周 賢，袁開(kāi)芬，趙國(guó)厚

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支，導(dǎo)致一系列疾病或臨床綜合征的發(fā)生，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等[1]。PE起病急，臨床表現(xiàn)不典型，常見(jiàn)表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、咳嗽等，易與心絞痛、肺炎、主動(dòng)脈夾層等相混淆而延誤治療。PE主要為來(lái)源于下肢深靜脈的血栓栓塞，目前普遍認(rèn)為肺血栓栓塞癥和深靜脈血栓形成為同一疾病的不同臨床表現(xiàn)和(或)同一疾病的不同發(fā)展階段。隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)飛速發(fā)展，CT肺動(dòng)脈造影對(duì)PE檢出率明顯提高，臨床對(duì)PE的認(rèn)知也在逐漸提高；但由于PE臨床癥狀隱匿，仍易發(fā)生漏診、誤診。因此，尋找敏感性及特異性高的檢驗(yàn)指標(biāo)，對(duì)PE早期診斷具有重要意義。血管性血友病因子(von Willebrand factor，vWF)為反映血管內(nèi)皮功能障礙的特異性標(biāo)志物，血栓性疾病(如中風(fēng))時(shí)，機(jī)體vWF可出現(xiàn)異常[2]。作者從PE流行病學(xué)概述、vWF與血栓栓塞、vWF與PE等方面進(jìn)行綜述，旨在為PE診斷提供參考。

1 PE流行病學(xué)概述

2004年，一項(xiàng)關(guān)于我國(guó)的靜脈血栓栓塞流行病學(xué)分析發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成與PE年總發(fā)生率分別為0.17‰、0.04‰，院內(nèi)死亡率分別為7.3‰、23.8‰[3]。1950年至2000年，北京協(xié)和醫(yī)院針對(duì)239例PE患者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，PE年平均診斷例數(shù)由3例/年逐漸升至20.6例/年，這表明PE的發(fā)病率每年都在增加[4]。一項(xiàng)北京朝陽(yáng)醫(yī)院1997年至2008年對(duì)全國(guó)60所醫(yī)院PE發(fā)病率調(diào)查顯示，PE發(fā)病率由原來(lái)的0.03%上升到0.14%，而病死率則由25.11%下降至8.65%，且PE發(fā)病率隨年齡增加而增高[5]。歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布的2014年P(guān)E診斷和治療指南指出，PE是今天對(duì)人類健康構(gòu)成威脅的第三大常見(jiàn)心血管疾病[6]。PE起病急、病死率高，約25%PE患者以猝死為臨床結(jié)局。國(guó)內(nèi)阜外心血管病醫(yī)院曾針對(duì)PE合并肺動(dòng)脈高壓的70例患者隨訪10年后發(fā)現(xiàn)其病死率逐年遞增[7]。

PE最主要的危險(xiǎn)因素為深靜脈血栓形成，其次為年齡、心腦血管疾病、腫瘤、抗血管生成藥物的使用、流感、巨細(xì)胞病毒感染等[8]。國(guó)內(nèi)有研究報(bào)道，呼吸系統(tǒng)慢性疾病亦為PE的危險(xiǎn)因素，其原因可能為：凝血系統(tǒng)與炎癥反應(yīng)時(shí)有許多交叉的分子及細(xì)胞相互影響[9]；炎癥可使血液凝固性增加而形成血栓，白介素-6、腫瘤壞死因子-α等炎性介質(zhì)可促進(jìn)血小板生成及增加血小板反應(yīng)性，C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α等可增加白細(xì)胞表面組織因子表達(dá)而使內(nèi)源性凝血途徑增強(qiáng)，炎癥反應(yīng)所致的補(bǔ)體激活、壞死、凋亡可通過(guò)提供關(guān)鍵的細(xì)胞膜表面來(lái)促進(jìn)高凝狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上可以進(jìn)行凝血的啟動(dòng)和增強(qiáng)[10]。2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)關(guān)于PE指南指出，PE的臨床診斷主要靠肺動(dòng)脈血管造影，但相關(guān)前瞻性診斷性試驗(yàn)顯示其敏感性僅為83%[11]。因此，尋找PE更靈敏的檢測(cè)方法為目前臨床研究重點(diǎn)。目前針對(duì)PE的治療主要為溶栓及抗凝兩部分；抗凝治療又分為胃腸外抗凝藥(如低分子肝素、黃達(dá)肝葵鈉)和口服抗凝藥(如華法林、利伐沙班、達(dá)比加群酯)。

2 vWF與血栓形成及炎癥

vWF是一種具有粘附功能的高分子糖蛋白，在巨核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞中合成。分別儲(chǔ)藏于血小板α-顆粒和Weibel-Palade體中；vWF有3種存在形式：①可溶于血漿的vWF；②內(nèi)皮下(細(xì)胞外基質(zhì))vWF；③儲(chǔ)存顆粒中的細(xì)胞vWF[12]。vWF是八因子(FⅧ)的保護(hù)性載體分子，并保護(hù)其避免失活[13]，vWF主要功能是介導(dǎo)血管損傷部位的初始血小板粘附。在損傷的血管壁上形成血栓是一種復(fù)雜的過(guò)程，涉及多個(gè)粘附分子(vWF，膠原，纖維蛋白原和纖連蛋白)及血小板表面受體(GPIbα，GPVI，β1和β3整聯(lián)蛋白)。vWF具有2種主要受體，GPIb-IX-V復(fù)合物中的GPIbα和整合素αIIbβ3[14]。

vWF介導(dǎo)血小板與受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附，使vWF及纖連接蛋白同GlPlb/llla相結(jié)合，進(jìn)一步誘發(fā)血小板聚集、促進(jìn)血小板活化；循環(huán)血液中vWF與FVlll結(jié)合為vWF-Ⅷ:C復(fù)合物，且vWF能增加此復(fù)合物穩(wěn)定性、促進(jìn)復(fù)合物的形成和釋放，而且還可將復(fù)合物趨化至血小板豐富的凝血區(qū)參與凝血途徑。

血栓栓塞發(fā)生于動(dòng)脈和靜脈。動(dòng)脈血栓通常因血小板激活不當(dāng)導(dǎo)致心肌梗塞和缺血性腦卒中，而靜脈血栓形成(如深靜脈血栓形成)通常與凝血活性增強(qiáng)，產(chǎn)生富含纖維蛋白的血栓有關(guān)。臨床中，F(xiàn)VⅢ和vWF水平的升高與靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)；血栓栓塞病因?qū)W研究的縱向調(diào)查顯示，F(xiàn)VⅢ和vWF與靜脈血栓栓塞獨(dú)立相關(guān)[15]；而萊頓大學(xué)血栓形成傾向的影響研究表明，vWF升高對(duì)靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的影響是由于FVⅢ水平升高所致[16]。在受損靜脈中對(duì)內(nèi)皮下基質(zhì)的最佳血小板粘附需要vWF，vWF和FVⅢ兩者對(duì)于閉塞血栓受損小靜脈的形成是必不可少的。vWF在靜脈狀態(tài)下促進(jìn)體內(nèi)血小板內(nèi)皮相互作用起到了重要作用[17]。vWF為目前反映血管內(nèi)皮功能是否受損的特異性標(biāo)志物，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞正常時(shí)，血漿中的vWF含量不多；但在內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，釋放入血的vWF顯著增多[18]。

vWF除了在血栓形成中的作用，還參與了炎癥過(guò)程。體外實(shí)驗(yàn)表明，vWF通過(guò)作為白細(xì)胞受體P-選擇素糖蛋白配體1和β2整聯(lián)蛋白的配體來(lái)促進(jìn)白細(xì)胞粘附[19]。此外，vWF結(jié)合的血小板還可在高剪切應(yīng)力下支持白細(xì)胞束縛和滾動(dòng)，且vWF以嚴(yán)格血小板和GPIbα依賴的方式促進(jìn)血管中白細(xì)胞的外滲[20-21]。

3 PE與vWF

通常血管內(nèi)皮的損傷可觸發(fā)凝血過(guò)程，血管內(nèi)皮損傷后可使表面內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生脫落，血液接觸到內(nèi)皮下組織的膠原纖維后，vWF即在血液循環(huán)中起作用。在正常情況下，通過(guò)肺循環(huán)的血小板是無(wú)活性的形式，很少與肺微循環(huán)相互作用；肺血栓栓塞發(fā)生后，血栓進(jìn)入肺血管或在肺血管移動(dòng)而致機(jī)械性堵塞及磨擦，且肺血管阻塞后可發(fā)生湍流和(或)血流中斷，可致局部缺血缺氧及血液流變學(xué)改變，使肺血管內(nèi)皮功能受損；肺血管內(nèi)皮被損傷后，血小板可直接或間接通過(guò)血漿蛋白(如vWF等)介導(dǎo)，在受損的血管內(nèi)皮上粘附，并被激活后釋放大量血管活性物質(zhì)，啟動(dòng)凝血纖溶系統(tǒng)，出現(xiàn)局部纖溶系統(tǒng)及凝血功能失衡，致血栓進(jìn)一步形成、擴(kuò)大。

Kehrel等[22]關(guān)于PE動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，在急性PE中，升高的vWF在24 h達(dá)到峰值并且vWF在PE發(fā)生后10 d仍保持高水平。這提示急性PE發(fā)生后血液為持續(xù)高凝狀態(tài)，且該實(shí)驗(yàn)結(jié)果證實(shí)了目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于急性PE溶栓時(shí)間窗為10～14 d的理論依據(jù)。楊冀萍等[23]研究發(fā)現(xiàn)，肺血栓栓塞癥患者血漿vWF含量與PE面積大小有關(guān)，可反應(yīng)血小板粘附力增強(qiáng)以及肺血管內(nèi)皮受損。因此，vWF可為PE診斷或排除指標(biāo)之一，且在PE溶栓或抗凝治療中vWF的波動(dòng)能反應(yīng)疾病轉(zhuǎn)歸。

由于PE對(duì)患者生活及健康造成巨大影響，目前對(duì)PE其血栓前狀態(tài)的研究已成為熱點(diǎn)。vWF被用作血栓形成前的血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的標(biāo)志物，其檢測(cè)血栓性疾病的重要性已被證實(shí)[24]。因此，檢測(cè)vWF可對(duì)PE及抗凝治療提供幫助。