徐杰 宋旭 許永

（江蘇省徐州市礦山醫(yī)院ICU 徐州221006）

有機(jī)磷中毒（Organophosphorus Pesticide Poisoning，OPP），包括敵敵畏、對硫磷、甲拌磷等有機(jī)磷類藥物，可引起多器官功能損害，其中急性呼吸衰竭、肺部感染是致死的常見原因，機(jī)械通氣具有較好救治效果，有機(jī)磷中毒患者在使用機(jī)械通氣的治療過程中，容易出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴、多重耐藥菌，加重了救治難度，我科使用血必凈注射液對有機(jī)磷中毒并呼吸衰竭患者進(jìn)行救治，以改善其氧合指數(shù)，降低乳酸、炎癥細(xì)胞，降低多重耐藥菌的發(fā)生率，縮短膽堿酯酶活性恢復(fù)時間和呼吸機(jī)上機(jī)時間，能夠明顯提高搶救成功率。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2018年6月我院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）診斷為重度有機(jī)磷中毒并需要機(jī)械通氣的60例患者作為研究對象，隨機(jī)分為對照組和治療組，每組30例。所有入選患者血膽堿酯酶均低于1 000 U/L，合并呼吸衰竭，其中男34例，女 26例；年齡 18～80歲，平均年齡（40.0±16.4）歲。兩組患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、服藥量、服藥后至洗胃時間和洗胃量等資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有診療活動均獲得患者或家屬的知情同意并簽署同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]（1）臨床表現(xiàn)：呼吸困難，紫紺，伴或不伴意識障礙；（2）血氣分析：Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2＜60mmHg），Ⅱ型呼吸衰竭 （PaO2＜60 mm Hg，且PaCO2＞50 mm Hg）；（3） 有機(jī)磷中毒的診斷以臨床表現(xiàn)為主，ChE活力測定作參考[2]。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 基礎(chǔ)合并支氣管擴(kuò)張、COPD或肺部腫瘤者；入院后24 h內(nèi)死亡者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 按照急性重度有機(jī)磷的集束化治療原則治療[1]，包括阿托品化、膽堿酯酶復(fù)能劑和血液灌流治療等綜合措施，需要機(jī)械通氣者行經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)應(yīng)用A/C模式，按照小潮氣量同期策略設(shè)置參數(shù)。

1.4.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上，加用血必凈注射液（國藥準(zhǔn)字Z20040033）40 ml+0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注，2次/d，連續(xù)治療7 d。

1.5 監(jiān)測指標(biāo)及方法 （1）分別在治療前、治療第1天和第7天抽取患者靜脈血5 ml，檢測血常規(guī)，每日監(jiān)測1次ChE水平，至連續(xù)3次血膽堿酯酶達(dá)到正常水平，停止監(jiān)測，并記錄時間；（2）分別在治療前、治療第1天和第7天抽取患者動脈血1 ml，采用RADIOMETER-ABL80床旁血氣分析儀，測定動脈血氣和乳酸水平，所有指標(biāo)檢測均采用原廠試劑盒；（3）分別記錄患者第 1天以及第 7天的APACHEⅡ評分、ChE活性恢復(fù)時間、呼吸機(jī)上機(jī)時間和MDR發(fā)生率等指標(biāo)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后OI、WBC和Lac比較 治療前，兩組的OI、WBC和Lac相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；治療第7天，兩組患者的WBC和Lac均下降，OI均升高，與同組治療前相比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；治療組的OI明顯高于對照組，WBC和Lac明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組治療前后OI、WBC和Lac比較（±s）

表1 兩組治療前后OI、WBC和Lac比較（±s）

注：與同組治療前相比較，*P＜0.05；與對照組治療前相比較，△P＞0.05；與對照組治療后相比較，#P＜0.05。

組別n時間OI（mm Hg）WBC（×109/L）Lac（mmol/L）對照組治療組30 30治療前治療第7天治療前治療第7天168.32±30.45 251.47±50.26*175.26±33.37△311.50±41.66*#17.44±5.8 6.96±2.4*17.02±5.1△4.41±1.5*#3.76±0.51 2.88±0.38*2.56±0.52△1.65±0.35*#

2.2 兩組APACHEⅡ評分、ChE活性恢復(fù)時間、呼吸機(jī)上機(jī)時間和MDR發(fā)生率比較 治療第7天，兩組的APACHEⅡ評分均較治療前下降，且治療組的APACHEⅡ評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；治療組的MDR發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05；治療組的ChE活性恢復(fù)時間和呼吸機(jī)上機(jī)時間明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組APACHEⅡ評分、ChE活性恢復(fù)時間、呼吸機(jī)上機(jī)時間和MDR發(fā)生率比較（±s）

表2 兩組APACHEⅡ評分、ChE活性恢復(fù)時間、呼吸機(jī)上機(jī)時間和MDR發(fā)生率比較（±s）

注：與對照組治療前相比較，*P＜0.05；與對照組治療后相比較，#P＜0.05；與對照組治療前相比較，△P＞0.05。

呼吸機(jī)上機(jī)時間（d）對照組治療組組別 n 時間 APACHEⅡ評分（分）MDR發(fā)生率（%）ChE活性恢復(fù)時間（d）30 30治療前治療第7天治療前治療第7天34.80±6.37 24.83±4.56*34.41±5.46△18.38±6.25*#26.7 13.3#11.66±1.86 7.37±2.07#15.61±4.07 10.28±3.19#

3 討論

有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入體內(nèi)后，能快速與膽堿酯酶結(jié)合，并形成磷酰化膽堿酯酶，失去分解膽堿酯酶的活性，進(jìn)而造成大量乙酰膽堿在體內(nèi)蓄積，最終作用于膽堿能受體，引起急性膽堿能危象，威脅生命。呼吸衰竭是重癥急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者快速死亡的最主要原因。據(jù)統(tǒng)計，伴有呼吸衰竭的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者死亡率高達(dá)60%[3]。在臨床上將呼吸衰竭分為兩種[4]，包括中樞型（指有機(jī)磷農(nóng)藥對呼吸中樞的抑制）和外周型（指呼吸肌麻痹和/或呼吸道中分泌物堵塞而導(dǎo)致的呼吸衰竭），而急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒因呼吸衰竭而死亡的患者中，主要是混合型呼吸衰竭導(dǎo)致的。有報道稱，搶救有機(jī)磷中毒患者時，早期機(jī)械通氣治療可以明顯縮短搶救時間，降低死亡率[5]，因此，臨床須針對呼吸衰竭的病因和呼吸衰竭的病理生理特點，及時給予正確的處理，在呼吸衰竭早期應(yīng)給予有效的呼吸機(jī)輔助治療。在使用機(jī)械通氣的過程中，易出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和多重耐藥菌等并發(fā)癥，影響預(yù)后。有報道稱，掌握有機(jī)磷中毒并發(fā)的各類呼吸衰竭和患者的各類危險因素[6]，進(jìn)行早期預(yù)估，并有效指導(dǎo)臨床治療及觀察病情進(jìn)展對救治有重要作用。有研究結(jié)果顯示[2]，年齡、APACHEⅡ評分、抗生素應(yīng)用和留置時間等因素是導(dǎo)致有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并機(jī)械通氣患者VAP的獨立危險因素，在臨床上，對老年患者及危重患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，盡可能減少呼吸機(jī)上機(jī)時間，同時，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗菌藥物，從而預(yù)防和控制VAP的發(fā)生，可明顯改善預(yù)后。因此，對有機(jī)磷中毒合并呼吸衰竭患者，盡快改善氧合、縮短呼吸機(jī)上機(jī)時間和降低多重耐藥菌發(fā)生率，與改善預(yù)后正相關(guān)。

血必凈注射液是一劑經(jīng)典中成藥，主要由紅花、丹參、赤芍、川芎、當(dāng)歸等中藥組成，是其開發(fā)者王今達(dá)教授依據(jù)“菌、毒、炎”并治原則研制[7]。現(xiàn)代中藥藥理研究證明[8]，紅花含的有效成分，可抑制血小板活化因子活性，改善機(jī)體微循環(huán)，并具有抗氧化、抗炎等作用；丹參含有的丹參酮可以抑制血小板聚集、改善微循環(huán)，同時具有很強(qiáng)的抗脂質(zhì)過氧化及清除自由基的能力；赤芍主要成分為芍藥苷，可以明顯降低毛細(xì)血管的通透性，阻斷NO對血管內(nèi)皮的毒性損傷；川芎的主要成分為川芎嗪，可以抑制中性粒細(xì)胞游出及炎性細(xì)胞的聚集，并改善血管內(nèi)皮功能；當(dāng)歸揮發(fā)油內(nèi)含有的活性成分具有抑制血小板聚集和提高免疫力的功效。全方具有體外拮抗內(nèi)毒素的作用，能多靶點阻斷炎癥反應(yīng)進(jìn)程[9]，抑制炎癥反應(yīng)，保護(hù)血管內(nèi)皮，減少患者的氧耗水平，進(jìn)而縮短機(jī)械通氣時間[10]，降低乳酸水平，提高氧合指數(shù)，降低VAP和多重耐藥菌的發(fā)生率。有研究顯示[11]，APACHEⅡ評分是目前常用的一種危重癥評分，可以預(yù)測有機(jī)磷中毒患者的嚴(yán)重程度，死亡率與APACHEⅡ評分值呈正相關(guān)。還有研究顯示，有機(jī)磷中毒患者的ChE逐漸恢復(fù)，是反映病情趨好的指標(biāo)，ChE恢復(fù)越快，說明治療效果越好，血必凈注射液具有縮短ChE恢復(fù)時間的作用[12]，這與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果顯示，血必凈注射液能改善有機(jī)磷中毒并呼吸衰竭患者的氧合指數(shù)，降低Lac和WBC水平，降低多重耐藥菌發(fā)生率，縮短ChE恢復(fù)時間和呼吸機(jī)上機(jī)時間，明顯提高搶救成功率，療效較好，但是對于有機(jī)磷中毒并呼吸衰竭患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，仍需進(jìn)一步研究。