游 佳 ，范林林 ，李利亞

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科，北京 100029）

乳腺癌是全世界女性最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)全球估計(jì)，每年有超過100萬人被診斷為乳腺癌，每年至少有40萬女性死于乳腺癌，占癌癥死亡總數(shù)的14%[1]。有6%的乳腺癌轉(zhuǎn)移患者5年生存率約為27%[2]。顯然，乳腺癌已經(jīng)成為女性健康的極大威脅之一。目前，臨床上乳腺癌的治療方法主要包括:化學(xué)藥物治療、手術(shù)治療、放射治療、內(nèi)分泌治療、生物靶向藥物治療等，但隨著科技的飛速進(jìn)步及人們對生存時(shí)間、生活質(zhì)量的高要求，傳統(tǒng)單一的治療方式已不能滿足乳腺癌患者的治療需求。故熱化療這一治療方式應(yīng)運(yùn)而生，筆者就新型的熱化療聯(lián)合方式在乳腺癌治療中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

熱療（hyperthermia，HT）是指用外源性的方法使生物組織加熱升溫（溫度通常在40℃～48℃）以破壞腫瘤細(xì)胞或阻止腫瘤細(xì)胞的快速生長，從而達(dá)到治療腫瘤的目的[3]。HT最初只是單獨(dú)使用，以改善腫瘤患者晚期疼痛及姑息治療。但隨著近幾年的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，新型HT在與某些化療藥物或放療聯(lián)合使用時(shí)顯現(xiàn)出協(xié)同抗腫瘤作用，并為臨床應(yīng)用提供了有力的證據(jù)[4]。

1 HT治療腫瘤的原理和機(jī)制

1.1 對腫瘤血管的影響

腫瘤細(xì)胞生長迅速，新生血管畸形、結(jié)構(gòu)紊亂且功能失調(diào)，腫瘤組織內(nèi)血管及血流比例與正常組織相差甚遠(yuǎn)，其血管發(fā)育畸形限制了血液運(yùn)輸，導(dǎo)致腫瘤組織散熱能力受損，而使熱量在該區(qū)域積聚，HT時(shí)成為一個(gè)熱儲(chǔ)器，故腫瘤組織的溫度比正常組織升高明顯，利用這一溫度差達(dá)到殺傷腫瘤細(xì)胞的目的[5]。腫瘤血管分布不均，中心區(qū)域血流供應(yīng)不足，HT也會(huì)使腫瘤中心區(qū)域缺氧明顯，引起pH值降低出現(xiàn)酸中毒[6]，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞凋亡和壞死。

1.2 促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡

HT可以加速腫瘤細(xì)胞凋亡，據(jù)報(bào)道[7]，HT引起腫瘤細(xì)胞熱不穩(wěn)定非組蛋白核蛋白的聚集，使核酸復(fù)制、轉(zhuǎn)錄等核基質(zhì)依賴功能受損，DNA修復(fù)障礙、最終導(dǎo)致染色體畸變，從而加速了腫瘤細(xì)胞的凋亡。HT也會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞膜和線粒體膜的滲透性改變，使細(xì)胞的氧化還原狀態(tài)改變，導(dǎo)致DNA損傷。

1.3 提高機(jī)體免疫力

HT除了影響腫瘤細(xì)胞的代謝，還可以提高機(jī)體的免疫力，有助于抑制腫瘤的發(fā)生、侵襲、轉(zhuǎn)移等。HT使NK細(xì)胞和CD8+T淋巴細(xì)胞的抗腫瘤免疫應(yīng)答能力提高，也上調(diào)了熱休克蛋白（HSPs）的功能[7]，使受熱的腫瘤細(xì)胞釋放HSPs，從而激活NK細(xì)胞和抗原提呈細(xì)胞（APC）。HSPs與腫瘤細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)結(jié)合，將潛在的腫瘤抗原轉(zhuǎn)移到APC，APC攜帶 HSP-抗原復(fù)合物并將抗原交叉呈現(xiàn)給CD8+T細(xì)胞[8]，從而增強(qiáng)了對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。

2 HT對化療的增效性

臨床前研究表明，HT可以提高DNA損傷類藥物的療效[9]，從而誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞DNA修復(fù)功能障礙。且HT對不同的細(xì)胞毒性藥物敏感，如鉑類化合物、阿霉素和絲裂霉素，可誘導(dǎo)不同類型的DNA損傷，進(jìn)而激活不同的修復(fù)途徑。這說明HT可能影響不同DNA修復(fù)途徑共同的酶反應(yīng)[4]。Petryk[10]等研究表明，在相同熱劑量下，磁性納米顆粒HT和915MHz微波HT聯(lián)合化療有相似的抗乳腺惡性腫瘤效果。但不同HT方式的化療增效性及其抗腫瘤效應(yīng)和副作用仍是研究的焦點(diǎn)。近幾年關(guān)于新型HT中能量聚集和HT介質(zhì)方面的實(shí)驗(yàn)研究層出不窮，主要包括磁HT、光HT、微波HT、射頻HT等。

3 HT與化療聯(lián)合在乳腺癌方面的實(shí)驗(yàn)研究

3.1 HT聯(lián)合化療的細(xì)胞實(shí)驗(yàn)

3.1.1 磁HT聯(lián)合化療的細(xì)胞實(shí)驗(yàn)

磁HT技術(shù)是一種新型的加熱方法，使不同磁性熱介質(zhì)感應(yīng)交變磁場而升溫。納米顆粒便是其中的一種熱介質(zhì)。納米熱是通過納米顆粒的定位和空間控制驅(qū)動(dòng)熱釋放來實(shí)現(xiàn)在需要的區(qū)域內(nèi)產(chǎn)生和限制熱。納米熱的產(chǎn)生可以有效縮小瘤周正常組織的損傷，將極大可能取代傳統(tǒng)熱傳遞方法[11]。Rivera-Rodriguez等[12]對比研究了外部HT和磁納米HT分別聯(lián)合紫杉醇的抗人乳腺癌細(xì)胞作用。研究結(jié)果顯示:單獨(dú) SPIONs HT（特指:0～37kA/m270kHz磁場和42℃熱度）組或聯(lián)合紫杉醇組均對敏感型和耐藥型的細(xì)胞產(chǎn)生了更大的細(xì)胞毒性，單獨(dú)磁HT組減少了約總數(shù)60%的細(xì)胞，聯(lián)合組使敏感型細(xì)胞存活率＜10%，殺傷的耐藥型細(xì)胞＞65%。即相同溫度下的HT，磁納米產(chǎn)生的局部加熱對細(xì)胞殺傷更有效。令人欣喜的是，磁納米是通過顯著降低細(xì)胞存活率而增強(qiáng)紫杉醇的效應(yīng)，從而克服紫杉醇耐藥。針對臨床紫杉醇耐藥患者，磁HT聯(lián)合化療有望成為臨床乳腺癌輔助治療的重要手段。

3.1.2 光HT聯(lián)合化療的細(xì)胞實(shí)驗(yàn)

光HT法是指通過吸收特定波長的光，在腫瘤部位產(chǎn)生局部熱，以最小的侵襲性破壞腫瘤細(xì)胞，引起腫瘤細(xì)胞凋亡、壞死的一種治療方法[13]。Mut等[14]開發(fā)了一種能在腫瘤組織體內(nèi)同時(shí)釋放藥物及光HT的平臺(tái)，并觀察多西他賽聯(lián)合光HT法對三陰乳腺癌干細(xì)胞的療效。這個(gè)平臺(tái)將裝載了多西他賽膠束的納米粒子孔遞送至腫瘤組織，多西他賽膠束就會(huì)從微粒中釋放出來，并且通過近紅外（NIR）激光產(chǎn)生的高溫治療該腫瘤，從而達(dá)到抗腫瘤的目的。結(jié)果顯示:用多西他賽和紅外HT聯(lián)合治療后，該平臺(tái)通過持續(xù)釋放多西他賽膠束和產(chǎn)生熱殺死癌細(xì)胞，多西他賽介導(dǎo)的HSP27受抑聯(lián)合HT可協(xié)同殺傷腫瘤干細(xì)胞，使SUM159和MDA-MB-231細(xì)胞系的細(xì)胞存活率相較于其他治療組顯著下降。國內(nèi)也有文獻(xiàn)[15]研究靶向光HT法聯(lián)合化療的療效，HT的靶向性將是未來提高療效的研究方向之一，但靶向HT一直是HT應(yīng)用于臨床的瓶頸，有效溫度的維持及溫度范圍的把控和患者治療過程的監(jiān)測等問題仍需努力研究克服。

3.2 HT聯(lián)合化療的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

3.2.1 微波HT聯(lián)合化療的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

微波HT是指微波消融過程中，采用同軸天線將高頻電磁場（915mhz或2.45GHz）送入靶腫瘤中，利用快速交變的電場產(chǎn)生有效加熱，導(dǎo)致局部組織出現(xiàn)水分蒸發(fā)、細(xì)胞收縮和大規(guī)模干燥等變化的一種方法[6]。李小虎等[16]研究微波HT聯(lián)合表柔比星對BALB/c小鼠乳腺原位移植瘤生長的影響。實(shí)驗(yàn)將24只原位乳腺癌小鼠模型分為4個(gè)研究組（每組 6只），分別為對照組、微波 HT組（915Hz）、表柔比星組、微波HT聯(lián)合表柔比星組。結(jié)果顯示:聯(lián)合治療組小鼠乳腺原位瘤體積和質(zhì)量均明顯小于其他治療組，微波HT組、表柔比星組和聯(lián)合組小鼠肺部轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)數(shù)均少于對照組，且聯(lián)合組的結(jié)節(jié)數(shù)較其他組均明顯減少。因此微波HT聯(lián)合表柔比星可以有效抑制小鼠乳腺癌的發(fā)展。該實(shí)驗(yàn)還表明微波HT聯(lián)合表柔比星有效的抑制了乳腺癌細(xì)胞的增殖并促進(jìn)其凋亡，這與抑制乳腺癌細(xì)胞中的PI3k/Akt/mTOR信號(hào)通路有關(guān)，該通路在乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展、侵襲及遷移中占著舉足輕重的地位[17]。

3.2.2 射頻HT聯(lián)合化療的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)

射頻HT是依賴于活性電極之間通過組織的電流傳輸，使活性電極周圍產(chǎn)生局部熱量，組織逐漸脫水凝固壞死的一種治療方法[18]。Zhou等[19]對射頻熱聯(lián)合化療的療效研究，將24只攜帶人類乳腺癌異種移植瘤的小鼠隨機(jī)分為4個(gè)研究組（每組6只），接受不同的瘤內(nèi)治療:無治療組、僅射頻熱組、僅阿霉素瘤內(nèi)注射（10mg/kg）、射頻熱聯(lián)合阿霉素組。MRI顯示:與接受其他體內(nèi)治療的動(dòng)物相比，聯(lián)合治療的動(dòng)物腫瘤體積明顯縮小。研究結(jié)果還表明，射頻熱可以顯著提高化療藥物阿霉素在人乳腺癌細(xì)胞中的療效。這可能與增加細(xì)胞膜的滲透性、增加細(xì)胞代謝和增加熱休克蛋白的交流活性等有關(guān)；此外，射頻熱本身也可能損害癌細(xì)胞的藥物外排能力。這些機(jī)制都有利于治療藥物進(jìn)入靶向腫瘤細(xì)胞，有效的破壞腫瘤組織，從而提高治療效果。但HT的時(shí)間及范圍等問題均亟待解決，這都將依賴于反復(fù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)。

3.3 HT聯(lián)合化療的臨床試驗(yàn)

3.3.1 磁HT聯(lián)合化療治療晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌

HT聯(lián)合化療在乳腺癌的臨床試驗(yàn)研究主要集中在晚期乳腺癌患者，且熱化療在乳腺癌患者中的運(yùn)用有限。Klimanov等[20]對103例晚期乳腺癌多發(fā)肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行區(qū)域HT聯(lián)合化療和單獨(dú)化療的臨床療效研究。該試驗(yàn)納入103例乳腺癌多發(fā)肝轉(zhuǎn)移患者，根據(jù)分組條件分為兩組:實(shí)驗(yàn)組53例患者予以TC方案（紫杉醇+卡鉑）化療聯(lián)合區(qū)域HT（電磁場，工作頻率為27.17±0.16MHz，輸出功率為75W）；對照組50例患者僅予以TC方案（紫杉醇+卡鉑）化療，經(jīng)3個(gè)周期治療后進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和超聲成像評(píng)估療效。研究結(jié)果顯示:實(shí)驗(yàn)組8例（15.1%）患者達(dá)到PR（腫瘤最大直徑和減少30%），對照組2例（4%）患者達(dá)到PR；實(shí)驗(yàn)組32例（60.4%）、對照組19例（38%），患者達(dá)到穩(wěn)定；實(shí)驗(yàn)組13例（24.5%）、對照組29例（58%），患者發(fā)生腫瘤進(jìn)展；實(shí)驗(yàn)組疾病進(jìn)展前中位時(shí)間為（8.51±0.42）個(gè)月，對照組為（4.32±0.31）月，且實(shí)驗(yàn)組患者生活質(zhì)量較對照組明顯改善，兩組治療不良反應(yīng)無明顯差異。區(qū)域磁HT明顯增加乳腺癌患者的肝血流，聯(lián)合化療明顯改善了治療效果和近期療效。

3.3.2 其他HT聯(lián)合化療治療晚期轉(zhuǎn)移性乳腺癌

Ranieri等[21]研究表明以貝伐為基礎(chǔ)的化療方案聯(lián)合區(qū)域深度HT對晚期轉(zhuǎn)移性腫瘤（包括乳腺癌）可增強(qiáng)治療療效，改善腫瘤反應(yīng)，且耐受性良好，不會(huì)產(chǎn)生額外的副作用。國內(nèi)外均有臨床病例[22]報(bào)道HT聯(lián)合化療的臨床療效。與傳統(tǒng)HT相比，近幾年已經(jīng)研制出了很多新型熱源材料[23，24]并運(yùn)用于HT中，且經(jīng)細(xì)胞實(shí)驗(yàn)證實(shí)其極大的提高了HT的靶向性及有效性，且可降低化療藥的用量。這為臨床提高乳腺癌患者的療效提供了可靠的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，HT有望成為晚期乳腺癌患者的又一治療選擇，但HT的時(shí)間、范圍、形式選擇均需要更多的臨床研究去探求。

4 結(jié)語

乳腺癌雖為女性生存的一大殺手，但現(xiàn)已經(jīng)有許多成熟的治療手段，如化療聯(lián)合靶向、化療聯(lián)合內(nèi)分泌、內(nèi)分泌聯(lián)合靶向。相信隨著科技及生物醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，熱源的選擇將會(huì)有更進(jìn)一步的研究進(jìn)展和更多臨床試驗(yàn)的肯定，HT時(shí)間和強(qiáng)度也將得到專家共識(shí)，HT聯(lián)合化療有望成為治療乳腺癌的一把利刃，為乳腺癌患者帶來福音。