陳墾（通訊作者） 朱蘭

（四川寶石花醫(yī)院放射科 四川 成都 610213）

子宮的良性腫瘤及腫瘤樣病變包括：子宮平滑肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌癥、子宮腺瘤樣瘤、子宮息肉狀腺肌瘤、宮頸納氏囊腫、宮頸膿腫等，其中子宮平滑肌瘤是女性生殖器官中一類較為常見的良性腫瘤，又被叫做纖維肌瘤、子宮纖維瘤。目前臨床針對子宮肌瘤的組織起源尚未做出統(tǒng)一定論[1]，但認為其可能與正常肌層細胞突變、性激素分泌異常等因素相關。子宮出血、腹部包塊、疼痛、白帶異常等是本病的常見表現(xiàn)，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響。早期診斷、及時治療，是減輕子宮良性病變患者的癥狀、提高預后療效的關鍵。X線、CT等在子宮結(jié)構(gòu)診斷方面缺乏特異性，本文主要探究MRI檢查在子宮良性腫瘤及腫瘤樣病變的成像特點，評估其診斷價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2016年7月—2018年8月行MRI檢查發(fā)現(xiàn)、臨床資料完整并經(jīng)手術病理證實的86例子宮良性腫瘤及腫瘤樣病變患者資料進行分析，年齡29～61歲，平均42.7歲。所有對象對本次知情并主動參與，均在經(jīng)期后3～4d進行檢查。主要癥狀為腹部不適、腹痛、腹部包塊、月經(jīng)紊亂、膀胱或直腸刺激癥狀等。

1.2 方法

選用西門子MAGNETION Avanto 1.5T超導磁共振儀，體部線圈，仰臥位。平掃為TSE序列，包括T2WI矢狀位及T1WI、T2WI、T2WI壓脂軸位，增強為T1WI壓脂3D-vibe序列。T1WI，TR/TE，500/10ms，T2WI，TR/TE，3500/105ms。軸位層厚 6mm，矢狀位層厚5mm。全部行增強掃描，造影劑為釓貝葡胺注射液，0.1mmol/kg，經(jīng)肘靜脈高壓注射器快速團注，速率3ml/s。

2.結(jié)果

MRI橫斷面與矢狀面T2WI圖像能清晰的呈現(xiàn)出子宮所處方位及大小、子宮與宮頸結(jié)構(gòu)等，T1WI圖像則無法呈現(xiàn)以上信息。86例均術后病例檢查確診為子宮良性病變，子宮肌瘤52例，全部病灶在T1WI均表現(xiàn)為等或低信號，T2WI上表現(xiàn)為低或混雜信號，例如脂肪變性則為高信號，鈣化在T1WI與T2WI上均表現(xiàn)為低信號，T2WI能呈現(xiàn)出子宮肌層和內(nèi)膜見的結(jié)合帶，表現(xiàn)為低信號，故此當出現(xiàn)子宮肌瘤時，特別是黏膜下及壁間肌瘤時，T2WI可表現(xiàn)為結(jié)合帶局部斷離或整體消失；MRI圖像上瘤體周邊通?？捎^察到大范圍的血管斷面，在T1WI與T2WI內(nèi)表現(xiàn)為信號缺失區(qū)，總之退變者信號混雜，在出血者呈短T2信號，DWI信號可增高，增強掃描子宮肌瘤呈漸進性強化，程度與肌層相仿或略低；子宮肌瘤除上述較特征性的MRI表現(xiàn)外，MRI檢查對肌瘤的定位亦有較高價值，在T2WI序列中能明確區(qū)分肌壁間肌瘤、粘膜下肌瘤、漿膜下肌瘤。20例確診為子宮腺肌癥，其中13例患者宮體增大、輪廓光滑，肌層彌漫性增厚，結(jié)合帶厚度為12～37mm，結(jié)合帶在T1WI上體現(xiàn)為等信號，和子宮肌層信號相似，在T2WI上表現(xiàn)為稍低信號；8例患者MRI檢查提示病灶位于子宮壁（前壁4例，后壁3例），表現(xiàn)為子宮局限性增大，結(jié)合帶部分區(qū)段增厚，有圓形或類似圓形結(jié)節(jié)，無包膜覆蓋，信號以等或低信號較為常見。子宮內(nèi)膜息肉6例，均沿宮腔長軸方向生長，邊界清楚，表現(xiàn)為宮腔內(nèi)長條狀及結(jié)節(jié)狀腫物，有蒂與內(nèi)膜相連，T2WI呈高低混雜信號，5例病變DWI未見明顯擴散受限，增強掃描與內(nèi)膜及肌層相似，1例病變小部分DWI呈高信號，增強掃描延遲期呈網(wǎng)格狀強化與內(nèi)膜及肌層相似，T2WI序列顯示高低混雜信號，具有較高的特征性；8例被確診為納氏囊腫，在宮頸區(qū)域?qū)嵸|(zhì)內(nèi)卵圓形邊界光滑的T1WI及T2WI序列高信號影，增強掃描未見強化。

3.討論

3.1 子宮肌瘤的MRI診斷

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)中發(fā)生率最高的良性腫瘤，35～50歲女性是本病的好發(fā)群體，當女性機體中雌激素分泌水平過高時候，本病發(fā)生率將會明顯增加[2]。超聲技術盡管能及時發(fā)現(xiàn)本病并對其做出正確診斷，但針對誘發(fā)子宮內(nèi)膜受壓形體改變與子宮形態(tài)異常的肌瘤者，其在診斷上體現(xiàn)出較明顯的局限性。而MRI在子宮肌瘤的定性與定位診斷上更占優(yōu)勢。針對具有特異性臨床癥狀的肌瘤者，其在MRI T1WI上表現(xiàn)為等或略低信號，而在T2WI上呈均勻低信號，特別是在T2WI上病灶信號和子宮肌層、宮腔黏液信號表現(xiàn)上存在明顯差異。通常認為，該信號特點和肌瘤中細胞羅列緊密、不同細胞之間缺乏充足孔徑存儲液體、黏蛋白及膠原纖維等存在相關性。MRI能實現(xiàn)對軟組織特別是宮黏膜、肌層及結(jié)合層等子宮必需層具備較高的分辨率，且能夠?qū)崿F(xiàn)三維成像，進而促使MRI能夠?qū)崿F(xiàn)對子宮肌瘤數(shù)目、結(jié)構(gòu)形態(tài)及其他相關特征的整體顯示，通常情況下，子宮肌瘤的形態(tài)以圓形或卵圓形為主，邊緣清晰，內(nèi)膜層與連結(jié)層在壓力作用下可出現(xiàn)扭曲變形，但不會出現(xiàn)斷離損傷情況，這是本病與其他子宮良性腫瘤及腫瘤樣病變鑒別診斷的重要依據(jù)之一。有臨床研究指出[3]，當MRI T1WI與T2WI圖像上的信號影變?yōu)門1WI上等信號、T2WI上高信號影，且連結(jié)層內(nèi)膜層與漿膜層被侵入且中斷時，則可做出子宮肌瘤惡變的診斷。而多發(fā)性子宮肌瘤的MRI圖像表現(xiàn)出特異性，瘤體周邊較為順滑、有非彌漫性浸潤性生長的態(tài)勢，連結(jié)層厚度未明顯增加，這是其與子宮腺肌癥之間鑒別的重要依據(jù)。針對黏膜下子宮肌瘤，其MRI影像表現(xiàn)為子宮前壁內(nèi)信號異常?？山Y(jié)合腫瘤在T1WI上信號的表現(xiàn)與增強掃描影像特點，做出進一步鑒別診斷。總之，MRI檢查有效彌補了CT、B超等傳統(tǒng)影像學技術在子宮肌瘤定位與定性診斷方面存在的不足，能準確地將肌瘤的位置、大小及周圍結(jié)構(gòu)關系顯示清楚，為臨床診治提供了完備的影像學資料。

3.2 子宮腺肌癥

當下，臨床針對子宮腺肌癥常用的影像學檢查方法有陰道超聲、MRI、CT等，CT檢查過程對機體產(chǎn)生較明顯的輻射，且有資料記載[4]，其對子宮腺肌癥的診斷率約為75.0%，低于MRI的94.4%；陰道超聲檢查對患者產(chǎn)生的影響較小，檢查過程快捷，但影響診斷結(jié)果的因素較多。MRI具有軟組織分辨率高、無輻射、圖像好、可重復性優(yōu)良等優(yōu)勢特征，故此成為當下臨床子宮腺肌癥臨床診斷的首選技術。子宮腺肌癥的MRI表現(xiàn)與病理學基礎如下。

3.2.1 子宮體積擴增 病灶和肌層邊緣模糊，侵襲子宮肌層的內(nèi)膜依然具備正常內(nèi)膜周期性增生與分泌功能、病灶周邊子宮平滑肌纖維代償性增生是本病以上表征的病理基礎；

3.2.2 結(jié)合帶厚度增加 結(jié)合帶是異位內(nèi)膜組織周圍增生的平滑肌，在T2WI上呈現(xiàn)為低信號。結(jié)合帶厚度、邊界清晰度、結(jié)構(gòu)形態(tài)是MRI診斷子宮腺肌癥的重要依據(jù)。若結(jié)合帶厚度的最大值＜8mm，則提示子宮腺肌癥的患病率較低，結(jié)合帶越厚，子宮腺肌癥發(fā)生率越高，厚度＞12mm時MRI對子宮腺肌癥診斷的準確度與特異度分別為85.0%、95.0%[5]。

3.2.3 信號不均勻 被侵入的子宮內(nèi)膜伴隨激素分泌水平而出現(xiàn)周期性增生、分泌與出血等情況，例如新出血表現(xiàn)為T1WI與T2WI均表現(xiàn)為高信號影，陳舊性出血T1WI與T2WI分別表現(xiàn)為低信號、高信號影。

針對子宮腺肌癥的臨床鑒別診斷，需把握如下幾點特征：①子宮變形以局限性外凸為主，子宮肌瘤子宮內(nèi)膜變形呈“S”型，內(nèi)膜光澤清晰，有假包膜，T2WI上的信號低于結(jié)合帶；②彌漫性子宮腺肌癥子宮彌漫性增大，局限性表現(xiàn)為不對稱性增大，子宮內(nèi)膜不受壓，內(nèi)膜均勻性偏移，和結(jié)合帶分界欠清晰；病灶通常無包膜，和肌層不能準確辨識；T2WI上信號輕度和結(jié)合帶基本一致。

3.3 子宮息肉

子宮內(nèi)膜息肉（endometrialpolyps，EPS）是常見的子宮內(nèi)膜良性病變之一，是子宮內(nèi)膜基底層的局限性增生，借細長的蒂附著于子宮腔內(nèi)壁的腫塊。息肉形成的原因可能與炎癥、內(nèi)分泌紊亂，特別是雌激素水平過高有關。多數(shù)學者認為，息肉是來自未成熟的子宮內(nèi)膜，尤其是基底部內(nèi)膜。子宮內(nèi)膜息肉可引起陰道不規(guī)則流血、不孕等，若治療不及時還可能引起惡性變化，會嚴重影響女性患者的身體檢查與生活質(zhì)量。MRI技術是利用核磁共振成像的原理而制成的一種新型的影像學診斷技術，近年來該技術在臨床上應用范圍較廣。特別是對于軟組織的影像檢查，MRI具有良好的分辨率以及多方位成像的特點[4-5]。近年來應用MRI技術對子宮疾病的檢查應用較多，效果較為良好。對病理證實6例子宮內(nèi)膜息肉患者進行了總結(jié)分析，病變均沿宮腔長軸方向生長，邊界清楚，表現(xiàn)為宮腔內(nèi)長條狀及結(jié)節(jié)狀腫物，多數(shù)患者為窄基底，與子宮內(nèi)膜相連，2例患者腫塊有蒂與內(nèi)膜相連，腫塊T2WI呈高低混雜信號，5例病變DWI未見明顯擴散受限，增強掃描與內(nèi)膜及肌層相似，1例病變小部分DWI呈高信號，增強掃描延遲期呈網(wǎng)格狀強化與內(nèi)膜及肌層相似，所有患者腫塊與子宮內(nèi)膜結(jié)合帶完整。但總體來講MRI診斷子宮內(nèi)膜息肉缺乏特異性，在6例病變中2例病變術前誤診為子宮內(nèi)膜癌，1例誤診為粘膜下肌瘤，所以MRI診斷應該結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、宮腔鏡檢查、生化檢驗結(jié)果等資料。目前宮腔鏡檢查被認為是診斷子宮內(nèi)膜息肉的“金標準”，能直觀息肉的位置、大小、數(shù)目及宮腔情況，還能進行有效的治療。

3.4 宮頸納氏囊腫

宮頸腺囊腫又叫宮頸納氏囊腫，宮頸納氏囊腫（可稱“納囊”）同宮頸糜爛、宮頸息肉一樣，是慢性宮頸炎常見的一種表現(xiàn)。宮頸糜爛愈合過程中，新生的鱗狀上皮覆蓋宮頸腺管口或伸入腺管，將腺管口阻塞；腺管周圍的結(jié)締組織增生或瘢痕形成壓迫腺管，使腺管變窄甚至阻塞，腺體分泌物引流受阻，滯留形成的囊腫叫宮頸納氏囊腫。宮頸腺囊腫是炎癥而非腫瘤。納氏囊腫是慢性宮頸炎的一種常見表現(xiàn)，本病發(fā)生和長期慢性炎癥反應、宮頸纖維化及宮頸腺管受壓變形等因素相關。本次確診的7例納氏囊腫患者，在MRI圖像上均可見宮頸管區(qū)域小的、卵圓形T2WI高信號影，6例病變T1WI呈低信號，1例T1WI呈高信號，病灶邊界光滑，彌散加權(quán)序列未見擴散受限，增強掃描病灶未見明顯強化，均有以上典型的影像學表現(xiàn)。

4.小結(jié)

MRI多模態(tài)檢查有益于提升子宮良性腫瘤及腫瘤樣病變的定性與定位診斷率，特別是T2WI圖像能更清晰的呈現(xiàn)出子宮各層結(jié)構(gòu)，進而提升疾病早期的確診率，對疾病臨床治療方案的選擇、預后等均有重要的臨床價值。