孫朝陽 井 艷 閆德祺 李世鋒 李中健

1)鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心電圖科，河南 鄭州 450003 2)新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830011

心源性暈厥定義為心指數(shù)降低，血流受阻、血管擴(kuò)張或急性血管夾層導(dǎo)致的心動過緩、心動過速或低血壓引起的暈厥[1]，包括心律失常性暈厥和器質(zhì)性心血管疾病性暈厥，其中臨床上最常見的是心律失常性暈厥。心源性暈厥為暈厥第2位常見原因，危險性最高、預(yù)后較差，有些可能為猝死先兆，研究表明，心源性暈厥患者病死率為無暈厥患者病死率的2倍[2-3]，因此，及時正確診斷對心源性暈厥的治療及預(yù)后具有重要意義。但由于心源性暈厥癥狀發(fā)作時具有突發(fā)性和短暫性，多數(shù)患者在行常規(guī)心電圖檢查時無法及時捕捉到引起暈厥的心電圖表現(xiàn)，而動態(tài)心電圖檢查能較長時間連續(xù)記錄患者的心電變化，尤其是暈厥發(fā)生時的心電表現(xiàn)[4-6]，有助于確診心源性暈厥。本文通過89例心源性暈厥患者的動態(tài)心電圖進(jìn)行回顧性分析，探討動態(tài)心電圖在心源性暈厥中的診斷價值。

1 資料與方法

1．1一般資料2015-03—2019-04鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的暈厥患者89例，臨床診斷為冠心病28例，高血壓心臟病5例，急性腦梗死3例，擴(kuò)張性心肌病7例，肥厚性心肌病8例，糖尿病15例，長Q-T間期綜合征2例，Brugada綜合征2例，暈厥待查而行動態(tài)心電圖檢查者19例。入選標(biāo)準(zhǔn)：均有1次或以上暈厥發(fā)作史，通過詳細(xì)詢問病史、體格檢查、常規(guī)心電圖、腦電圖、超聲心動圖、CT、磁共振等檢查，排除神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥、直立低血壓暈厥等，臨床上懷疑為心源性暈厥，其中男49例，女40例，年齡31～85(52.1±9.5)歲，病程4 d～7.5 a，平均(6.3±2.1)個月。

1．2研究方法使用美國DMS公司、深圳博英公司的動態(tài)心電圖監(jiān)測系統(tǒng)，連續(xù)記錄24 h或 48 h心電圖，囑患者記錄佩戴期間的不適癥狀、活動情況，若發(fā)生暈厥需記錄發(fā)生和持續(xù)時間，采用電腦和人工回放分析記錄結(jié)果。

2 結(jié)果

89例心源性暈厥患者的心電圖表現(xiàn)為緩慢性心律失常共34例(38.20%)：顯著竇性心動過緩伴竇房傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏13例(14.61%)，竇性停搏最長的1例達(dá)8.6s，期間無任何逸搏，形成短暫的全心停搏；二度Ⅱ型或三度房室阻滯11例(12.36%)，緩慢型心房顫動伴二度以上阻滯10例(11.24%)；快速性心律失常共37例(41.57%)：頻發(fā)室性早搏13例(14.61%)，陣發(fā)性室上性心動過速15例(16.85%)，Q-T間期延長伴尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(TdP)5例(5.62%)，多形性室性心動過速4例(4.49%)；其他心律失常18例(20.22%)：短Q-T間期3例(3.37%)，交替出現(xiàn)左束支及右束支阻滯4例(4.49%)；ST段抬高伴缺血型J波2例(2.25%)，1型Brugada綜合征心電圖改變2例(2.25%)，起搏器起搏功能不良2例(2.25%)，感知功能障礙2例(2.25%)，心電圖正?；虼笾抡?例(3.37%)。

3 討論

暈厥是指多種原因造成一過性全腦血液低灌注引起的短暫意識喪失，具有發(fā)生迅速、一過性、自限性并能完全恢復(fù)的特點[7-8]。依據(jù)病理生理特征可分為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥、直立低血壓暈厥和心源性暈厥。心律失常暈厥是最常見的心源性暈厥類型，病因包括：(1)緩慢型心律失常：病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室阻滯等；(2)快速型心律失常：室性心動過速、室上型心動過速、快速型心房撲動等；(3)遺傳性心律失常(離子通道疾病、Brugada綜合征等)；(4)起搏器及植入性心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)功能障礙；(5)或藥物所致心律失常作用等。 本研究對入選患者進(jìn)行統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，緩慢性心律失常共34例，占38.20%，11例顯著竇性心動過緩伴竇房傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏，7例經(jīng)食管電生理檢查竇房結(jié)恢復(fù)時間(SNRT)>2 s，診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，安裝了雙腔起搏器；交替出現(xiàn)左束支及右束支阻滯出現(xiàn)癥狀或進(jìn)展為三度房室阻滯時發(fā)生猝死機(jī)會較大，是起搏治療的I類適應(yīng)證[9]，起搏器治療也適用于房室阻滯相關(guān)的暈厥，可有效預(yù)防三度或二度II型房室阻滯患者出現(xiàn)暈厥[10-15]?？焖傩托穆墒С；颊吖?7例，占41.57%，快速型心律失常引起暈厥的原因主要是過快的心室率或持續(xù)時間過長的心動過速，使得心臟充盈不充分，造成心排出量減少，血壓下降，從而引起腦供血不足導(dǎo)致暈厥，此類患者需考慮射頻消融術(shù)或植入ICD治療[7.16]。

遺傳性心律失常已成為心源性暈厥、猝死的最重要病因之一，這是一種具有明顯家族聚集性的遺傳性疾病，如Brugada綜合征、長Q-T間期綜合征、短Q-T間期綜合征、致心律失常性右室心肌病等，有學(xué)者提出了可以預(yù)測惡性心律失常的特殊心電現(xiàn)象如缺血性J波，T波電交替，Q-T間期延長、短Q-T間期等，本文動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)1型Brugada波2例，Q-T間期延長伴TdP 5例，短Q-T間期3例，缺血型J波2例，說明尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速導(dǎo)致的暈厥并不少見，本研究中起搏器起搏功能不良2例，占2.25%，經(jīng)起搏器程控，系電池耗竭引起，及時更換了起搏器；感知功能過度2例，感知過度指起搏器感知不應(yīng)感知的信號并抑制了本該發(fā)放的起搏脈沖，引起心室長時間停搏，因此感知過度較感知不良危害性更加顯著，尤其是具有起搏依賴的患者，植入起搏器對于患者來說只是治療的開始，更加重要的是術(shù)后的長期跟蹤隨訪(實際上是終身隨訪)[17-21]。對于藥物引起的心律失常，如獲得性Q-T間期延長，發(fā)生TdP等，應(yīng)立即停用可疑藥物，積極補(bǔ)鉀、硫酸鎂，使用臨時起搏預(yù)防心動過緩和長間歇或(和)電擊復(fù)律等措施，以保證患者安全[22-32]。

心源性暈厥病情危重，病因以心律失常最為常見，預(yù)后差，早期快速準(zhǔn)確的識別，及時采取干預(yù)手段是預(yù)防暈厥及猝死的關(guān)鍵。動態(tài)心電圖能夠連續(xù)長時間、全信息記錄患者的心電信號，簡便，無創(chuàng)，不影響患者日常生活，可反復(fù)進(jìn)行，在不明原因暈厥診斷中被2018年ESC暈厥診斷與管理指南推薦為IIa類，是目前檢出短暫性心律失常及心源性暈厥的最佳檢測手段[33-35]，早期及時進(jìn)行動態(tài)心電圖監(jiān)測對于心源性暈厥診斷和治療具有重要臨床指導(dǎo)價值。