張一楠 譚 戈 周澤芳

1)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016 2)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院，重慶 400015

頸源性頭痛(cervicogenic headache，CEH)是種慢性繼發(fā)性頭痛，常伴隨頸部組織結(jié)構(gòu)的器質(zhì)性或功能性病變[1]。CEH在不同報(bào)道中流行率差別很大，從0.7%到13.8%[2]，且CEH呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)，因此也越來越受到重視。

1 CEH診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展

SJAASTAD于1983年首次提出頸源性頭痛的診斷概念[3]，即源于頸部疾病的頭痛。CEH診斷標(biāo)準(zhǔn)主要有兩大類，分別由國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)(International Headache Society，IHS)及國(guó)際頸源性頭痛組織制定，本文重點(diǎn)介紹國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)制定的CEH診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展及相關(guān)問題。

1988年IHS將這種頭痛歸為頸部疾病相關(guān)的頭痛[4]。2004年第2版(ICHD-Ⅱ)將CEH列為歸因于頸部疾患的頭痛[5]。2018年第3版(ICHD-Ⅲ版)明確的將 CEH列入繼發(fā)性頭痛[7]。國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)組織頒布的3版CEH診斷標(biāo)準(zhǔn)，在ICHD-Ⅰ版中對(duì)CEH的疼痛范圍及投射區(qū)域進(jìn)行了明確的界定，強(qiáng)調(diào)CEH伴隨著頸部肌肉異常的壓痛或是頸部活動(dòng)受限，提出常有形態(tài)學(xué)的改變，并對(duì)異常的影像學(xué)檢查進(jìn)行了詳細(xì)的描述[4]。在ICHD-Ⅱ版中將CEH列為歸因于頸部疾患頭痛的一個(gè)亞型進(jìn)行分類，與上版相比，擴(kuò)大了可引起CEH的頸部疾病范圍，即臨床表現(xiàn)或輔助檢查能支持頸部疾患是引起頭痛的原因，未再具體描述相關(guān)疾病，并將頸部結(jié)構(gòu)或神經(jīng)根的診斷性阻滯有效列入診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。在最新的ICHD-Ⅲ版中，與前兩版相比，對(duì)CEH的疼痛部位、范圍未再界定，更著重于頭痛與頸部疾患發(fā)生時(shí)、加重時(shí)、緩解時(shí)的相關(guān)性，CEH的頸部結(jié)構(gòu)及神經(jīng)的阻滯有效對(duì)于診斷占有重要地位[7]。IHS歷經(jīng)數(shù)年對(duì)CEH診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷修正與更新，但實(shí)際應(yīng)用中存在許多爭(zhēng)議點(diǎn)與問題。

2 頸源性頭痛診斷中的問題

在ICHD-Ⅲ版中，CEH診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)任何頭痛符合診斷(3)；(2)有臨床、實(shí)驗(yàn)室、和(或)影像學(xué)證據(jù)發(fā)現(xiàn)能導(dǎo)致頭痛的頸椎或頸部軟組織疾患或病損；(3)至少符合下列4項(xiàng)中的2項(xiàng)以證明存在因果關(guān)系：①頭痛的出現(xiàn)與頸部疾患或病變的發(fā)生在時(shí)間上密切相關(guān)。②頭痛隨著頸部疾患或病變的緩解或消失而明顯緩解或消失。③刺激性動(dòng)作可導(dǎo)致頸部活動(dòng)受限和頭痛明顯加重。④診斷性封閉頸部結(jié)構(gòu)或其神經(jīng)后頭痛消失。⑤不能用ICHD-Ⅲ 中的其他診斷更好地解釋。

關(guān)于上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍有不少學(xué)者對(duì)此提出質(zhì)疑。在Vaga的一項(xiàng)名為“拖拉機(jī)司機(jī)的頭頸部疼痛”的研究中[8]，在每年春秋季，對(duì)拖拉機(jī)司機(jī)的頭痛及頸痛癥狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，因?yàn)檫@些季節(jié)，拖拉機(jī)司機(jī)的工作涉及長(zhǎng)時(shí)間、連續(xù)性頸部的旋轉(zhuǎn)。在統(tǒng)計(jì)結(jié)果中觀察到出現(xiàn)頭痛的司機(jī)均伴隨頸部活動(dòng)障礙，但在作業(yè)結(jié)束后，這種頭痛會(huì)在短時(shí)間內(nèi)消失，按照診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)滿足C1與C2點(diǎn)，但這種頭痛其本質(zhì)上是一種發(fā)作性質(zhì)的頭痛，呈刺激-緩解型，而頸源性頭痛是種慢性化的繼發(fā)性頭痛，所以在這點(diǎn)描述上有些許爭(zhēng)議[9]。在C3點(diǎn)中提及在刺激性動(dòng)作下頸部活動(dòng)受限與頭痛會(huì)明顯加重，但臨床上常遇到的情況是，這兩種癥狀不一定會(huì)同時(shí)出現(xiàn)，這種特定的位置或動(dòng)作會(huì)誘發(fā)頸部受限或者頭痛的發(fā)生，所以可能并以不一定是并列關(guān)系[10]。

在診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)中提及頸源性頭痛的診斷需要有頸部病變的物理檢查依據(jù)，然而，在目前的研究中認(rèn)為多數(shù)常見的頸部病變不會(huì)誘發(fā)CEH。在頸椎病患者中，大約80%的患者每年會(huì)反復(fù)發(fā)作頸部疼痛，但很少有患者會(huì)發(fā)作頭痛[11]。椎間盤突出型頸椎病患者中頸痛的患病率僅為16%～20%，頭痛的發(fā)生率更低[12]。在神經(jīng)根性頸椎病疾病患者中，大部分患者會(huì)表現(xiàn)出明顯神經(jīng)根性癥狀，如手臂疼痛(99.4%)、感覺障礙(85.2%)、頸部疼痛(79.7%)、反射障礙(71.2%)和運(yùn)動(dòng)障礙(68%)[13]。而頭痛的患者僅占9.7%[14]。所以，影像學(xué)陽(yáng)性結(jié)果并不一定能對(duì)頸源性頭痛的診斷提供客觀證據(jù)，意味著對(duì)頸部疼痛合并有頭痛的患者并不一定是頸源性頭痛。

關(guān)于CEH發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為單側(cè)還是雙側(cè)，在這個(gè)問題上仍存在很大爭(zhēng)議。在一項(xiàng)57例頸源性頭痛患者的臨床特征研究中，這些患者中出現(xiàn)雙側(cè)疼痛39 例(68.42%)，單側(cè)疼痛 18 例(31.58%)，若按照頸源性頭痛國(guó)際研究組對(duì)頸源性頭痛的定義是單側(cè)疼痛，則會(huì)造成臨床的漏診[15]，而在IHS的標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)CEH的疼痛部位、范圍未再界定，更著重于頭痛與頸部疾患發(fā)生時(shí)、加重時(shí)、緩解時(shí)的相關(guān)性，更有助于疾病的診斷。國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)、頸源性頭痛國(guó)際研究組對(duì)CEH的定義仍有許多區(qū)別，所以頸源性頭痛的診斷目前尚未達(dá)成統(tǒng)一。

3 頸源性頭痛相關(guān)輔助檢查

臨床上常使用枕神經(jīng)阻滯法治療對(duì)于診斷頸源性頭痛具有重要價(jià)值，但大量文獻(xiàn)報(bào)道單獨(dú)使用這種方法不足以與其他頭痛區(qū)分，影像學(xué)也無足夠的支持依據(jù)幫助診斷頸源性頭痛。

關(guān)于頸源性頭痛的診斷從其解剖生理機(jī)制入手，其頭痛來源于C1-C3所支配的結(jié)構(gòu)相關(guān)，這些結(jié)構(gòu)包括頸部的關(guān)節(jié)、椎間盤、肌肉、皮膚、韌帶，當(dāng)頸部的這些痛覺感受器出現(xiàn)器質(zhì)性或功能性病損時(shí)可能出現(xiàn)頭痛[11]。在頸部肌肉的研究中，通過超聲觀察并記錄頭痛患者雙側(cè)頭下斜肌的厚度，記錄到頸源性頭痛患者疼痛側(cè)較非疼痛側(cè)該塊肌肉的厚度減少[疼痛側(cè)(9.92±2.31) mm，非疼痛側(cè)(10.56±2.24) mm，配對(duì)t檢驗(yàn)，P=0.002][16]，所以頭下斜肌的超聲學(xué)檢查也可以幫助我們?cè)\斷。另外，對(duì)于所有頭痛的患者，都存在肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)(TRPs)，頸源性頭痛患者斜方肌上段TRPs(肌筋膜觸發(fā)點(diǎn))敏感性較其他頭痛類型增高，在這點(diǎn)上也可以幫助診斷頸源性頭痛[17]。

頸源性頭痛患者存在頸部結(jié)構(gòu)的病損，常表現(xiàn)為頸部活動(dòng)度范圍減少，尤其在屈曲和伸展位置上差異較大[18]，頸部的屈曲旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)(flexion-rotation test)，在一定程度上反映了頸部活動(dòng)受限的情況，正常人群中C1/C2段頸部活動(dòng)范圍平均范圍為44°，而頸源性頭痛患者的頸部活動(dòng)平均范圍28°，可見頸源性頭痛患者的頸部活動(dòng)范圍較正常人大大減少，在這點(diǎn)上可幫助我們與其他頭痛鑒別診斷[19]。同時(shí)，頸源性頭痛的患者常伴隨頸部肌肉的緊張度增高，但無論是頸部活動(dòng)范圍的減少還是頸部肌肉緊張度的增高都未得到量化，即便如此，也可以在一定程度上對(duì)我們?cè)\斷也起到輔助作用。所以，在診斷頸源性頭痛的相關(guān)檢查中，頸部活動(dòng)度、顱周肌肉的檢測(cè)檢查仍有非常重要的作用。

4 總結(jié)

頸源性頭痛的診斷缺乏生物學(xué)標(biāo)記物及實(shí)驗(yàn)室檢查，影像學(xué)檢查、神經(jīng)阻滯等檢查并不能幫助我們?nèi)ビ行У脑\斷[20]，且患者心理因素、社會(huì)等多方面的因素對(duì)其診斷造成影響[21]，診斷標(biāo)準(zhǔn)且尚未統(tǒng)一，多方面的因素讓這一疾病的診斷變得棘手。關(guān)于其診斷，首先需明確，頸源性頭痛并不是頸痛與頭痛的合并體。疑似為頸源性頭痛的患者，首先應(yīng)先考慮是其頭痛是原發(fā)性或是繼發(fā)性，原發(fā)性頭痛中可以考慮偏頭痛、緊張型頭痛伴顱周壓痛相鑒別，繼發(fā)性頭痛則需要考慮頭痛伴顱頸肌張力障礙、Chiari畸形所致頭痛、頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層所致的頭痛、揮鞭樣傷后所致的頸痛伴隨頭痛鑒別[22]。所以，關(guān)于頸源性頭痛的診斷思路，首先考慮其頭痛的主要特征，包括其部位、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間，其次就是要關(guān)注其頸部活動(dòng)度及其頸部肌肉的相關(guān)特點(diǎn)。并進(jìn)一步完善頸部活動(dòng)度、顱周肌肉的檢測(cè)等檢查，影像學(xué)檢查在一定程度上能夠幫助我們的診斷[21]。