，

前列腺癌是男性泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，好發(fā)于中老年男性。2018年，前列腺癌的發(fā)病率和死亡率在歐美發(fā)達(dá)國家分列第1、第2位[1]。近年來，我國前列腺癌的發(fā)病率逐年增加，最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，前列腺癌在男性腫瘤中發(fā)病率位居第6位，已經(jīng)超過膀胱癌成為男性泌尿系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤[2]。由于我國前列腺癌的早期篩查率低，而前列腺癌的臨床癥狀亦不典型，起病隱匿，因此，大多數(shù)患者在尋求治療時(shí)常已是中晚期。對于失去手術(shù)機(jī)會(huì)的中晚期前列腺癌，臨床上主要采取內(nèi)分泌治療的手段來控制疾病，即雄激素剝奪治療(androgen deprivation therapy,ADT)。雖然大多數(shù)患者最初對ADT反應(yīng)敏感，但是在接受18～24個(gè)月的內(nèi)分泌治療后，幾乎所有患者都會(huì)不可避免的出現(xiàn)耐藥性，直至進(jìn)展成為去勢抵抗性前列腺癌(castration-resistant prostate cancer,CRPC)[3]。關(guān)于CRPC的發(fā)生機(jī)制，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于AR信號通路的再激活導(dǎo)致了去勢抵抗的發(fā)生。

細(xì)胞自噬是真核細(xì)胞中一條精確調(diào)控的代謝途徑，作為生物體內(nèi)細(xì)胞組分降解及循環(huán)的重要通路，其主要功能是清除細(xì)胞內(nèi)的大蛋白、損傷的細(xì)胞器以及致病微生物，以保持細(xì)胞營養(yǎng)物質(zhì)的再利用及細(xì)胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)的維持。正常情況下細(xì)胞會(huì)發(fā)生低水平的自噬，來保證細(xì)胞代謝的平衡狀態(tài)。但是，一旦生理狀態(tài)下的自噬平衡被打破，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)代謝紊亂，久而久之導(dǎo)致腫瘤等疾病的發(fā)生。既往研究顯示自噬在前列腺癌的發(fā)生、發(fā)展及治療中扮演著重要角色，而且不同方法下自噬的反應(yīng)狀態(tài)也會(huì)很大程度上影響疾病的療效[4]。作者旨在從AR信號通路與細(xì)胞自噬的角度總結(jié)二者在前列腺癌中的相關(guān)性，以期為廣大學(xué)者提供治療前列腺癌新的見解。

1 AR信號通路與前列腺癌

前列腺是雄激素依賴性器官，雄激素通過與AR結(jié)合調(diào)控細(xì)胞生長。AR在正常前列腺細(xì)胞和前列腺癌細(xì)胞中廣泛存在，它是雄激素依賴性核轉(zhuǎn)錄因子，是類固醇核受體超家族的成員[5]。AR作為重要的細(xì)胞調(diào)控因子，可以通過調(diào)節(jié)多種基因的表達(dá)進(jìn)而影響細(xì)胞的生長和增殖。研究表明[6]，雄激素與AR的相互作用密切影響著前列腺癌的發(fā)生和演進(jìn)。

1.1 AR信號通路與CRPC的關(guān)系 激素依賴性前列腺癌經(jīng)過一段時(shí)間內(nèi)分泌治療后逐漸發(fā)展為激素非依賴，直至最終進(jìn)展為CRPC，這個(gè)時(shí)期的雄激素雖然達(dá)到去勢水平，但疾病仍然會(huì)出現(xiàn)進(jìn)展[7]。研究顯示[8]，當(dāng)疾病轉(zhuǎn)變?yōu)槿莸挚箷r(shí)，低水平的雄激素對AR的敏感性反而增加，AR信號通路的激活，AR下游信號通路在去勢水平下依然保持活性，使得癌細(xì)胞對內(nèi)分泌治療產(chǎn)生了抗藥性。隨著研究的不斷深入，有關(guān)AR信號通路作為前列腺癌治療的重要切入點(diǎn)引起廣泛的關(guān)注。

目前被大家所接受的CRPC患者耐藥機(jī)制是低雄激素水平下AR信號傳導(dǎo)通路的重新激活。AR信號通路可以通過多種方式來活化，主要為以下幾個(gè)方面：①AR的擴(kuò)增和過表達(dá)：AR表達(dá)上調(diào)進(jìn)而低水平的雄激素可以與之充分結(jié)合，AR信號通路被激活[9]。Taylor等[10]的研究發(fā)現(xiàn)一半以上的CRPC患者會(huì)出現(xiàn)AR的過表達(dá)。②AR相關(guān)基因突變：經(jīng)過一段時(shí)間的雄激素剝奪治療，AR相關(guān)基因出現(xiàn)轉(zhuǎn)錄異常，使得抗雄激素的藥物錯(cuò)誤的發(fā)揮AR激動(dòng)劑的作用，下游信號通路被激活。③AR共調(diào)節(jié)因子的活性改變：細(xì)胞內(nèi)共激活因子異常表達(dá)，增強(qiáng)了同AR蛋白的相互作用，使AR對雄激素的需求濃度下降，進(jìn)而加強(qiáng)了AR信號傳導(dǎo)通路的活化。④AR的配體非依賴性活化：現(xiàn)已被證實(shí)的相關(guān)信號通路有PI3K/AKT通路、MAPK通路等，這些通路的激活可同時(shí)影響AR的配體非依賴性激活，進(jìn)而提高了前列腺癌細(xì)胞對低濃度雄激素的耐受性。⑤糖皮質(zhì)激素受體和孕激素受體的過表達(dá)：正常前列腺組織中孕激素受體水平低下，而去勢抵抗一旦發(fā)生，前列腺癌細(xì)胞中的孕激素受體出現(xiàn)異常高表達(dá)；而糖皮質(zhì)激素受體則具有許多與AR重疊的下游基因，因此糖皮質(zhì)激素受體的高表達(dá)可能成為新型內(nèi)分泌藥物出現(xiàn)抗藥性的原因之一[11]。

1.2 AR信號通路在前列腺癌治療中的應(yīng)用 AR信號通路的再激活導(dǎo)致了去勢抵抗的發(fā)生?；诖?，以雄激素/雄激素受體(A-AR)信號軸為作用靶點(diǎn)的新型內(nèi)分泌藥物在臨床上應(yīng)運(yùn)而生。比卡魯胺在臨床上應(yīng)用廣泛，屬于第一代抗雄藥物，其作用機(jī)制與雄激素競爭性結(jié)合AR的配體結(jié)構(gòu)域，抑制AR信號通路[12]。但由于比卡魯胺與AR配體結(jié)構(gòu)域的親和力較低，因此第二代雄激素拮抗劑恩雜魯胺已經(jīng)由美國食品和藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)上市并應(yīng)用于臨床。恩雜魯胺不僅與AR配體結(jié)構(gòu)域有較強(qiáng)的親和力，還可以抑制AR與DNA的結(jié)合能力及AR的核轉(zhuǎn)位，發(fā)揮阻止AR信號傳導(dǎo)的作用，進(jìn)而抑制前列腺癌細(xì)胞增殖[13]。阿比特龍是美國食品和藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的第一種用于CRPC的雄激素阻斷藥物，其作用機(jī)制是能夠抑制雄激素合成過程中依賴的細(xì)胞色素酶CYP17的活性，不僅可以從根本上切斷前列腺組織雄激素的生成，同時(shí)對腎上腺、睪丸的雄激素也能發(fā)揮去雄的作用[14]。目前進(jìn)入臨床試驗(yàn)的還有TAK-70，屬于新型的非甾體AR信號通路抑制劑，能夠選擇性的抑制雄激素合成過程中的細(xì)胞色素酶CYP17A1的表達(dá)[15]。上述內(nèi)分泌藥物在臨床上療效顯著，然而隨著治療時(shí)間的延長，患者逐漸產(chǎn)生抗藥性，疾病出現(xiàn)進(jìn)展，患者未能獲得持久的受益時(shí)間[16]。

2 自噬與前列腺癌

2.1 自噬 細(xì)胞自噬廣泛存在于真核細(xì)胞內(nèi)，是一種通過清除損傷細(xì)胞器、致病病原體等來保證細(xì)胞營養(yǎng)物質(zhì)的利用、維持細(xì)胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)的代謝途徑。自噬的發(fā)生涉及多個(gè)通路的相關(guān)激酶，如mTOR、AMPK、PI3Ks、MAPKs(ERK和JNK)及PKC等，具體的作用通路隨外界刺激及作用對象的不同而有所不同。mTOR激酶是自噬的重要抑制子，作為細(xì)胞中物質(zhì)和能量的感受器能夠調(diào)節(jié)細(xì)胞的增殖、生長和分化[17]。目前研究顯示，mTOR相關(guān)信號通路作為自噬的負(fù)調(diào)控途徑，發(fā)揮抑制細(xì)胞自噬的作用，在自噬的發(fā)生中扮演著“門衛(wèi)”的角色。mTOR通路是上游自噬相關(guān)激酶作用通路的下游必經(jīng)通路，其他激酶作用通路大多要通過mTOR通路對自噬起作用[15]。

近年來自噬作為研究的熱點(diǎn)，學(xué)者發(fā)現(xiàn)了其在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中扮演重要角色[18]。此外，令人驚訝的是，自噬對正常及不同腫瘤細(xì)胞所起的作用不同：正常細(xì)胞內(nèi)的自噬過程可抑制腫瘤的發(fā)生，然而自噬卻可以保證腫瘤細(xì)胞的能量供應(yīng)，加速腫瘤細(xì)胞的生長、增殖[19]。強(qiáng)刺激誘導(dǎo)的過度自噬可以促進(jìn)細(xì)胞損傷甚至發(fā)生程序性細(xì)胞死亡?；诖?，如何因時(shí)調(diào)控自噬來發(fā)揮抗腫瘤的作用已經(jīng)成為治療腫瘤的重要切入點(diǎn)。

2.2 自噬在前列腺癌治療中的應(yīng)用 既往大量研究發(fā)現(xiàn)自噬在前列腺癌的發(fā)生、發(fā)展中同樣扮演著重要角色。Kung等[20]認(rèn)為自噬對于腫瘤細(xì)胞存在雙重效應(yīng)，但Dalby等[21]發(fā)現(xiàn)自噬在前列腺癌細(xì)胞中表現(xiàn)出促腫瘤的作用。許多研究表明自噬變化與CRPC的發(fā)生發(fā)展呈明顯的相關(guān)性，可能是前列腺癌細(xì)胞激素依賴性改變的原因之一。

研究表明，前列腺癌細(xì)胞可以通過相關(guān)自噬信號通路誘導(dǎo)自噬，使得癌細(xì)胞可以在接受內(nèi)分泌治療、放化療等的不利條件下依然存活下來。而當(dāng)通過RNA干擾技術(shù)沉默AMPK信號通路后，細(xì)胞自噬受到抑制，前列腺癌細(xì)胞發(fā)生凋亡。潘虹潔[22]發(fā)現(xiàn)黃芩素可通過抑制PI3K/AKT/mTOR信號通路及其下游通路(NF-κB、GSK-3β)的活性，誘導(dǎo)前列腺細(xì)胞自噬水平的上調(diào)。Bitting和Armstrong[23]證明了去除雄激素后前列腺癌細(xì)胞中自噬過程明顯增加，可有效避免細(xì)胞凋亡，維持腫瘤細(xì)胞生長，是一種保護(hù)性自噬。Nguyen等[24]進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)恩雜魯胺可以在體外的前列腺癌模型中誘導(dǎo)自噬，在進(jìn)行ADT治療時(shí)，細(xì)胞自噬活性明顯上調(diào)，且促進(jìn)CRPC的發(fā)展。以上研究說明了自噬的發(fā)生利于激素非依賴性前列腺癌細(xì)胞的生存，促進(jìn)疾病進(jìn)展。

基于以上研究，阻斷自噬配合內(nèi)分泌治療在臨床上將是一種行之有效的方法。通過抑制細(xì)胞自噬引起的細(xì)胞存活，增強(qiáng)自噬性細(xì)胞死亡來提高藥物療效適用于所有腫瘤的治療。所以，可以通過靶向調(diào)控自噬過程，進(jìn)而提高前列腺癌的治療效果。既往研究成果及雄激素剝奪引起的自噬調(diào)控過程印證了抑制細(xì)胞自噬對前列腺癌的潛在治療作用[25]。因此，抑制自噬將成為前列腺癌治療的新思路。

3 AR信號通路與自噬的相關(guān)性

3.1 AR負(fù)調(diào)控細(xì)胞自噬及其機(jī)制 自噬是細(xì)胞對外界不良刺激作出抵抗的一種應(yīng)激反應(yīng)，目前研究證實(shí)在前列腺癌發(fā)生、發(fā)展過程中，A-AR在自噬活動(dòng)中扮演關(guān)鍵角色。有研究發(fā)現(xiàn)恩雜魯胺作用于CRPC細(xì)胞，阻斷AR信號通路后，可通過AMPK信號通路的激活而抑制mTOR，進(jìn)而激活自噬,且自噬被抑制后能夠增強(qiáng)細(xì)胞對恩雜魯胺的敏感性[24]。另一項(xiàng)研究揭示了比卡魯胺抑制A-AR信號軸能使前列腺癌細(xì)胞的自噬活動(dòng)增強(qiáng)[26]。在AR陰性細(xì)胞系中外源性導(dǎo)入功能性AR可以顯著抑制細(xì)胞自噬[27]。上述研究均能得出阻斷AR信號通路可以激活細(xì)胞自噬的結(jié)論，提示AR可以負(fù)向調(diào)控自噬活動(dòng)。

但目前AR負(fù)調(diào)控細(xì)胞自噬的分子機(jī)制尚不清晰。郭建全[28]在研究中發(fā)現(xiàn)，雷公藤紅素可以通過降解AR蛋白抑制AR信號通路的途徑，誘導(dǎo)前列腺癌細(xì)胞發(fā)生自噬，揭示了AR負(fù)調(diào)控細(xì)胞自噬的機(jī)制，并且這種自噬有利于前列腺癌細(xì)胞存活；Jiang等[27]研究表明由于點(diǎn)突變導(dǎo)致AR對雄激素以外的刺激物產(chǎn)生應(yīng)答，不依賴雄激素激活的AR信號通路同樣可以抑制細(xì)胞自噬，這進(jìn)一步證明AR負(fù)調(diào)控細(xì)胞自噬。Farrow等[29]闡明了AR通路和PI3K/AKT/PTEN之間的相互反饋調(diào)節(jié)，PI3K和mTOR的抑制將增加AR蛋白水平，而AR的抑制會(huì)促進(jìn)PI3K活性。Bennett等[30]在LNCaP細(xì)胞系中發(fā)現(xiàn)，二氫睪酮激活A(yù)R信號通路后，能夠通過調(diào)控內(nèi)質(zhì)網(wǎng)分子伴侶葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白78/BiP顯著抑制自噬。這些研究表明，抑制A-AR軸可激活細(xì)胞自噬，而且是一種保護(hù)性自噬，影響前列腺癌細(xì)胞AR靶向治療的反應(yīng)。這也為臨床上CRPC的治療提供了新的方向。

3.2 阻斷AR信號通路聯(lián)合自噬抑制靶向治療前列腺癌 考慮A-AR是前列腺癌治療中有價(jià)值的靶點(diǎn)，但它們的治療益處卻因自噬的增強(qiáng)而受到限制。近年來，有研究支持AR阻斷劑和自噬抑制劑協(xié)同作用促進(jìn)前列腺癌細(xì)胞死亡。聯(lián)合用藥作為治療前列腺癌可行性措施，其主要思路是通過內(nèi)分泌藥物與自噬抑制劑聯(lián)合來抑制自噬過程，從而提高對內(nèi)分泌藥物的敏感性。目前，許多臨床試驗(yàn)已經(jīng)用于探討聯(lián)合用藥對前列腺癌自噬水平的影響。研究者發(fā)現(xiàn)用比卡魯胺處理LNCaP細(xì)胞后，自噬通量明顯上調(diào)，且聯(lián)合使用自噬抑制劑三甲基腺嘌呤是單獨(dú)應(yīng)用比卡魯胺處理細(xì)胞細(xì)胞死亡率的1.5倍[31]。Colquhoun等[32]聯(lián)合應(yīng)用比卡魯胺和自噬抑制劑二甲雙呱作用于LNCaP細(xì)胞后，細(xì)胞集落形成率明顯降低，加大比卡魯胺和二甲雙胍的劑量后，PC3細(xì)胞系也出現(xiàn)了一樣的結(jié)果。Nguyen等[24]發(fā)現(xiàn)用自噬抑制劑二甲雙呱或氯丙咪嗪可明顯提高CRPC細(xì)胞對恩雜魯胺的敏感性。總之，AR信號通路在自噬的調(diào)節(jié)過程中發(fā)揮著重要但非必需的作用，仍然需要更多的研究來深入了解二者在前列腺癌發(fā)生及演進(jìn)過程中所起的作用機(jī)制。

4 展望

綜上所述，在前列腺發(fā)生、發(fā)展過程中扮演重要角色的AR信號通路與細(xì)胞自噬活動(dòng)緊密相關(guān)，自噬是阻斷前列腺癌細(xì)胞AR信號通路后被激活的一個(gè)重要過程，我們不難發(fā)現(xiàn)AR負(fù)調(diào)控與自噬的關(guān)系，二者的交互作用對前列腺癌細(xì)胞的藥物敏感性及治療效果有著重要的影響。隨著自噬與AR信號通路相互作用的不斷揭示，未來可以采用自噬抑制劑聯(lián)合雄激素剝奪來增加細(xì)胞死亡的敏感性以抵消前列腺癌的生長，這必定是一種非常有價(jià)值、有前景的新型治療方法。不過現(xiàn)有的技術(shù)手段帶來的研究成果尚不成熟，特異性的自噬調(diào)控物仍需要進(jìn)一步探索來深入揭示靶向阻斷AR信號通路的機(jī)制，以期指導(dǎo)CRPC的治療。相信不久的將來我們在研究前列腺癌的發(fā)病機(jī)制、解決CRPC的耐藥方面上將有一個(gè)實(shí)質(zhì)性的飛躍。