申毅鋒，周俏吟，李石良

（中日友好醫(yī)院 針灸科，北京 100029）

屈指肌腱鞘炎（stenosing flexor tenosynovitis）又稱扳機(jī)指（trigger finger），由Notta在1850年首次提出，其臨床特征是在手指屈伸活動(dòng)中出現(xiàn)疼痛、彈響，形成手指屈伸功能障礙。在臨床治療中，常見(jiàn)的保守治療有使用鎮(zhèn)痛、抗炎藥物，夾板，當(dāng)保守治療無(wú)效時(shí)，可采取皮質(zhì)類固醇注射，經(jīng)皮松解，以及開(kāi)放手術(shù)。指屈肌腱鞘滑車系統(tǒng)是肌腱纖維鞘在不同部位增厚所形成的一系列不同寬度、厚度和形態(tài)的致密結(jié)締組織束，具有約束指屈肌腱、充分發(fā)揮其屈指功能的作用，滑車系統(tǒng)由5個(gè)環(huán)形滑車（分別為A1、A2、A3、A4、A5 滑車），4個(gè)交叉滑車（分別為C0、C1、C2、C3 滑車）和1個(gè)掌腱膜滑車（palmar aponeurosis pulley，PA滑車）組成。A1滑車的經(jīng)皮松解（percutaneous release procedures）已成為對(duì)屈指肌腱鞘炎保守治療無(wú)效的患者的首選方法[1]。該技術(shù)創(chuàng)口小和感染的風(fēng)險(xiǎn)較低，愈合更快，術(shù)后即可恢復(fù)正常活動(dòng)，疼痛輕，并發(fā)癥少。臨床解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)可以較好評(píng)估術(shù)式或器具操作的成功率，探尋切口與解剖結(jié)構(gòu)的損傷關(guān)系，為臨床治療提供重要參考。針刀也是經(jīng)皮治療方式的一種，但其相應(yīng)的臨床解剖學(xué)研究較少。本文旨在通過(guò)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的方法對(duì)國(guó)內(nèi)外經(jīng)皮松解實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行整理評(píng)價(jià)，為針刀的臨床解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)提供思路及參考，同時(shí)也為針刀學(xué)科的發(fā)展提供方向。

1 相關(guān)研究發(fā)表文獻(xiàn)情況

對(duì)A1滑車經(jīng)皮松解術(shù)解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的中英文數(shù)據(jù)庫(kù)搜索，共查到相關(guān)30篇文獻(xiàn)，排除臨床試驗(yàn)4篇、理論研究1篇、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)3篇。在進(jìn)一步篩選的22篇文獻(xiàn)中，排除未進(jìn)行標(biāo)本上經(jīng)皮松解模擬操作4篇，最后納入18篇文獻(xiàn)，均已通過(guò)其各自研究機(jī)構(gòu)及發(fā)表期刊的相關(guān)倫理審核。18篇文獻(xiàn)[2～19]中，有16篇為英文文獻(xiàn)，2篇中文文獻(xiàn)。發(fā)表第一作者的研究機(jī)構(gòu)多為醫(yī)院的骨外科或大學(xué)相關(guān)研究機(jī)構(gòu)。

文獻(xiàn)中涉及的松解操作器有針頭（14號(hào)～21號(hào)），專用設(shè)計(jì)的Biomet扳機(jī)指推割刀、HAKI勾刀、改裝克氏針也被在研究中使用，針刀、手術(shù)線的松解方法也被報(bào)道。除了測(cè)量單一器具松解的效果及安全性外，也有文獻(xiàn)將Biomet扳機(jī)指推割刀、HAKI鉤刀與針頭進(jìn)行比較的研究，測(cè)試了該器具在完全松解A1滑車方面的優(yōu)越性。超聲引導(dǎo)下松解與非超聲引導(dǎo)松解也進(jìn)行對(duì)比。有研究[2]利用灌注機(jī)將固定標(biāo)本恢復(fù)灌注，以便于超聲引導(dǎo)下彩色超聲觀察血流，是實(shí)驗(yàn)研究方法上的創(chuàng)新。研究報(bào)道經(jīng)皮松解術(shù)的成功率在59%[3]～100%[4]不等，雖然文獻(xiàn)報(bào)道中臨近解剖結(jié)構(gòu)損傷較少，但依然存在肌腱、動(dòng)脈、A2滑車和神經(jīng)血管的損傷[2，5，6]。

2 A1滑車經(jīng)皮松解技術(shù)

經(jīng)皮松解術(shù)是針對(duì)屈指肌狹窄性腱鞘炎病變的解剖結(jié)構(gòu)A1滑車進(jìn)行切割的非開(kāi)放性手術(shù)。屈指肌狹窄性腱鞘炎的手指彈響及絞鎖是常見(jiàn)癥狀，主要是屈指肌肌腱與其腱鞘之間的尺寸差異導(dǎo)致的，反復(fù)持續(xù)的微創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致A1滑車增厚，A1滑車內(nèi)側(cè)形成纖維軟骨化[6]。Lorthioir[7]于1958年首次提出了屈指肌狹窄性腱鞘炎的經(jīng)皮松解術(shù)，并描述了其在臨床的成功應(yīng)用。該技術(shù)將病變手指伸展，手掌向上放置，使掌指關(guān)節(jié)處于伸展位，以便進(jìn)針，標(biāo)記出A1滑車位置來(lái)避免血管神經(jīng)的損傷，使用16或18號(hào)針頭的尖端穿過(guò)皮膚進(jìn)入A1滑車的表面，然后用銳利的針尖切割A(yù)1滑車。Wang等[8]搜索了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)，比較經(jīng)皮釋放與開(kāi)放手術(shù)或皮質(zhì)類固醇注射，對(duì)676例確診患者進(jìn)行的薈萃分析顯示，經(jīng)皮釋放和開(kāi)放手術(shù)患者的失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異。Izadpanah等[9]回顧了1965年至2012年所有已發(fā)表的觸發(fā)性手指治療數(shù)據(jù)，Meta分析顯示經(jīng)皮松解術(shù)成功率為94%，而開(kāi)放手術(shù)組為92%，皮質(zhì)類固醇給藥組僅為65%。A1滑車的經(jīng)皮松解已成為對(duì)保守治療無(wú)效的患者的首選方法。隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)的發(fā)展，超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮A1滑車的松解術(shù)也增強(qiáng)了臨床療效及安全性。經(jīng)皮A1滑車的松解技術(shù)避免了開(kāi)放性手術(shù)的可能，在糖尿患者[10]的屈指肌狹窄性腱鞘炎的治療上展現(xiàn)了其療效及優(yōu)越性。

3 A1滑車經(jīng)皮松解技術(shù)解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)的臨床意義

Pope等[11]于1995年首次進(jìn)行了該技術(shù)解剖學(xué)驗(yàn)證，使用5具新鮮上肢標(biāo)本共25支手指進(jìn)行驗(yàn)證。手指A1滑車的90%以上的長(zhǎng)度被成功松解，未觀察到A2滑車、神經(jīng)或血管的損傷，僅有4例肌腱表面劃痕。同年Bain等[12]報(bào)道了其進(jìn)行的解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)，該研究使用了17例上肢標(biāo)本，66支手指（除外拇指）中其中45支完全松解，13支不完全松解，8例未松解；17支拇指中，10支完全松解。

臨床約10%的患者會(huì)因經(jīng)皮松解出現(xiàn)不完全釋放導(dǎo)致需要進(jìn)行二次松解或開(kāi)放手術(shù)釋放的需要，解剖學(xué)驗(yàn)證了這一操作技術(shù)失敗率的存在。Weiss等[13]報(bào)道了一名外科醫(yī)生在10年內(nèi)通過(guò)經(jīng)皮松解治療596個(gè)屈指肌狹窄性腱鞘炎，有537個(gè)一次性成功松解（90.1%），59例松解失敗接受后接受第二次經(jīng)皮松解治療或開(kāi)放手術(shù)。在我們納入的文獻(xiàn)中，解剖學(xué)驗(yàn)證不同器具及操作方法產(chǎn)生的經(jīng)皮松解成功率在59%～100%不等。松解失敗率可能與經(jīng)皮松解技術(shù)在臨床操作時(shí)仍有一定的癥狀殘余有關(guān)。雖然人體標(biāo)本上的模擬經(jīng)皮松解操作證實(shí)了會(huì)存在未松解或不完全松解的A1滑車，為臨床上殘留扳機(jī)指癥狀提供了解剖學(xué)實(shí)證。但解剖學(xué)的結(jié)果與臨床療效并非一一對(duì)應(yīng)，臨床操作中部分松解也可以造成臨床癥狀的改善。Calleja等[14]報(bào)道了在使用19號(hào)針對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)皮松解，然后進(jìn)行手術(shù)開(kāi)放檢查以確定釋放的程度和對(duì)周圍解剖結(jié)構(gòu)的任何損傷。所有手指都消除了扳機(jī)卡壓，手術(shù)結(jié)果示無(wú)血管神經(jīng)的損傷，在25個(gè)A1滑車中，有19個(gè)被部分松解，只有6人被完全松解。

手部A1滑車附近的解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)安全，因?yàn)槌粗竿獾钠渌种干窠?jīng)和血管一般分布在A1滑車兩側(cè)，未與A1滑車附近的屈指肌肌腱有交叉。如Grincuk等[15]的研究所示，除拇指外的四指可以用掌橫紋作為體表標(biāo)志線定位，F(xiàn)iorini等[16]發(fā)現(xiàn)在掌指交界處橫紋到A1滑車近端與其到近端指橫紋的距離相等，可作為體表定A1滑車近端邊界的方法。拇指掌指橫紋穿過(guò)拇指A1滑車，拇指A1滑車的近端位于掌指橫紋下端約2mm，遠(yuǎn)端位于掌指橫紋上端約3mm[17]，拇指的指神經(jīng)與屈肌腱交點(diǎn)位于拇指A1滑車近端邊界下方平均12.5mm（7～16mm）[18]這是臨床拇指A1滑車松解操作時(shí)易損傷神經(jīng)的原因之一。Luan等[19]報(bào)道了71例扳機(jī)指的治療后，有輕微并發(fā)癥包括9支手指出現(xiàn)持續(xù)局部壓痛和6支手指出現(xiàn)皮下血腫，研究者這些并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素與女性以及拇指患病有關(guān)。Jongjirasiri等[20]通過(guò)使用15°的手術(shù)刀進(jìn)行經(jīng)皮釋放術(shù)治療338例屈指肌狹窄性腱鞘炎，出現(xiàn)1例（0.30%）拇指橈尖的麻木，研究者認(rèn)為這可能是由拇指的橈側(cè)指神經(jīng)損傷引起的。

4 解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)研究方法探究

詳盡的方法學(xué)闡述有利于文獻(xiàn)發(fā)表及學(xué)術(shù)認(rèn)可。在錄入文獻(xiàn)中部分實(shí)驗(yàn)的標(biāo)本量過(guò)少，僅起到了解剖學(xué)觀察的作用，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Dunn等[21]使用20例冰凍上肢標(biāo)本按2:1的比例分成推刀組及針頭組，推刀組松解的52支手指有6例A2滑車損傷，使用19號(hào)針頭組的26支手指A2滑車沒(méi)有受傷。這一發(fā)現(xiàn)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.17），研究者在文獻(xiàn)中寫(xiě)道這為潛在的Ⅱ型錯(cuò)誤，如果樣本數(shù)量加倍，結(jié)果推刀組和針組分別為12%和0%的A2滑車損傷將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)于標(biāo)本的選取，應(yīng)詳細(xì)敘述研究使用的為冷凍、固定或未固定標(biāo)本及其固定方式，在研究中畸形標(biāo)本應(yīng)適當(dāng)?shù)呐懦蛘f(shuō)明其操作的特殊性，Hoang等[22]在松解的非超聲引導(dǎo)操作嘗試期間，一個(gè)中指尺側(cè)固有動(dòng)脈被切斷，因?yàn)樵撌种赣胁糠智鷶伩s，從而阻礙了操作。采用對(duì)照及盲法更能體現(xiàn)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的科學(xué)性及客觀性。若是上肢標(biāo)本，采用隨機(jī)分組時(shí)應(yīng)詳述隨機(jī)方法，在完整的人體雙上肢標(biāo)本上的解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)，對(duì)照時(shí)可采取同一標(biāo)本左右側(cè)對(duì)照，減少數(shù)據(jù)誤差更有說(shuō)服力；納入文獻(xiàn)中有4篇文獻(xiàn)采用了盲法，松解結(jié)果非術(shù)者或?qū)I(yè)外科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估更客觀合理。

在解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)中，熟練度也會(huì)較大程度的影響松解成功率及損傷率，Chung等[23]的研究中描述了隨著研究的進(jìn)展，每位外科醫(yī)生操作進(jìn)行經(jīng)皮松解的成功率顯著提高，這也說(shuō)明實(shí)驗(yàn)小樣本量和未進(jìn)行經(jīng)皮松解臨床操作培訓(xùn)的術(shù)者可能會(huì)引起實(shí)驗(yàn)結(jié)果的偏倚。我們發(fā)現(xiàn)，在文獻(xiàn)研究中不同研究中報(bào)道了不同數(shù)量的完全松解，以及A2滑車損傷。筆者認(rèn)為這是由于在盲操時(shí)僅采用體表定位，以手下有松動(dòng)感為標(biāo)準(zhǔn)，在文獻(xiàn)中未論述標(biāo)準(zhǔn)推割距離或方法造成的，推割距離過(guò)短會(huì)造成A1滑車的不完全松解，推割距離過(guò)長(zhǎng)會(huì)造成A2滑車的損傷，引入超聲引導(dǎo)在超聲圖像下定位A1滑車能一定程度上解決這個(gè)問(wèn)題。

5 對(duì)針刀臨床解剖學(xué)研究方法及學(xué)科發(fā)展的啟示

針刀療法治療屈指肌狹窄性腱鞘炎臨床療效肯定，謝輝等[24]進(jìn)行小針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，Meta分析結(jié)果顯示，小針刀治療的有效率、復(fù)發(fā)率、VAS評(píng)分均優(yōu)于局部封閉治療，而2組的不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明小針刀治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎有效，且與局部封閉治療的安全性相當(dāng)。針刀療法治療屈指肌狹窄性腱鞘炎，是以帶刃口的粗針在非直視下進(jìn)行鞘管的切開(kāi)，術(shù)中對(duì)鄰近鞘管的指神經(jīng)、血管和鞘管內(nèi)的肌腱，不能準(zhǔn)確地區(qū)分和保護(hù)，有損傷這些組織的危險(xiǎn)。如術(shù)者解剖知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)不足更會(huì)增加這種危險(xiǎn)。常見(jiàn)的并發(fā)癥為肌腱斷裂、神經(jīng)損傷、腱鞘切開(kāi)不全或腱鞘炎復(fù)發(fā)等。李之斌等[25]報(bào)道了接受小針刀治療術(shù)后肌腱斷裂2例，肌腱粘連伴指神經(jīng)損傷2例，腱鞘切開(kāi)不全4例的案例。而英文文獻(xiàn)中報(bào)道的針頭或其他器具經(jīng)皮松解并發(fā)癥的案例較少。這可能也與針刀教學(xué)中一些治療理念有關(guān)，針刀傳統(tǒng)操作中有對(duì)條索硬結(jié)進(jìn)行直刺切割的習(xí)慣，如未接受正規(guī)的針刀醫(yī)學(xué)操作培養(yǎng)，很容易在操作時(shí)不知曉操作規(guī)范造成損傷。

針刀療法治療屈指肌狹窄性腱鞘炎的臨床解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)及觀察開(kāi)展得較少。在1993年陳躍等[26]采用30例標(biāo)本對(duì)針刀治療屈指肌狹窄性腱鞘炎的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行了初步觀察。羅濤[27]于2003年進(jìn)行了推割刀和針刀松解A1滑車有效率和肌腱損傷情況的解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)比較。李義凱等[28]于2007年對(duì)有關(guān)小針刀治療扳機(jī)指文獻(xiàn)報(bào)道（1994～2006年）中的具體操作過(guò)程，是否符合屈指肌腱和腱鞘的解剖及扳機(jī)指的病理特點(diǎn)進(jìn)行了探討，指出了文獻(xiàn)中潛在性傷害的可能。歐陽(yáng)潔等[5]在此基礎(chǔ)上采用6具上肢標(biāo)本進(jìn)一步觀察屈指肌狹窄性腱鞘炎相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)及驗(yàn)證了文獻(xiàn)中不正當(dāng)操作帶來(lái)的損傷。與國(guó)外同期文獻(xiàn)質(zhì)量及學(xué)科進(jìn)展比較，可以看到一方面是針刀松解A1滑車的臨床解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)開(kāi)展得相對(duì)不夠深入，文獻(xiàn)學(xué)質(zhì)量相對(duì)較低，另一方面、超聲引導(dǎo)下針刀松解A1滑車的臨床解剖學(xué)研究還是空白。

綜上所述，我們應(yīng)該參考國(guó)外文獻(xiàn)研究現(xiàn)狀，開(kāi)展與提升針刀松解A1滑車進(jìn)行解剖學(xué)實(shí)驗(yàn)的評(píng)估水平，使國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)更加具有說(shuō)服力和影響力，提高文獻(xiàn)的真實(shí)性和可行性，有利于提升針刀治療技術(shù)的療效及安全性，促進(jìn)針刀學(xué)科建設(shè)與發(fā)展。