陳圣群 周坦洋 張岳林 周官輝 朱統(tǒng)寅 聶春暉 王寶泉 王宏亮 余子牛 孫軍輝

（浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310000）

Whipple（胰腺十二指腸切除術(shù)）術(shù)后出血是胰腺外科手術(shù)后嚴重的并發(fā)癥，死亡率約為10%～38%[1]。胰腺術(shù)后1天即24小時作為早期出血與遲發(fā)出血的分界線。胰腺Whipple手術(shù)后早期出血大多數(shù)與手術(shù)操作相關(guān)，如手術(shù)中吻合口止血不徹底等；遲發(fā)性出血，則大多數(shù)由于膽瘺、胰瘺等腐蝕組織血管從而導致假性動脈瘤形成相關(guān)[2]。介入栓塞治療因創(chuàng)傷小、安全性高，有80%以上的止血率，近年來已逐漸成為胰腺Whipple術(shù)后出血的首選治療方案。本中心回顧性研究分析介入治療胰腺Whipple術(shù)后出血的安全及有效性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧2012年1月—2018年2月本院因胰腺Whipple術(shù)后出血行血管造影檢查的40例患者，男35例，女5例，平均年齡55歲，患者臨床表現(xiàn)為腹腔出血（引流出血性液體），腹脹，心率快，血壓下降等。

1.2 介入手術(shù)過程

（1）血管造影：雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾，常規(guī)行股動脈Seldinger穿刺成功后，進行腹腔動脈、肝動脈、脾動脈、腸系膜上、下動脈等血管造影，發(fā)現(xiàn)血管病變，則用微導管超選至靶血管造影確認。如未發(fā)現(xiàn)出血部位，則再超選擇胰腺動脈、胃十二指腸動脈等血管造影。血管造影的陽性表現(xiàn)定義為：假性動脈瘤或造影劑外溢。

（2）靶血管栓塞：造影一旦明確出血點后，使用微導管超選擇到出血點動脈的遠端以及近端栓塞靶血管或微導管超選至假性動脈瘤內(nèi)填塞，并復查造影確認出血動脈是否完全閉塞。栓塞材料主要應用彈簧圈栓塞。

（3）介入治療的手術(shù)成功定義：介入栓塞后造影見出血動脈完全閉塞，無造影劑外溢表現(xiàn)，或者假性動脈瘤完全填塞，未見造影劑充盈。臨床成功定義為介入栓塞術(shù)后1月內(nèi)無再出血表現(xiàn)。再出血定義為介入栓塞術(shù)后1月內(nèi)再次出血。

1.3 介入術(shù)后觀察及隨訪

介入栓塞術(shù)后行止血等對癥治療，密切觀察生命體征、腹部體征以及腹腔引流管引流液情況，監(jiān)測CRP、血常規(guī)等指標。住院期間以及介入栓塞術(shù)后1月內(nèi)隨訪，觀察并記錄有無再次出血。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS24.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 血管造影陽性表現(xiàn)

40例胰腺Whipple術(shù)后出血的患者行DSA血管造影檢查，造影有陽性表現(xiàn)為32例（80%）。血管造影陽性表現(xiàn)為造影劑外溢10例（31.2%），假性動脈瘤22例（68.8%）。

2.2 介入的療效

血管造影陽性表現(xiàn)的患者均行彈簧圈栓塞，1例陽性造影的患者因多發(fā)血管供血而無法栓塞。因此，介入栓塞的技術(shù)成功率為96.9%（31/32）。介入栓塞術(shù)后7例（21.9%）有再次出血，臨床止血的成功率為78.1 %（25/32）。

2.3 相關(guān)并發(fā)癥

介入栓塞術(shù)后4例出現(xiàn)肝功能損傷，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶等指標升高，經(jīng)護肝治療后均恢復；5例患者出現(xiàn)輕度腹部脹痛，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。所有患者介入栓塞術(shù)后未出現(xiàn)肝功能衰竭、胃腸道缺血壞死等并發(fā)癥。介入栓塞術(shù)后1月內(nèi)死亡3例患者（9.4%），均死于介入栓塞術(shù)后再出血。

3.討論

腹部增強CT是作為Whipple術(shù)后出血的常規(guī)檢查方法，但相比腹部增強CT檢查，DSA血管造影更有其特點，它既是明確出血的診斷方法，更是止血的治療手段。本研究對所有出血的血管都進行超選擇造影。對造影陰性表現(xiàn)的患者，保守治療如止血等無效后，則立即進行手術(shù)剖腹探查。本中心造影表現(xiàn)的陽性率為80%，與之前報道的相關(guān)研究陽性率79～83%[3]相近。造影陰性可能因為腹腔出血的間歇性，以及造影劑對靜脈等的敏感性低導致。

本研究中胰腺Whipple術(shù)后出血的患者行介入栓塞術(shù)后，78.1%(25/32)的患者未出血，應用彈簧圈栓塞出血血管是胰腺Whipple術(shù)后出血的主要介入治療方案，其安全和有效性也得到證實。

本研究中21.9%（7/32）的患者介入栓塞術(shù)后發(fā)生再次出血，文獻相關(guān)報道的再出血發(fā)生率為20%～30%[3]。如發(fā)現(xiàn)患者再出血，急診行剖腹探查作為補救方案[4]。

胰腺Whipple術(shù)后出血行栓塞術(shù)后嚴重的并發(fā)癥一般為肝功能衰竭、胃腸道缺血壞死等。但由于肝臟以及消化道多重供血特點，對出血血管行栓塞治療被認為是安全的[5]。本研究的患者中4例行肝動脈栓塞后出現(xiàn)肝功能損傷表現(xiàn)，但經(jīng)護肝等治療后均恢復。有研究認為肝門靜脈系統(tǒng)狹窄或阻塞是肝動脈栓塞術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的危險因素[6]。

因此，在肝動脈行栓塞之前應充分行腹腔干動脈或腸系膜上動脈造影，即間接的門脈造影，評估門靜脈是否通暢。

本研究介入栓塞術(shù)后1月內(nèi)死亡3例患者，死亡率為9.4%，結(jié)論與相關(guān)文獻報道的總體死亡率（9%～20%）相近[7]。有研究認為再出血、胰瘺等是胰腺Whipple術(shù)后1月內(nèi)死亡的主要危險因素。本研究的3例患者均死于再出血。因而，降低胰腺Whipple術(shù)后再出血率積極處理并發(fā)癥是降低死亡率的關(guān)鍵之處。

綜上所述，介入栓塞術(shù)是治療胰腺Whipple術(shù)后出血的一種安全及有效的治療方案，大多數(shù)病人通過介入彈簧圈栓塞治療可止血成功。當然，本研究例數(shù)較少，存在一定的局限性，需要擴大樣本量，同時本研究對于栓塞劑的選擇過于單一，目前如生物膠、覆膜支架等聯(lián)合應用是否可進一步提高止血的成功率，期待開展進一步的研究。