竇性心動(dòng)過(guò)緩是臨床常見(jiàn)的心律失常之一，它是以竇性心率低于60次/min為基本臨床特征，多表現(xiàn)為頭暈、乏力、記憶力下降、心悸、胸悶、氣短等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)一過(guò)性黑曚、暈厥，甚至猝死。目前臨床上西藥主要以阿托品、異丙腎上腺素等提高心室率治療為主，但由于藥物的副作用，故有一定的局限性。對(duì)于心率低于40次/min，伴有暈厥或者明顯癥狀者，可以放置人工起搏器，起搏器通過(guò)發(fā)送脈沖電流，刺激心房或心室產(chǎn)生收縮，可以明顯改善癥狀，降低心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)由于費(fèi)用、安全等原因，有些病人難以接受。中醫(yī)藥治療此病多遵循辨證論治，參考現(xiàn)代藥理研究，療效確切，費(fèi)用低、安全性高，具有一定的優(yōu)勢(shì)，值得探索。魯衛(wèi)星教授系北京中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，師從廖家楨先生，從事心血管疾病臨床研究30余年，精研古籍，對(duì)中西醫(yī)結(jié)合防治心血管疾病有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將魯衛(wèi)星教授中醫(yī)臨證治療竇性心動(dòng)過(guò)緩的經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)，竇性心動(dòng)過(guò)緩屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“眩暈”“厥證”等范疇，脈象多為“遲脈”“緩脈”。其病位在心，與脾、腎密切相關(guān)。基本病機(jī)為氣虧陽(yáng)虛，兼有血瘀、痰濁；陽(yáng)氣不足，心脈失于溫養(yǎng)，心陽(yáng)搏動(dòng)無(wú)力；心氣不足，推動(dòng)無(wú)力，心脈失于濡養(yǎng)，搏動(dòng)無(wú)力；氣虧陽(yáng)虛，氣化不利，血瘀、痰濁內(nèi)生。結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，魯教授認(rèn)為氣虧陽(yáng)虛為本病的主要病機(jī)，故以益氣溫陽(yáng)為主。

2臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 益氣溫陽(yáng)為綱 臨床上竇性心動(dòng)過(guò)緩的病人多為60歲以上的老年人，魯教授認(rèn)為老年人年老體衰，氣血陰陽(yáng)耗損，故應(yīng)以益氣溫陽(yáng)為主，助一身之陽(yáng)氣。常用生黃芪、淫羊藿、桂枝、炙麻黃、甘草、細(xì)辛、黨參、麥冬、炒白術(shù)等，生黃芪、桂枝、炙麻黃、細(xì)辛四藥配伍，益氣溫陽(yáng)、辛溫發(fā)散、推動(dòng)血脈運(yùn)行；淫羊藿溫補(bǔ)腎陽(yáng)以助心火；黨參、炒白術(shù)、麥冬益氣養(yǎng)陰；甘草補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥。魯教授指出在運(yùn)用中醫(yī)益氣溫陽(yáng)的基礎(chǔ)上還要參考現(xiàn)代藥理研究，以達(dá)到事半功倍的效果。研究表明，黃芪、黨參具有增強(qiáng)心肌收縮功能、改善心肌能量代謝、抑制心肌細(xì)胞凋亡等心血管保護(hù)作用[1]；麻黃中的麻黃堿能興奮腎上腺素受體，對(duì)心臟具有興奮作用，可以增強(qiáng)心肌收縮力，提高心率[2]；桂枝甘草湯能通過(guò)升高大鼠竇房結(jié)Gsα蛋白含量來(lái)提高心動(dòng)過(guò)緩大鼠的心率[3]。

2.2 巧用活血、化痰藥 氣虧陽(yáng)虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，致血行瘀滯，心脈不通；氣虧陽(yáng)虛運(yùn)化津液不利，痰濁內(nèi)生。故魯教授在溫陽(yáng)益氣的基礎(chǔ)上加用牡丹皮、川芎、赤芍、丹參、姜半夏、茯苓、陳皮等，牡丹皮、赤芍清熱活血，以緩解淫羊藿、麻黃之燥熱之性；川芎行氣活血；姜半夏燥濕化痰；陳皮理氣化痰；茯苓健脾化濕，以遏黨參、麥冬滋膩之性。丹參的主要成分丹參素和川芎的主要成分川芎嗪同時(shí)應(yīng)用具有改善心功能、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善微循環(huán)的作用[4]；陳皮中的有效成分在抗心肌細(xì)胞凋亡、抑制心肌重構(gòu)、抗心肌缺血方面均有較好的效果[5]。

2.3 慎用重鎮(zhèn)安神藥 魯教授指出若病人無(wú)明顯的心悸、多汗、失眠的癥狀避免應(yīng)用大劑量的重鎮(zhèn)安神藥，如朱砂、磁石、龍骨、牡蠣等，朱砂具有清心鎮(zhèn)靜、安神、解毒之功，且含有硫化汞，大量應(yīng)用可不僅會(huì)損傷心陽(yáng)，還會(huì)引起汞中毒；磁石、龍骨、牡蠣具有滋陰潛陽(yáng)，鎮(zhèn)驚安神，斂汗固精之功，大量應(yīng)用致腎陽(yáng)無(wú)力蒸騰助化心陽(yáng)，加重心陽(yáng)虛?，F(xiàn)代藥理研究表明，龍骨中含有的礦物質(zhì)及有機(jī)物具有鎮(zhèn)靜催眠、促進(jìn)血液凝固、降低骨骼肌興奮性、降低血管通透性、拮抗兒茶酚胺引起的心血管病變等作用[6]。若病人有失眠、心悸癥狀可以用酸棗仁、柏子仁、合歡皮等養(yǎng)心安神藥物代替[7]。酸棗仁脂肪油是酸棗仁的有效成分之一，其通過(guò)加速鈣離子內(nèi)流增加心臟正性肌力作用。

3 典型病例

病人，男，73歲。2018年5月16日初診。主訴：心慌、氣短半年?？滔掳Y：心慌、氣短、胸悶，活動(dòng)后加重，時(shí)有乏力、頭暈，納差，小便調(diào)，大便稀，舌暗淡苔白，脈沉遲。查體：神清，精神可，體型偏瘦，雙肺呼吸音清，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診無(wú)雜音，心率38次/min，血壓100/60 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)。心電圖：心率38次/min，竇性心動(dòng)過(guò)緩。外院建議安裝起搏器治療，病人為求保守治療就診。西醫(yī)診斷：竇性心動(dòng)過(guò)緩；中醫(yī)診斷：心悸、氣虧陽(yáng)虛兼血瘀證。治則益氣溫陽(yáng)活血。處方：生黃芪30 g，淫羊藿15 g，姜半夏9 g，川芎20 g，牡丹皮10 g，細(xì)辛3 g，桂枝10 g，麥冬10 g，甘草10 g。14劑，每日1劑，水煎溫服，早晚各1次。參桂膠囊4粒/次，每日3次。

2018年5月31日二診：服上藥后病情平穩(wěn)，心率平均在42次/min，訴心慌、胸悶較前減輕，仍時(shí)有氣短、乏力，納差，無(wú)其他不適，二便調(diào)，舌暗淡苔白，脈沉遲。初診方加茯苓15 g、炒白術(shù)10 g、炙麻黃6 g，14劑。

按：病人為老年男性，素體虛弱，久病耗傷陽(yáng)氣，氣虧陽(yáng)虛，無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，可見(jiàn)瘀血之象，故診為氣虧陽(yáng)虛兼血瘀證。胸中陽(yáng)氣虛衰，宗氣運(yùn)轉(zhuǎn)無(wú)力，故胸悶氣短；氣虛不能濡養(yǎng)心和腦髓，故可以見(jiàn)心慌、頭暈，陽(yáng)氣虛衰，無(wú)力推動(dòng)血行，故脈象沉遲，大便稀、乏力均為氣虛之表現(xiàn)。黃芪、麥冬、甘草益氣以推動(dòng)血液運(yùn)行；淫羊藿補(bǔ)腎陽(yáng)以助心火；桂枝、細(xì)辛溫補(bǔ)心陽(yáng)；姜半夏化痰和胃；川芎、牡丹皮行氣活血，使補(bǔ)而不滯；參桂膠囊中含紅參、川芎、桂枝可增強(qiáng)其益氣溫陽(yáng)活血的功效。二診中病人心率、癥狀較前有所好轉(zhuǎn)，但飲食欠佳，故加茯苓、炒白術(shù)健脾益氣；炙麻黃鼓動(dòng)心氣、振奮心陽(yáng)；全方合用益氣助陽(yáng)，補(bǔ)中有通，溫而不膩，標(biāo)本同治。

4 小 結(jié)

魯教授指出在治療疾病同時(shí)注意顧護(hù)脾胃，脾胃為后天之本，脾胃充實(shí)，氣血陰陽(yáng)生化有源，五臟六腑得之濡養(yǎng)，則治病事半功倍；在益氣溫陽(yáng)基礎(chǔ)上要根據(jù)辨證適當(dāng)加減用藥，不能忽視本虛標(biāo)實(shí)的病證；同時(shí)竇性心動(dòng)過(guò)緩病程較長(zhǎng)，可靈活使用中成藥，諸藥合用，提高病人生活質(zhì)量。