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周紹華教授為第三屆首都國醫(yī)名師，全國第二批、第三批名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，北京市第四批名老中醫(yī)專家學術思想繼承指導老師。作為中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院神經科的創(chuàng)始人，周老師長期從事神經內科臨床工作，在中醫(yī)治療神經系統(tǒng)疾病方面積累了豐富的經驗，無論是治療常見病，還是疑難病，都形成了完善的思想理論體系，現(xiàn)將周老師從“痰”治療抑郁癥經驗介紹如下，以供同道學習。

抑郁癥是一種高發(fā)病率、高復發(fā)率、高自殺率的慢性精神疾病，臨床主要表現(xiàn)為心境低落、易怒、軀體不適、睡眠障礙等癥狀。隨著社會壓力的逐漸增大，患病人數呈逐年上升態(tài)勢，嚴重危害公眾身心健康。全球每年因抑郁癥死亡的人數高達100萬，WHO最新統(tǒng)計報告表明，預計到2030年，抑郁癥將在全球非致死類疾病和殘疾負擔的排名中位居第一[1]。目前主要采用藥物治療、心理疏導治療或二者聯(lián)合治療，藥物治療多應用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑、去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺能抗抑郁藥等[2]，雖然有一定的療效，但抗抑郁藥大多有一定的副作用、不適反應或者使用禁忌，而且起效時間較長，導致許多病人對精神科用藥存在認識上的誤區(qū)，依從性差，因此往往不能獲得理想療效。周老師認為，抑郁癥的發(fā)病除氣機不暢外，“痰”亦起到了很重要的作用，并在臨證中善于治痰而使抑郁癥的療效明顯提高。

1 抑郁癥的中醫(yī)病因病機認識

抑郁癥屬于中醫(yī)“郁證”“臟燥”“梅核氣”“百合病”等范疇。有關郁證的最早記載首見于我國現(xiàn)存最早的中醫(yī)理論著作《黃帝內經》，書中雖未提出郁證之病名，但提出了“五臟主五志”，把喜、怒、思、悲、恐五種情緒的變化與五臟功能聯(lián)系起來，指出“人有五臟，化五氣，以生喜怒悲憂恐”，“怒傷肝，思傷脾，喜傷心，悲傷肺，恐傷腎”。漢代張仲景在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中記載有臟躁、梅核氣、百合病、奔豚氣等病證，與現(xiàn)代抑郁證的臨床表現(xiàn)相似，書中記載的百合湯、甘麥大棗湯等方藥一直沿用至今。隋·巢元方《諸病源候論·結氣候》：“結氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結于內?！敝赋鰵鈾C郁結為過度憂慮、思慮所導致。北宋時期，《太平惠民和劑局方》記載了許多芳香行氣藥物組成的治療郁證的藥方，通暢氣機效果顯著，對后世用行氣藥治療郁證有很大的影響?！兜は姆āち簟分袑⒂糇C列為一個專篇，提出了氣、血、火、食、濕、痰六郁之說，創(chuàng)立了六郁湯、越鞠丸等治療六郁，開創(chuàng)了治療郁證專方的先河，對后世治療郁證有很大的貢獻?！毒霸廊珪び糇C》將情志之郁稱為因郁而病，重點論述了怒郁、思郁、憂郁三種郁證的證治。清·王清任提出血行郁滯在郁證發(fā)病中的作用，主張運用活血化瘀法治療血郁。

現(xiàn)代醫(yī)家對抑郁癥病因病機的認識多為因情志不暢、體質素虛、久病或六淫太過等，導致肝失疏泄、脾失健運、心失所養(yǎng)、腎失所藏而發(fā)病，治療多以疏肝解郁、調理心脾、養(yǎng)心安神、補腎填精等為法。在上述郁證的病機中，尤重視肝失疏泄，故而治療中以疏肝理氣方藥應用尤為多見。

2 氣機失調與痰的關系

歷代醫(yī)家又有如下論述，如王綸《明醫(yī)雜著》：“人之一身氣血清順，則津液流通，何痰之有？惟夫氣血濁逆，則津液不清，熏蒸成聚而變?yōu)樘笛伞??！蹲C治匯補》：“驚怒憂思，痰乃生焉”，《三因方》：“七情擾亂，郁而生痰”，均指出氣機失調可生痰。周老師認為，隨著人們生活、工作壓力的增大，疾病譜的改變，心理障礙的發(fā)生率逐漸增高，原因在于持續(xù)的精神刺激在引起氣機紊亂的同時，亦可勞傷心脾，導致脾運化失常，水谷不能正常運化而化生痰濕，痰氣膠著，蒙閉清竅，清竅失養(yǎng)；痰濕郁久亦可化熱，擾動心神而致郁。抑郁癥多為氣機郁滯于內，不能外達而發(fā)揮氣的正常生理功能，致水液代謝失常，痰濕內生，阻于脈絡，進一步阻礙氣機運行，故痰既是郁證發(fā)病過程中的一種病理產物，又是重要的繼發(fā)性致病因素。“百病皆由痰作祟”“頑痰怪癥”“怪病多痰”，是歷代醫(yī)家在長期臨床中積累的經驗。抑郁癥病人病程多數較長，癥狀顯著而持久，且病情易反復，尤其是臨床治療效果不理想的病人，往往合并痰濁。根據臨床表現(xiàn)的不同，因痰致郁又可分為痰氣郁結和痰熱內擾兩種證型。①痰氣郁結：病人表現(xiàn)為情緒低落，行動遲緩，反應遲鈍，郁郁寡歡，愁眉不展，胸脅滿悶，泛吐痰涎，唉聲嘆氣，悲觀厭世，甚至出現(xiàn)消極行為等癥狀，舌質淡、苔白膩，脈滑等。②痰熱內擾：病人表現(xiàn)為情志抑郁不舒、急躁易怒、焦躁心煩、失眠、口干苦、大便秘結、小便短赤，舌紅苔黃膩，脈弦數或滑數等。

3 周老師重視“從痰治郁”，提高臨床療效

對于抑郁癥的中醫(yī)治療，大多醫(yī)家均以疏肝理氣為主，然而抑郁癥多呈慢性病理過程，不同階段病理表現(xiàn)各異。周老師認為初期多以氣機郁滯為主，癥狀較輕，多僅僅表現(xiàn)為心境低落；隨著病情的發(fā)展、病程的延長，氣郁生濕，濕郁生痰，痰氣互結，除情緒問題外大多出現(xiàn)較為明顯的軀體癥狀，若僅僅以疏肝理氣治療雖能暫時改善部分癥狀，但痰邪不除則病情遷延難愈，此時治療重點應是治痰，兼顧理氣和血等。

基于上述對“因痰致郁”病因病機的認識，在臨證中周老師善于運用溫膽湯治療抑郁癥，溫膽湯清熱化痰而不寒涼，化痰燥濕而不助熱，實為清熱化痰之良方?！度蚍健罚骸靶奶撃懬?，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，觸事易驚，或夢寐不詳，或短氣悸乏，或自汗，并溫膽湯主之。”治療中，周老師善于根據不同的兼證進行加減變通，創(chuàng)立了溫膽湯系列變方，如柴胡溫膽湯、黃連溫膽湯、柴胡黃芩黃連溫膽湯、柴胡人參溫膽湯、柴胡當歸溫膽湯等。對兼有肝郁氣滯者加用柴胡以疏肝理氣，名為柴胡溫膽湯；兼見心煩失眠、口苦、小便黃赤等心火重者，加用黃連而為黃連溫膽湯，根據心火亢盛程度，可酌加竹葉、蓮子心等，心煩明顯加炒梔子以清心除煩；對同時兼有頭痛、目赤、急躁易怒等肝火亢盛者，再加黃芩為黃芩黃連溫膽湯，可另加決明子、菊花、夏枯草等；對兼有神疲倦怠、氣短乏力等氣虛者，加用人參為柴胡人參溫膽湯；兼有血虛或血瘀者，加當歸為柴胡當歸溫膽湯。兼有失眠，屬心煩不得眠者，加合歡皮、燈芯草清心化痰、寧心安神，屬心血不足者，加酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神；對于膽小害怕、有瀕死感等膽虛表現(xiàn)者，加入生龍齒、紫石英、琥珀粉以鎮(zhèn)驚安神；痰濕明顯者可加膽南星、竹茹等，大便稀者膽南星改為制南星；惡心、食欲差，溫膽湯中法半夏改為姜半夏；胸悶明顯、痰多色黃、白相間，大便秘結或不暢等，以溫膽湯加全瓜蔞、火麻仁、大黃治療。困倦明顯者加石菖蒲、郁金清心祛痰開竅，周老師認為菖蒲可使人不倦。咽中如有物阻，脘悶納呆，口黏不爽，大便不調，可以溫膽湯合半夏厚樸湯化裁。

4 典型病例

病例[1]，男，38歲，2017年5月初診。因“情緒低落、全身乏力”來診。病人病史已有3年余，最初因工作壓力大起病，現(xiàn)情緒低落，郁郁寡歡，全身乏力，頭重頭昏，常感緊張、恐懼，晨起咳吐少量黃痰，心慌，入睡困難且稍有聲響即驚醒，納差、口淡無味，舌尖紅，苔根部黃厚，脈沉。證屬痰熱內蘊、肝郁氣滯。以化痰清熱、解郁除煩、安神定志為法，以柴胡黃芩溫膽湯加減化裁，全方如下：柴胡10 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，陳皮10 g，茯神30 g，蓮子心5 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，膽南星10 g，竹茹10 g，砂仁5 g(后下)，遠志6 g，炒棗仁30 g，合歡皮30 g，香附10 g，生龍齒30 g(先煎)，紫石英30 g(先煎)，琥珀粉1.5 g(分沖)，生甘草10 g。水煎服，日一劑，共14劑。

按：該例病人為青年男性，病程較長，發(fā)病之初為工作壓力過大，導致肝氣不舒，肝郁氣滯，故見情緒低落，郁郁寡歡，病癥未得以及時診治，病情遷延而致氣郁生濕，濕郁生痰，痰氣互結，氣郁及痰濁日久均可化熱，痰熱上擾而見入睡困難，易驚醒，痰濁阻于中焦故見納差、口淡無味，痰濁阻于四肢故見乏力。

兩周后病人復診，情緒較前好轉，睡眠改善，無心悸易驚，頭重頭昏減輕，納食有所改善，舌淡紅，苔根部略白厚，脈沉。周老師考慮此時痰熱之象已有改善，上方去蓮子心、膽南星、淡竹茹，全方如下：柴胡10 g，黃芩10 g，姜半夏10 g，陳皮10 g，茯神30 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，砂仁5 g(后下)，遠志6 g，炒棗仁30 g，合歡皮30 g，香附10 g，生龍齒30 g(先煎)，紫石英30 g(先煎)，琥珀粉1.5 g(分沖)，生甘草10 g。水煎服，日一劑，共14劑。

病例[2]，女46歲，2017年6月27日初診。主訴“情緒低落4年余”，病人因情緒刺激導致情緒低落，急躁易怒，心煩，常感委屈、多慮、緊張、膽怯、自責、自卑，常有“窒息感”，近半年來出現(xiàn)右上肢疼痛，伴有右側面部、右上肢麻木，疲乏無力，困倦明顯，記憶力減退，眠差，腹脹，無饑餓感，咽癢作咳，舌淡暗，苔黃膩，脈沉。查體：四肢肌力均為Ⅴ級，肌張力無增強及減弱，雙側深淺感覺對稱存在，病理征陰性。曾查頭顱MRI：未見明顯異常。周老師辨證為痰熱內擾，氣虛氣滯血瘀，治療以清熱化痰、益氣活血、兼以理氣、安神定志。處方以柴胡人參當歸黃芩溫膽湯合黃芪桂枝五物湯加減化裁，因考慮到病人經濟問題，將人參換為黨參。全方如下：柴胡10 g，黨參12 g，當歸12 g，黃芩12 g，蓮子心5 g，姜半夏10 g，陳皮10 g，茯神30 g，膽南星10 g，竹茹10 g，炒白術12 g，砂仁5 g，石菖蒲10 g，生黃芪30 g，桂枝10 g，遠志6 g，合歡花15 g，酸棗仁30 g，生龍齒30 g，紫石英30 g，生甘草10 g。

按：該例病人在痰熱同時兼有疲乏無力，舌淡暗、脈沉等氣虛血瘀之象，但有痰熱時不宜大補，以防閉門留寇，故方中僅加黨參、生黃芪、當歸，三味藥補氣活血而不庸滯。因病人有右上肢及右側面部麻木，取黃芪益氣，桂枝溫經通痹，兩藥相伍，益氣通陽和血通痹。病人腹脹，無饑餓感，為脾胃氣滯，加砂仁、陳皮以化濕、行氣、醒脾。病人癥狀主要集中在上肢，加桂枝走上肢而溫經通脈。14 d后病人二診，情緒已有好轉，心煩急躁減輕，近期未發(fā)作“窒息感”，右上肢疼痛減輕，但仍有右側面部、右上肢麻木，疲乏困倦較前改善，多夢，納食改善，舌淡暗，苔薄黃，脈沉。周老師考慮病人痰熱之象已有明顯改善，且病人素體陽氣不足，上方去黃芩、蓮子心、膽南星，“中病即止”，防止苦寒藥久用傷陽。病人仍有右上肢疼痛、麻木，加紅花活血通絡止痛，加白芍養(yǎng)血和營而通痹，全方如下：柴胡10 g，黨參12 g，當歸12 g，紅花10 g，姜半夏10 g，陳皮10 g，竹茹10 g，炒白術12 g，茯神30 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，生黃芪30 g，桂枝10 g，白芍15 g，砂仁5 g，遠志6 g，合歡花15 g，酸棗仁30 g，生龍齒30 g，生甘草10 g。

5 結 語

抑郁癥雖為肝失疏泄、脾失健運、心失所養(yǎng)、腎失所藏而發(fā)病，但氣機不暢易生痰濕，且久病怪病多兼痰，故治療中除疏肝解郁、調理心脾、養(yǎng)心安神、補腎填精外，臨證中注意治痰以提高臨床療效。