陸軍 王大明

神經(jīng)介入醫(yī)學(xué)，又稱(chēng)“介入神經(jīng)放射學(xué)”，通過(guò)經(jīng)皮穿刺導(dǎo)管技術(shù)與放射影像結(jié)合，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、頭頸部和脊柱、脊髓疾病等進(jìn)行診斷和治療，目前已發(fā)展為一門(mén)融合神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)放射、外周血管介入、醫(yī)學(xué)影像、材料工程和人工智能等多個(gè)專(zhuān)業(yè)的新興交叉學(xué)科。我國(guó)神經(jīng)介入醫(yī)學(xué)從20世紀(jì)50年代開(kāi)始，在王忠誠(chéng)、凌鋒、馬廉亭和吳中學(xué)等前輩的引領(lǐng)和相關(guān)學(xué)科領(lǐng)域人士的不斷努力下，經(jīng)過(guò)60多年的教學(xué)、實(shí)踐、研究與積累，從無(wú)到有，從小到大，現(xiàn)學(xué)科發(fā)展水平已邁入世界先進(jìn)行列，本文僅略覽其中部分重要發(fā)展歷程。

1 神經(jīng)介入的學(xué)科發(fā)展歷程

我國(guó)神經(jīng)介入醫(yī)學(xué)隨著其本身不斷發(fā)展建設(shè)，也逐漸在臨床診、療實(shí)踐中發(fā)揮作用，其在腦血管疾病的診斷、治療中取得了諸多成就。

1.1 神經(jīng)介入診斷腦血管病20世紀(jì)50年代之前，除了外科手術(shù)，國(guó)內(nèi)尚無(wú)可直接觀察到顱內(nèi)病變的方法用于臨床，氣腦造影雖然可以通過(guò)觀察腦室形態(tài)來(lái)間接顯示顱內(nèi)異常，但創(chuàng)傷大、患者非常痛苦，所以很少開(kāi)展。基于上述情況，進(jìn)入50年代后，王忠誠(chéng)和史玉泉等神經(jīng)外科老前輩開(kāi)始嘗試經(jīng)皮穿刺頸動(dòng)脈進(jìn)行腦血管造影，首次在國(guó)內(nèi)實(shí)現(xiàn)了活體人腦放射成像。20世紀(jì)70、80年代，劉承基、唐文淵、凌鋒和馬廉亭等開(kāi)始進(jìn)行經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈腦血管造影，使得神經(jīng)介入的入路變得更加簡(jiǎn)單、微創(chuàng)和安全，這些標(biāo)志著我國(guó)神經(jīng)介入診斷腦血管病的開(kāi)端。

1.2 神經(jīng)介入治療出血性腦血管病20世紀(jì)70年代末，馬廉亭在國(guó)內(nèi)采用“放風(fēng)箏法”治療外傷性頸動(dòng)脈海綿竇瘺等，隨后又進(jìn)行了經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管、彈簧圈栓塞頜內(nèi)動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤等工作。1982—1983年間，凌鋒前往法國(guó)專(zhuān)門(mén)研修神經(jīng)介入；隨后，馬廉亭、吳中學(xué)、李鐵林、焦德讓等也先后到法國(guó)和加拿大等國(guó)家系統(tǒng)學(xué)習(xí)了神經(jīng)介入診療理論和技術(shù)。這些前輩回國(guó)后積極開(kāi)展和推廣神經(jīng)介入工作，使神經(jīng)介入的理論、技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床診療工作中，為我國(guó)神經(jīng)介入事業(yè)的起步和發(fā)展做出了卓越貢獻(xiàn)。他們?cè)趪?guó)內(nèi)率先開(kāi)展了腦血管畸形的栓塞治療、頜面部和脊髓血管的超選造影和血管病的栓塞治療、可脫球囊治療頸動(dòng)脈海綿竇瘺等工作，所治療疾病均為以往神經(jīng)外科手術(shù)所不能達(dá)到或者治療風(fēng)險(xiǎn)很高的復(fù)雜血管病，這些標(biāo)志著我國(guó)的神經(jīng)介入從單純放射診斷正式進(jìn)入到了干預(yù)治療階段。

1.2.1顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療：20世紀(jì)80年代末，凌鋒和吳中學(xué)等在國(guó)內(nèi)率先開(kāi)展顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療。當(dāng)時(shí)臨床上主要采用可脫球囊閉塞動(dòng)脈瘤或者載瘤動(dòng)脈進(jìn)行治療，由于血管迂曲使球囊無(wú)法到位、球囊無(wú)法完全充盈動(dòng)脈瘤腔，故當(dāng)時(shí)直接閉塞動(dòng)脈瘤治療的成功率非常有限，而且易復(fù)發(fā)。1996年，吳中學(xué)對(duì)其采用自制微彈簧圈進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的囊內(nèi)栓塞治療進(jìn)行了報(bào)道。1998年我國(guó)首次引入電解脫彈簧圈(GDC)，王大明、凌鋒等率先報(bào)道了GDC栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，并獲得滿(mǎn)意療效，自此國(guó)內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療進(jìn)入可控階段。隨后，王大明、凌鋒等又在國(guó)際上報(bào)道了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞標(biāo)準(zhǔn)的專(zhuān)題研究，提出動(dòng)脈瘤栓塞標(biāo)準(zhǔn)的建議和動(dòng)脈瘤過(guò)度栓塞的概念，這些對(duì)于我國(guó)早期開(kāi)展彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤起到了非常重要的引領(lǐng)和示范作用。

近年來(lái)，針對(duì)破裂微小動(dòng)脈瘤、后循環(huán)巨大梭形動(dòng)脈瘤或者冗長(zhǎng)擴(kuò)張癥等復(fù)雜顱內(nèi)動(dòng)脈瘤采用開(kāi)顱手術(shù)無(wú)法治療、常規(guī)介入治療難度極大并且風(fēng)險(xiǎn)很高的困境，北京和上海等多家中心勇于探索，率先采用支架內(nèi)球囊再塑形、多支架套疊或者并列放置等技術(shù)進(jìn)行復(fù)雜動(dòng)脈瘤的介入治療，其安全性和手術(shù)效果良好或可接受，該結(jié)果已獲充分肯定并已刊發(fā)學(xué)術(shù)論文于國(guó)際學(xué)術(shù)刊物上。

國(guó)內(nèi)血流導(dǎo)向裝置的研發(fā)，早在2005年即已開(kāi)始，基本與歐美發(fā)達(dá)國(guó)家同步，其更加強(qiáng)調(diào)對(duì)于載瘤動(dòng)脈血管壁的重建，而不是以往的動(dòng)脈瘤囊內(nèi)栓塞，從根本上改變了動(dòng)脈瘤介入治療的理念，可謂是動(dòng)脈瘤介入治療發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)歷史性突破。現(xiàn)在我國(guó)已有微創(chuàng)公司的血流導(dǎo)向裝置Tubridge上市，多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示其對(duì)于一些形態(tài)復(fù)雜的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相對(duì)安全、短期內(nèi)有效，動(dòng)脈瘤閉塞率明顯高于傳統(tǒng)的支架輔助彈簧圈栓塞。目前，血流導(dǎo)向裝置的使用范圍正從未破裂的巨大動(dòng)脈瘤逐步擴(kuò)展到破裂、夾層、血泡樣動(dòng)脈瘤或者部分小動(dòng)脈瘤。

1.2.2腦血管畸形的介入治療：20世紀(jì)80年代中期，國(guó)內(nèi)首見(jiàn)采用氰基丙烯酸異丁酯(IBCA)和氰基丙烯酸正丁酯(NBCA)栓塞腦動(dòng)靜脈畸形的報(bào)道，這兩種栓塞劑均為黏性材料，注射時(shí)間偏短，治療腦動(dòng)靜脈畸形的完全栓塞率偏低。2003年，宋冬雷等報(bào)道使用新的非黏性栓塞劑Onyx栓塞腦血管畸形。相比NBCA，Onyx的彌散性和可控性更佳，畸形的完全栓塞率明顯提高，但也存在粘管和顱內(nèi)出血等并發(fā)癥率偏高的問(wèn)題。之后，國(guó)內(nèi)開(kāi)始引入Apollo和Sonic等頭端可解脫微導(dǎo)管，一定程度上降低了上述風(fēng)險(xiǎn)。近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)多個(gè)中心報(bào)道了經(jīng)靜脈途徑栓塞動(dòng)靜脈畸形，該方法被認(rèn)為是腦動(dòng)靜脈畸形介入治療發(fā)展歷程中革命性的變化。聯(lián)合采用動(dòng)脈與靜脈入路，為單純介入完全(治愈性)栓塞更多中小型動(dòng)靜脈畸形帶來(lái)了希望。

在腦血管畸形介入治療的理論研究方面，20世紀(jì)90年代末，王大明、凌鋒等即開(kāi)始建立動(dòng)靜脈畸形的豬和羊動(dòng)物模型，進(jìn)行栓塞材料研究和介入技術(shù)培訓(xùn)；同時(shí)還進(jìn)行腦動(dòng)靜脈畸形的血流動(dòng)力學(xué)研究，并在國(guó)際上首先報(bào)道了脈動(dòng)血流的理論模型與臨床應(yīng)用研究。

1.3 神經(jīng)介入治療缺血性腦血管病

1.3.1非急性期缺血性腦血管病的介入治療：我國(guó)缺血性腦血管病的發(fā)病率遠(yuǎn)高于出血性腦血管病。在20世紀(jì)90年代之前，國(guó)內(nèi)醫(yī)生對(duì)于該類(lèi)患者都只能進(jìn)行藥物治療，效果有限。90年代末，國(guó)內(nèi)開(kāi)始有頸動(dòng)脈狹窄的球囊擴(kuò)張和支架置入成形術(shù)的報(bào)道，同期國(guó)內(nèi)也開(kāi)展了大腦中動(dòng)脈狹窄的球囊擴(kuò)張成形術(shù)。2000年，國(guó)內(nèi)首見(jiàn)支架置入成形術(shù)治療大腦中動(dòng)脈和顱內(nèi)段椎動(dòng)脈狹窄的報(bào)道。同期，國(guó)內(nèi)開(kāi)始采用遠(yuǎn)端腦保護(hù)裝置輔助進(jìn)行頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)，進(jìn)一步提高了其介入治療的安全性。此后，隨著越來(lái)越多神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的加入，缺血性腦缺血管病的介入治療在國(guó)內(nèi)迅速推廣和普及。

我國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的發(fā)病率較歐美人群高，在相關(guān)介入治療產(chǎn)品和臨床研究方面一直位于領(lǐng)先行列。早在2005年，APOLLO球擴(kuò)式支架問(wèn)世就填補(bǔ)了國(guó)產(chǎn)顱內(nèi)支架的空白。2011年，一項(xiàng)對(duì)比藥物與支架成形術(shù)治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照研究(SAMMPRIS研究)公布了陰性結(jié)果，認(rèn)為積極藥物治療優(yōu)于支架成形術(shù)。但該研究在試驗(yàn)設(shè)計(jì)、技術(shù)操作和結(jié)果解析等方面均存在明顯不足。有鑒于此，焦力群和王大明等發(fā)起了國(guó)內(nèi)神經(jīng)介入首個(gè)多中心隨機(jī)對(duì)照研究(CASSISS研究)，旨在比較支架成形術(shù)與最佳藥物治療國(guó)人顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的效果，初步結(jié)果顯示支架成形術(shù)組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率僅為2%，遠(yuǎn)低于SAMMPRIS研究，其最終結(jié)果很有希望改變目前國(guó)際上對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄治療的指南推薦。

1.3.2急性缺血性腦卒中的介入治療：盡管20世紀(jì)90年代初國(guó)內(nèi)就有動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療急性缺血性腦卒中的報(bào)道，但由于治療效果欠理想和急診救治體系不完善等原因，我國(guó)急性缺血性腦卒中的介入治療一直沒(méi)有廣泛開(kāi)展。2015年開(kāi)始，隨著MRCLEAN等五項(xiàng)國(guó)際大型隨機(jī)對(duì)照研究的陽(yáng)性結(jié)果在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表，應(yīng)用Solitaire和Trevo等新型支架取栓裝置進(jìn)行機(jī)械血栓清除術(shù)成為世界范圍內(nèi)治療大血管閉塞性急性缺血性腦卒中的指南推薦。我國(guó)急性缺血性腦卒中的介入治療數(shù)量也開(kāi)始呈井噴式增長(zhǎng)。2018年，DEFUSEIII和DAWN兩項(xiàng)研究進(jìn)一步將機(jī)械血栓清除術(shù)治療時(shí)間窗拓展至16～24小時(shí)，隨后，ASTER和COMPASS兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究又為支架取栓之外的抽吸取栓提供了高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。目前，我國(guó)很多地市級(jí)醫(yī)院均已開(kāi)展機(jī)械取栓治療，但24h可及的多模態(tài)影像檢查仍有待普及，再通率、并發(fā)癥和良好預(yù)后仍有待改進(jìn)。

在急性缺血性腦卒中介入治療的基礎(chǔ)和臨床研究方面，我國(guó)雖然起步稍晚，但近年來(lái)已取得長(zhǎng)足進(jìn)步，目前已有Reco、Tonbridge和Jrecan等自主研發(fā)的國(guó)產(chǎn)取栓支架進(jìn)入臨床應(yīng)用或動(dòng)物試驗(yàn)研究階段。同時(shí)，國(guó)內(nèi)正在開(kāi)展DIRECT-MT、BAOCHE、BEST和ANGEL-ACT等多個(gè)大型多中心研究，其結(jié)果有望為“是否需要橋接取栓”和“后循環(huán)取栓”等熱點(diǎn)問(wèn)題提供新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，從而提高我國(guó)急性缺血性腦卒中介入治療的整體水平。

2 神經(jīng)介入學(xué)科隊(duì)伍建設(shè)

學(xué)科隊(duì)伍建設(shè)方面，凌鋒和馬廉亭等早在20世紀(jì)80年代即開(kāi)始通過(guò)建立培訓(xùn)中心、舉辦學(xué)習(xí)班和手術(shù)演示轉(zhuǎn)播等多種方式在國(guó)內(nèi)進(jìn)行神經(jīng)介入培訓(xùn)推廣，邀請(qǐng)了法國(guó)Merland、Picard和Moret等眾多世界神經(jīng)介入大師來(lái)華授課。1999年以前，全國(guó)僅有北京、武漢和廣州幾個(gè)神經(jīng)介入治療中心，以后逐漸增多，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前全國(guó)開(kāi)展神經(jīng)介入診療工作的單位已有700多家，從事神經(jīng)介入的醫(yī)師已近3500人。近年來(lái)，越來(lái)越多國(guó)內(nèi)醫(yī)生前往歐美大型神經(jīng)介入中心進(jìn)修學(xué)習(xí)、參加ABC-WIN和WFITN等世界性神經(jīng)介入大會(huì)，國(guó)內(nèi)神經(jīng)介入理論和技術(shù)水平正在不斷提高。

3 神經(jīng)介入學(xué)術(shù)團(tuán)體建設(shè)

“中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)血管內(nèi)治療專(zhuān)業(yè)學(xué)組”于1994年成立。隨著從業(yè)人員數(shù)量的不斷增加和專(zhuān)業(yè)背景的擴(kuò)展，近年來(lái)又相繼成立了“中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入診斷和治療協(xié)作委員會(huì)”、“中國(guó)介入醫(yī)師分會(huì)神經(jīng)介入專(zhuān)業(yè)委員會(huì)”、“中國(guó)卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)”和“中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入專(zhuān)業(yè)委員會(huì)”和“中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科分會(huì)神經(jīng)介入專(zhuān)家委員會(huì)”等多個(gè)學(xué)術(shù)組織，對(duì)于加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流、普及和提高我國(guó)神經(jīng)介入水平起到了積極的推動(dòng)作用。

凌鋒曾擔(dān)任著世界介入神經(jīng)放射聯(lián)合會(huì)(WFITN)教育委員會(huì)主席、亞太地區(qū)介入神經(jīng)放射與治療聯(lián)合會(huì)主席，張鴻祺目前擔(dān)任目前擔(dān)任WFITN執(zhí)行委員，亞洲及大洋洲介入神經(jīng)放射聯(lián)合會(huì)(AAFITN)執(zhí)行委員。

目前，我國(guó)神經(jīng)介入事業(yè)發(fā)展迅速，相信在國(guó)家各級(jí)機(jī)構(gòu)和同行的支持與陪伴下，在廣大神經(jīng)介入工作者的不斷努力下，通過(guò)加大基礎(chǔ)和臨床研究領(lǐng)域投入，構(gòu)建強(qiáng)化良好交流平臺(tái)，加強(qiáng)多學(xué)科和多中心合作，提倡協(xié)同自主創(chuàng)新，加快指南和規(guī)范的制定和推廣，一定會(huì)讓我國(guó)的神經(jīng)介入盡快達(dá)到世界頂尖水平，續(xù)寫(xiě)時(shí)代新篇章！