李林武 呂波 于佳 秦漢興 秦慶發(fā)

（桂林市人民醫(yī)院 廣西 桂林 541002）

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥是骨科臨床中較為常見的膝關(guān)節(jié)疾病，主要指髕骨脫位、半脫位、滑動異常等癥狀。該疾病患者大部分初期癥狀較為隱匿，輕微或潛在的關(guān)節(jié)不穩(wěn)情況極易被患者忽略，導致無法及時治療，而病情持續(xù)發(fā)展可導致患者的膝關(guān)節(jié)功能受損，引發(fā)關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等并發(fā)癥。近年來，隨著醫(yī)療水平的提高，醫(yī)院對于髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的治療逐漸給予了越來越高的重視，探尋安全有效的治療方式已成為骨科醫(yī)務(wù)人員密切關(guān)注的問題之一[1]。本文就關(guān)節(jié)鏡下髕周支持帶平衡術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥的應(yīng)用進行探討，綜述如下。

1.髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥的發(fā)生原因及治療現(xiàn)狀

髕股關(guān)節(jié)是確保伸膝運動正常的重要結(jié)構(gòu)，其主要組成部分有髕骨、骨滑車溝以及鄰近軟組織和韌帶，維系著髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，一旦髕周的軟組織張力失?；蝮x骨與軟骨結(jié)構(gòu)發(fā)生改變則可導致髕股關(guān)節(jié)排列異常、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等情況。

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定主要分為先天性不穩(wěn)、后天性不穩(wěn)、創(chuàng)傷性不穩(wěn)三個類型。先天性髕骨（髕股）關(guān)節(jié)不穩(wěn)是因關(guān)節(jié)及其周圍軟組織發(fā)育不良所致；后天性不穩(wěn)則主要因髕骨（髕股）關(guān)節(jié)后天病變所致；而創(chuàng)傷性不穩(wěn)則是由于外界暴力對待導致的髕骨脫位。據(jù)相關(guān)資料記載，髕骨脫位在膝關(guān)節(jié)損傷中約占3%，主要發(fā)生于10～16歲的青少年群體之中，且以女性居多，若初次脫位未得到良好處理，后期再次出現(xiàn)脫位的幾率將大大增加[2]。

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的病理機制主要有髕骨（髕股）關(guān)節(jié)形態(tài)異常、外側(cè)髕骨韌帶異常、內(nèi)側(cè)髕骨韌帶異常、下肢力線異常等。髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶張力是否正常是影響髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定主要因素之一，其中內(nèi)側(cè)支持帶的作用尤為重要，其韌帶拉力影響著髕骨的正?；顒樱遗c股內(nèi)斜肌相連，是維持髕骨（髕股）關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要動力結(jié)構(gòu)，若髕骨的內(nèi)外側(cè)支持帶發(fā)育不平衡，如外側(cè)緊張攣縮，內(nèi)側(cè)無力松弛，則可導致關(guān)節(jié)不穩(wěn)；髕股關(guān)節(jié)形態(tài)同樣影響著關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，若骨滑車、髕骨形狀發(fā)育不良或產(chǎn)生病變也可導致關(guān)節(jié)不穩(wěn)；此外，下肢力線出現(xiàn)異常，如膝外翻、股骨前傾、韌帶止點外移等也是造成髕骨（髕股）關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要因素。

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的診斷與治療均得到了較好的發(fā)展，其主要治療目的在于緩解癥狀、平衡關(guān)節(jié)面的壓力、糾正髕股關(guān)節(jié)排列，目前常用的有外科手術(shù)治療方式與非手術(shù)治療方式。手術(shù)治療方式是緩解患者癥狀、徹底根治疾病的主要方式，包括髕韌帶緊縮術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移并抬高術(shù)、髕周支持帶平衡術(shù)等。隨著醫(yī)療水平的提高，采用關(guān)節(jié)鏡進行輔助的微創(chuàng)手術(shù)方式在臨床治療中得到普及，具有手術(shù)視野清晰、手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢，提升了手術(shù)治療的效果及安全性。而非手術(shù)治療方式則主要包括抗炎、理療、制動休息、中醫(yī)針灸、按摩等方式，對急性初發(fā)患者具有較好效果，可有效改善臨床癥狀，但具有較高的復發(fā)率[3]。因髕骨（髕股）關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生原因較為復雜，目前對于各種診斷和治療的方法和效果存在一定的爭議，暫未形成統(tǒng)一標準。

2.髕周支持帶平衡術(shù)的操作方法

在關(guān)節(jié)鏡輔助下進行髕周支持帶平衡術(shù)是治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要手術(shù)方式之一，通過手術(shù)平衡髕股（髕骨）內(nèi)外側(cè)支持帶的張力，可達到維持髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定的效果[4]。髕周支持帶平衡術(shù)主要包括外側(cè)髕骨支持帶松解術(shù)與內(nèi)側(cè)髕骨支持帶重建術(shù)，可根據(jù)患者的具體情況合理選擇手術(shù)方式，其具體操作方式如下：

外側(cè)支持帶松解術(shù)：患者取仰臥體位，患肢屈曲90°，進行硬膜外麻醉后自患者膝前內(nèi)側(cè)作一小切口，置入關(guān)節(jié)鏡，清除影響視野的滑膜以及關(guān)節(jié)內(nèi)積血，觀察髕股關(guān)節(jié)外側(cè)支持帶的完整性及張力，若外側(cè)支持帶張力過大則沿著髕骨外側(cè)緣使用等離子刀自髕骨上緣1cm處至下緣2cm處作外側(cè)支持帶松解術(shù)，切開外側(cè)支持帶并保留完整關(guān)節(jié)囊，顯露髕骨上的股外側(cè)肌腱三角形擴張部，在其上橫向切開3～5個小口，呈網(wǎng)眼狀拉伸，并切斷深層垂直纖維，增加拉伸程度，使髕股（髕骨）可由外向內(nèi)推移約10mm。

內(nèi)側(cè)支持帶重建術(shù)：患者同樣取仰臥位，進行硬膜外全麻，采用取腱器取出自體半腱肌，修整備植。于髕骨內(nèi)側(cè)上方約1/2處作約4cm縱行切口，充分顯露髕骨內(nèi)緣，于髕骨內(nèi)側(cè)和上方1/2處作為內(nèi)側(cè)韌帶固定位置，在兩點之間作一縱槽，其直徑與備用肌腱符合，并于兩點處置入帶線鉚釘。將肌腱置入縱槽中，將其中兩根縫線交叉打結(jié)，另外兩根則于兩端分別固定。在收肌結(jié)節(jié)、股骨內(nèi)上髁之間作一切口，切開達骨膜處，在股骨內(nèi)上上髁與收肌結(jié)節(jié)的中心溝槽中采用6mm鉆頭鉆出骨隧道，深約20mm引導肌腱的兩尾端經(jīng)皮下潛行進入股骨隧道中。肌腱植入完成后活動患者的膝關(guān)節(jié)，調(diào)整肌腱的張力，并在關(guān)節(jié)鏡下仔細檢查髕骨活動的軌跡是否正常，患肢屈曲45°，觀察關(guān)節(jié)對合是否正常，確認后采用可吸收螺釘進行固定，常規(guī)植入引流管，縫合切口。

3.髕周支持帶平衡術(shù)的治療效果

股四頭肌力線和髕腱力線在髕骨上的夾角為Q角，兩種力線的相交也在髕骨上形成了一種合力，與髕骨內(nèi)外側(cè)支持帶張力共同作用可使髕骨順利滑入骨滑車溝中，從而維持髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。在髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥中，髕股力線異常引起Q角異常，進而導致的髕骨運動軌跡異常是主要發(fā)病原因，因此治療該疾病的主要機制在于對髕骨進行近端重排列及遠端重排列[5]。

髕周支持帶平衡手術(shù)是髕骨重排列的主要方式，通過松解外髕骨支持帶，重建內(nèi)髕骨支持帶，調(diào)整髕骨近端力線，可有效改善Q角角度，改善內(nèi)外側(cè)支持帶的韌帶張力，確保髕骨的運動軌跡正常，使其正?；牍腔嚋现?，從而達到穩(wěn)定髕骨（髕股）關(guān)節(jié)穩(wěn)定的作用。國內(nèi)許多學者對髕周支持帶平衡手術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的應(yīng)用效果進行了研究，在任民, 董宇等人的研究報告中，應(yīng)用該手術(shù)方式治療的髕骨脫位患者術(shù)后1年的髕骨不穩(wěn)癥狀全部消失，膝關(guān)節(jié)功能Kujala 評分也得到顯著提高，證實了該手術(shù)方式治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥的效果[6]。

外側(cè)支持帶松解術(shù)屬于一種近端重排列術(shù)，通過對肌腱擴張部進行松懈可在保持肌腱連續(xù)性的同時避免伸膝力量過度下降，并能達到內(nèi)移近端股四頭肌力線的效果，從而有效改善Q角角度。在該手術(shù)過程中，應(yīng)注意避免誤切外側(cè)肌腱，密切感知外側(cè)支持帶松解度，按需進行松解，避免過度松解導致患者伸膝力弱，不利于運動功能的恢復。在手術(shù)后需進行早期股內(nèi)側(cè)肌力訓練，從而提升髕骨內(nèi)側(cè)支持帶張力與伸膝力。該手術(shù)方式的效果在許多研究中得到證實，但也有學者認為，外側(cè)支持帶松懈術(shù)的療效不明確，對于部分存在內(nèi)側(cè)支持帶松弛的患者療效較差，且后期復發(fā)率較高[7]。因此進行該手術(shù)時應(yīng)注意對患者病情進行評估，根據(jù)手術(shù)方式的優(yōu)缺點進行合理選擇，必要時可聯(lián)合其他手術(shù)方式緊縮內(nèi)側(cè)支持帶，從而提高治療效果。

內(nèi)側(cè)支持帶是維護髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要組織，在防止髕骨外移脫位中起到主要作用。髕周支持帶平衡手術(shù)通過重建髕股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支持帶可有效增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少后期再次發(fā)髕骨脫位的幾率。在進行內(nèi)側(cè)支持帶重建手術(shù)時，應(yīng)注意重建后韌帶的等長性，在定位股骨隧道時需注意精確操作。在眾多研究中，對于該手術(shù)中韌帶重建材料的選擇上存在一定爭議，部分學者認為自體肌腱移植活化度較高，重建支持帶時應(yīng)選擇自體肌腱移植；部分學者則認為異體肌腱抗拉強度較高，且可避免取腱造成的手術(shù)創(chuàng)傷，更適合作為韌帶重建材料，目前對于使用何種重建材料療效更佳仍然未有確切定論。

4.小結(jié)

總而言之，使用髕周支持帶平衡術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥的效果較好，在關(guān)節(jié)鏡的輔助下進行手術(shù)可有效提高手術(shù)精確度，減少手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血，促進術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復，應(yīng)得到廣泛普及，在手術(shù)時需注意手術(shù)精確度以及注意對髕股（髕骨）內(nèi)外側(cè)支持帶張力的評估，從而合理進行松解術(shù)或重建術(shù)。但該手術(shù)的使用方式目前仍存在一定的爭議，因此，仍需進一步加強對髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥治療方式及其效果的研究，在實踐中進行探索并不斷總結(jié)經(jīng)驗，探尋普遍適用的診斷和治療標準，從而提高髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥的治療效果。