8]。發(fā)病年齡、不同抗體類型可用于臨床病情嚴(yán)重程度評判中，其中年齡小于1 歲與IgM抗體型容易患嚴(yán)重的溶血。糖皮質(zhì)激素在治療兒童AIHA效果突出好，復(fù)發(fā)病患者采用糖皮質(zhì)激素依然有效。另外，其在阻滯溶血進(jìn)程、中和感染毒素上也能起到一定效果。一些糖皮質(zhì)激素治療效果不理想的患兒，應(yīng)用免疫抑制劑等二線藥物用于治療，有一定治療效果。此外，需要注意的是：AIHA患兒自身存在抗體，輸血可能導(dǎo)致溶血反應(yīng)更為嚴(yán)重，僅能作為病情嚴(yán)重患兒的支持手段。因此，在實(shí)際臨床上，應(yīng)充分考慮兒童的發(fā)病年齡等因素，并在操作前要加強(qiáng)配血的嚴(yán)格性，防止加重溶血。

本次研究結(jié)果顯示：使用腎上腺皮質(zhì)激素取得良好效果的31例，其有效率達(dá)75.61%（31/41）。而有研究證明，在急性發(fā)作期的AIHA治療中使用腎上腺皮質(zhì)激素，能夠達(dá)到68.6%的有效率，35.0%的遠(yuǎn)期有效率[9-10]，與本研究結(jié)果相一致，可見腎上腺皮質(zhì)激素用于AIHA治療中有一定效果。同時(shí)，經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素治療效果不佳的10 例患者，在腎上腺皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上增用丙種球蛋白，病情明顯改善，說明腎上腺皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白治療AIHA有積極作用，并證明了上述觀點(diǎn)。由此可見，在治療AIHA時(shí)，臨床醫(yī)師可以腎上腺皮質(zhì)激素為首要選擇，若無效時(shí)，可增用丙種球蛋白，以優(yōu)化AIHA臨床治療效果，改善患者預(yù)后。

綜上所述，臨床醫(yī)師在治療AIHA過程中，應(yīng)考慮AIHA患兒年齡、抗體類型等因素進(jìn)行治療，并以腎上腺皮質(zhì)激素為首選，若無效可加用丙種球蛋白。