代瑞甫，蔡 樂，朱 曼，張艷秀，陳 勤

（1.解放軍總醫(yī)院藥學部，北京 100853；2.聯(lián)勤保障部隊第九二八醫(yī)院藥劑科，海南 ?？?570100）

腹膜透析（腹透）是終末期腎臟病患者的主要替代治療方式之一，腹透相關腹膜炎是腹透常見且嚴重的并發(fā)癥，顯著增加腹透患者的住院率和病死率[1]。及時診治腹透相關腹膜炎，迅速控制感染，保護腹膜功能十分重要。慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）患者隨著腎功能的減退，會出現(xiàn)鈣、磷、維生素D代謝的紊亂，進而刺激甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）的分泌，最終導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）發(fā)生。藥物治療是控制SHPT的重要手段[2]。慢性腎衰患者對多種藥物的藥動學產(chǎn)生影響，且需要使用多種藥物一體化治療，給臨床藥物的選擇、劑量調(diào)整以及藥學監(jiān)護帶來挑戰(zhàn)，臨床藥師應積極配合醫(yī)師制定個體化的給藥方案，密切監(jiān)護患者的療效和不良反應，確保藥物治療的有效性和安全性。筆者對1例腹透相關感染合并SHPT患者進行藥學監(jiān)護、優(yōu)化治療方案，以期為臨床藥學服務提供參考。

1 病例概況

患者，女性，30歲，身高167 cm，體質(zhì)量59 kg，因“腹膜透析6年余，反復發(fā)生腹膜炎，皮膚多發(fā)鈣化斑2年余”于2018年4月27日入院?；颊哂?010年曾出現(xiàn)紫癜、蛋白尿，未予治療。2012年，因慢性腎功能不全（CKD 5期）開始腹透，其后尿量逐漸減少至無尿。2015年，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，伴發(fā)熱，體溫約38 ℃，腹透流出液（peritoneal dialysis effluent，PDE）渾濁，自行使用頭孢唑林聯(lián)合頭孢呋辛（具體劑量不詳）腹腔注射，bid，治療2周，癥狀好轉。此后上述癥狀反復出現(xiàn)，每次自行使用頭孢唑林聯(lián)合頭孢呋辛（具體劑量不詳）腹腔注入，1 ～ 2周后可緩解。2016年，患者全身皮膚出現(xiàn)多處皮疹，自行撓破后可見白色鈣化物，擠出鈣化物后自行愈合，愈合后出現(xiàn)褐色瘢痕，伴全身骨、關節(jié)疼痛，以活動后為甚，查PTH大于200 pmol·L-1，未正規(guī)治療。患者于2018年4月11日因腹痛、惡心、嘔吐就診于外院，PDE培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌，給予頭孢唑林聯(lián)合頭孢他啶（具體劑量不詳）腹腔注射（qd）治療，患者腹膜炎癥狀部分緩解，因腹透導管外cuff脫出，為進一步治療收入院。

入院查體：T 36.4 ℃，P 90次·min-1，R 18次·min-1，BP 147/112 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。全身皮膚可見多處褐色點狀疤痕。左側腹部可見腹透導管留置，導管外cuff位于隧道口，可見白色膿性分泌物溢出，導管隧道口局部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張。雙下肢Ⅱ°水腫。

輔助檢查：白細胞計數(shù)5.43×109·L-1，中性粒細胞百分比72.5%，血紅蛋白112 g·L-1；尿素13.92 mmol·L-1，肌酐806.9 μmol·L-1，血清白蛋白32.3 g·L-1，鈣1.92 mmol·L-1，磷2.18 mmol·L-1；全段甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）2421 pg·mL-1。

入院診斷：1）慢性腎功能不全（CKD 5期），腎性貧血，腎性高血壓，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，腹膜透析；2）腹膜透析相關性腹膜炎；3）腹膜透析導管隧道口感染；4）慢性腎炎綜合征，紫癜性腎炎；5）心功能不全。

2 主要治療經(jīng)過

患者入院后，完善相關檢查明確診斷及病情，給予腹膜透析、抗感染、針對SHPT治療，以及控制血壓、糾正貧血、改善營養(yǎng)、改善微循環(huán)等慢性腎衰一體化治療。CKD患者用藥復雜，治療相關問題較多，臨床藥師重點針對抗感染和SHPT的治療給予用藥建議和藥學監(jiān)護。

患者因腹透導管隧道口白色膿性分泌物溢出，入院后留取標本進行細菌培養(yǎng)，給予每日莫匹羅星軟膏涂抹隧道口。入院第4天，患者出現(xiàn)下腹部壓痛，腹瀉，無發(fā)熱，立即留取PDE標本進行細菌培養(yǎng)，同時查PDE常規(guī)：透明度：渾濁；白細胞計數(shù)5943×106·L-1；多核細胞百分比94%?？紤]腹透相關腹膜炎，藥師建議萬古霉素聯(lián)合第三代頭孢菌素抗感染，醫(yī)生未采納，給予頭孢呋辛鈉0.75 g和左氧氟沙星0.3 g腹腔注入，qd。因隧道口分泌物細菌培養(yǎng)結果回報為表皮葡萄球菌，藥敏試驗結果示：頭孢西丁篩選試驗陽性，對苯唑西林、左氧氟沙星等耐藥，對利奈唑胺、萬古霉素敏感，藥師建議將頭孢呋辛鈉調(diào)整為萬古霉素，醫(yī)生接受藥師建議。其后PDE細菌培養(yǎng)結果回報為緩癥鏈球菌，藥敏結果：對萬古霉素、利奈唑胺敏感，對紅霉素耐藥。藥師建議停用左氧氟沙星單獨使用萬古霉素進行抗感染治療，醫(yī)生未采納建議。治療期間藥師與醫(yī)生根據(jù)患者臨床癥狀及TDM結果共同制定萬古霉素給藥方案：入院第8天，給予第一劑萬古霉素1 g腹腔注入；此后根據(jù)萬古霉素TDM結果（第11天：10.86 mg·L-1；第14天：17.23 mg·L-1；第18天：19.82 mg·L-1；第25天：15.96 mg·L-1），分別于第11、15、20、25 d給予腹腔注入萬古霉素各1 g。患者于入院第10天腹膜炎癥狀緩解，其后多次復查PDE細菌培養(yǎng)均為陰性，于第19天行腹膜透析導管拔除重置術。

針對SHPT治療，患者入院后使用鹽酸西那卡塞片（25 mg，qd）、碳酸司維拉姆片（1.6 g，tid），考慮到復方α-酮酸片（3.15 g，tid）每日可提供750 mg元素鈣，未額外使用鈣劑，在第20天復查iPTH為1445 pg·mL-1、血清鈣為1.76 mmol·L-1（校正后為2.04 mmol·L-1），增加鹽酸西那卡塞片的劑量為50 mg，qd。藥師建議加用碳酸鈣D3片（600 mg，qd），醫(yī)師采納。第25天復查血清鈣為1.64 mmol·L-1（校正后為1.96 mmol·L-1），呈下降趨勢，增加碳酸鈣D3片的劑量為1200 mg。第27天復查iPTH為458.2 pg·mL-1，血鈣、血磷接近正常范圍，再次調(diào)整碳酸鈣D3片為600 mg，qd。第30天，將鹽酸西那卡塞片調(diào)整為25 mg，隔日1次。第31天復查血清鈣為1.97 mmol·L-1（校正后為2.26 mmol·L-1），在正常范圍內(nèi)。

患者共住院33 d，腹透相關腹膜炎與SHPT的臨床癥狀好轉，出院。

3 臨床藥學監(jiān)護

3.1 腹膜透析相關感染治療方案的藥學監(jiān)護

3.1.1 腹膜透析相關感染治療藥物的品種選擇 只要疑診腹膜炎，都應將PDE送檢細胞計數(shù)、分類、革蘭染色和細菌培養(yǎng)；盡早開始經(jīng)驗性抗感染治療。該患者初始抗感染方案為頭孢呋辛鈉聯(lián)合左氧氟沙星，藥師考慮該患者存在出口感染且腹透過程中反復出現(xiàn)腹膜炎，其腹膜炎可能與出口感染相關，且患者前次腹膜炎細菌培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，推測致病菌為革蘭陽性菌可能性大，建議初始治療方案調(diào)整為萬古霉素聯(lián)合第三代頭孢菌素，醫(yī)生未采納建議。后因腹透導管出口分泌物細菌培養(yǎng)結果回報為耐甲氧西林表皮葡萄球菌，藥師再次與醫(yī)生進行溝通后，醫(yī)生將頭孢呋辛鈉調(diào)整為萬古霉素。其后PDE細菌培養(yǎng)結果回報為緩癥鏈球菌，藥敏結果對萬古霉素敏感。藥師根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結果，考慮萬古霉素可同時覆蓋腹膜炎和出口感染的病原菌，建議停用左氧氟沙星，醫(yī)生未采納。腹膜炎的后續(xù)治療在獲得病原學檢測結果后，應根據(jù)病原菌種類及治療反應調(diào)整抗菌藥物[1,3]，避免長期使用廣譜抗菌藥物，藥師需加強與醫(yī)生在抗菌藥物合理使用方面的溝通，提高抗菌藥物合理使用水平。

3.1.2 給藥途徑的選擇 對于腹透相關腹膜炎，腹腔給予抗菌藥物是首選的給藥途徑。以萬古霉素為例，腹腔內(nèi)給藥可使抗菌藥物留腹期間腹腔內(nèi)維持較高的藥物濃度，同時萬古霉素腹腔給藥生物利用度可高達60%左右，在沒有腹膜炎時約50%的留腹劑量被吸收，而在腹膜炎期間近90%被吸收[3-4]，表明通過腹腔給予萬古霉素留腹治療時有相當比例的萬古霉素進入體循環(huán)。其后將含有萬古霉素的腹透液排出體外，更換為不含萬古霉素的腹透液，在間斷給藥間期體內(nèi)分布的萬古霉素將重吸收入腹腔，有研究[5]表明此時萬古霉素PDE濃度與血藥濃度的比值約為0.37，因此只要當血藥濃度在有效濃度范圍內(nèi)，那么在給藥間期重吸收入腹腔的萬古霉素基本可達到大于MIC的濃度從而發(fā)揮治療作用。該藥動學特點為腹腔給藥治療腹膜炎提供理論依據(jù)，而且腹腔給藥可避免靜脈穿刺，利于患者接受。因此除非患者有全身敗血癥征象，一般推薦選擇腹透液中加入抗菌藥物留腹治療的方法。

3.1.3 萬古霉素劑量調(diào)整的藥學監(jiān)護 萬古霉素血藥谷濃度應在10 mg·L-1以上，避免發(fā)生耐藥[6]；當谷濃度＞20 mg·L-1時容易發(fā)生濃度相關的不良反應[7-8]。有研究[9]對31例革蘭陽性菌感染的腹透相關腹膜炎患者應用萬古霉素治療的復發(fā)情況進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)在最初7 d萬古霉素濃度低于9 mg·L-1的患者中69.2%出現(xiàn)腹膜炎復發(fā)；使用萬古霉素4周的平均谷濃度低于12 mg·L-1的患者中64.3%出現(xiàn)腹膜炎復發(fā)，而谷濃度高于12 mg·L-1的患者均未復發(fā)。ISPD指南[3]推薦萬古霉素谷濃度維持在15 mg·L-1以上。綜上，藥師認為萬古霉素血藥谷濃度應至少維持在10 ～ 20 mg·L-1，利用萬古霉素TDM以及藥動學原理等方法應爭取將萬古霉素血藥谷濃度維持在15 ～ 20 mg·L-1。

萬古霉素在體內(nèi)基本不代謝，給藥劑量的90%以原形經(jīng)腎臟清除。腎功能正常時萬古霉素t1/2β為4 ～6 h；腎功能減退者，萬古霉素t1/2β延長，無尿患者萬古霉素平均t1/2β為7.5 d。腎功能減退患者在使用萬古霉素前需評估腎功能，并根據(jù)腎功能調(diào)整給藥劑量。ISPD指南[3]建議采用間斷腹腔注入時，萬古霉素劑量為15 ～ 30 mg·kg-1，每5 ～ 7 d給藥一次，該推薦劑量和頻次變異程度較大，給臨床用藥帶來一定的困難。有研究[5]對48例腹透相關腹膜炎患者腹腔給予萬古霉素約30 mg·kg-1，在第5天監(jiān)測萬古霉素血藥濃度，98%的患者血藥濃度＞12 mg·L-1。本例患者體質(zhì)量59 kg，萬古霉素初始治療劑量為1 g（約16.9 mg·kg-1），藥師參考文獻報道萬古霉素在腹透人群中的藥動學參數(shù)[10]進行估算，估測第3天血藥濃度約為11.8 mg·L-1，第5天血藥濃度約為9.3 mg·L-1（假設：Ke= 0.005 h-1，Vd=0.7×體質(zhì)量，約70%腹腔給予的萬古霉素吸收入體循環(huán)，簡化模型以C = Cmax×e-Ket估算）。因此，藥師建議萬古霉素給藥第3天查血藥濃度，醫(yī)生采納建議，經(jīng)查患者萬古霉素給藥第3天血藥濃度為10.86 mg·L-1，當天再次給藥。其后，醫(yī)生在藥師建議下根據(jù)TDM結果調(diào)整萬古霉素給藥時間，萬古霉素血藥谷濃度基本維持在15 ～ 20 mg·L-1。該案例提示萬古霉素初始劑量為15 mg·kg-1時，采用每5 ～ 7天給藥一次的方案可能導致萬古霉素血藥谷濃度偏低，臨床有必要盡早進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)血藥濃度水平及時調(diào)整給藥間隔。

3.2 西那卡塞引起低鈣血癥的處理

西那卡塞在降低PTH水平的同時，有引起低鈣血癥的風險，一項有關西那卡塞的薈萃分析顯示[11]，與安慰劑相比，使用西那卡塞時低鈣血癥的風險增加8.5倍。因此對使用西那卡塞的患者應密切監(jiān)測血鈣水平。由于CKD患者常伴有低白蛋白血癥，當血清白蛋白低于40 g·L-1時，建議采用校正鈣。經(jīng)監(jiān)測，本例患者在西那卡塞治療期間出現(xiàn)了低鈣血癥，經(jīng)補鈣等對癥治療后，血鈣水平逐漸回升。在補充鈣劑時需注意復方α-酮酸片中隱含的鈣，每片復方α-酮酸片的總鈣量約為50 mg，應注意鈣的總攝入量，密切監(jiān)測血清鈣及患者的癥狀，避免出現(xiàn)高鈣血癥。

此外，藥師在用藥教育過程中告知患者鹽酸西那卡塞片建議隨餐服用或餐后立即服用以減少惡心、嘔吐的不良反應，碳酸司維拉姆片建議隨餐服用以提高降磷效果。通過對藥物、飲食等綜合管理，降低過高血磷、維持正常血鈣、維持iPTH水平在正常值上限的2 ～ 9 倍[12]，以提高SHPT的治療效果。

4 討論

腹透相關腹膜炎是導致腹透患者技術失敗的主要原因，積極的抗感染治療對保護腹膜功能、維持腹透有著重要的意義。一旦出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)的患者，在留取PDE標本后應盡早開始經(jīng)驗性抗菌藥物治療，經(jīng)驗性治療須同時覆蓋革蘭陽性菌和陰性菌，后續(xù)根據(jù)臨床治療效果和藥物敏感試驗選用抗菌藥物[3]。為了使腹腔維持較高的血藥濃度，減少全身不良反應，首選腹腔應用抗菌藥物。藥師可利用治療藥物監(jiān)測、藥動學原理和循證醫(yī)學證據(jù)協(xié)助醫(yī)生給予患者最合適的劑量，保證治療的安全性和有效性。CKD患者聯(lián)合用藥品種多，針對慢性腎衰一體化治療監(jiān)護過程中，應密切監(jiān)測患者在調(diào)整用藥劑量時可能伴發(fā)的不良反應，加強患者用藥教育提高依從性。綜上，筆者以腹膜透析相關感染及CKD相關并發(fā)癥的治療用藥方案為切入點，為CKD患者提供專業(yè)的個體化藥學服務，幫助醫(yī)師制定給藥方案和監(jiān)護計劃，在優(yōu)化患者治療方案和提高用藥安全性等方面起到一定的積極作用。