錢美娟 馬新群

（南通瑞慈醫(yī)院超聲科 江蘇 南通 226010）

神經(jīng)鞘瘤是周圍神經(jīng)的常見腫瘤，好發(fā)于四肢的屈側(cè)面、頭頸部、腹膜后及脊神經(jīng)后根處，是源于神經(jīng)髓鞘Schwan細胞的良性腫瘤，惡性神經(jīng)鞘瘤常發(fā)生在坐骨神經(jīng)、臂叢神經(jīng)和骶叢神經(jīng)等大神經(jīng)干[1]。臨床通常采用手術(shù)切除的方法來治療，對腫瘤的準確診斷及定位是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵[2]。患者常以淺表局部包塊就診，如臨床診斷不明確對整個包塊切除致神經(jīng)受損，會導致嚴重的后遺癥。凡體表包塊就診，臨床一般首選超聲檢查，因此，作為超聲工作者，提高對神經(jīng)鞘瘤的診斷率至關(guān)重要。本研究收集了18例神經(jīng)鞘瘤的聲像圖，旨在探討彩色多普勒超聲在淺表神經(jīng)鞘瘤中的應用價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年7月—2017年12月之間于本院就診并經(jīng)手術(shù)及病理證實的神經(jīng)鞘瘤患者18例。其中男性8例，女性10例，年齡16歲至79歲，平均年齡42.6歲?；颊叨嘁蛴|及體表腫塊就診，其中按壓腫塊有麻木、疼痛或感覺異常者13例，無癥狀者5例。

1.2 儀器與方法

采用GE公司LOGIQ E9、 LOGIQ S8、LOGIQ E8彩色多普勒儀，探頭頻率7.5至15MHZ?；颊卟捎门P位或坐位等以充分暴露腫塊位置，將探頭置于腫塊部位，直接對腫塊的位置、范圍、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、后方回聲、血流分布、與周圍神經(jīng)和血管的毗鄰關(guān)系進行觀察，必要時探頭適當加壓觀察有無麻痛感或感覺異常，并記錄數(shù)據(jù)儲存圖像。

2.結(jié)果

在18例患者中，17例單發(fā)，一例多發(fā)，位于四肢者12例，頭面部3例，頸部3例，軀干部1例，其中最小的12mm×7mm，最大的61mm×36mm。16例良性神經(jīng)鞘瘤聲像圖均表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，橢圓形或類圓形，邊界清晰，與周圍組織無明顯粘連，內(nèi)部回聲多為低回聲，少數(shù)部分可見囊性變，有包膜，腫瘤長軸多與血管平行，部分腫瘤在長軸的一端或兩端邊緣可見與之相連的神經(jīng)細尾狀低回聲，我們稱之為“鼠尾征”，神經(jīng)干偏于腫瘤的一側(cè)，這是確定腫瘤來源于神經(jīng)的重要證據(jù)。血流大多為點狀或短條狀血流信號。2例惡性神經(jīng)鞘瘤表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，彩色血流顯示內(nèi)部見較豐富血流信號。病理證實為神經(jīng)鞘瘤的18例病例中，超聲明確診斷為神經(jīng)鞘瘤或神經(jīng)傾向來源的有7例（38.9%），診斷為實性占位的10例（55.6%），診斷為囊性占位的有1例（5.6%）。診斷為神經(jīng)鞘瘤的7例中有6例位于四肢，1例多發(fā)位于頸部及四肢，1例診斷為囊性占位的大小為12mm×7mm。

3.討論

神經(jīng)鞘瘤起源于神經(jīng)髓鞘Schwan細胞，是周圍神經(jīng)性腫瘤中常見的一種?？砂l(fā)生于任何有神經(jīng)的部位，更多見于四肢較大的神經(jīng)干。本組病例中聲像圖特征有以下共同點：腫瘤與神經(jīng)走行部位有關(guān)，多為單發(fā)，偶爾在同一根神經(jīng)和（或）不同神經(jīng)多發(fā)。腫瘤形態(tài)多為橢圓形、梭形或球形，內(nèi)部多為均勻低回聲，也有少數(shù)呈不均勻回聲，發(fā)生囊性變或出血時，腫瘤內(nèi)可見無回聲，本組病例有一例診斷為囊性占位，即為神經(jīng)鞘瘤囊性變。有時腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)點狀或斑塊狀強回聲，為鈣化灶。腫瘤后方回聲不減弱，邊緣可見側(cè)方聲影。探頭加壓后可有麻痛感，在腫瘤的長軸端見與之相連的神經(jīng)干細尾狀低回聲，神經(jīng)干偏于腫瘤一側(cè)，本組病例有七例明確見到腫瘤兩端的神經(jīng)干，這是確認腫瘤來源于神經(jīng)的重要證據(jù)，因此不難診斷。CDFI∶腫瘤內(nèi)多數(shù)沒有或僅有少量點狀或短條狀血流，少數(shù)有較多血流。較大的腫瘤可見周圍血管受壓移位、變窄。

惡性神經(jīng)鞘瘤較少見，常常發(fā)生于坐骨神經(jīng)、臂叢、骶叢等大神經(jīng)干，本組病例發(fā)現(xiàn)兩例惡性病例，一例發(fā)生于坐骨神經(jīng)，一例發(fā)生于臂叢神經(jīng)，生長較快，沒有包膜，邊界不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，CDFI：內(nèi)部見較豐富條狀血流信號。

超聲對淺表神經(jīng)鞘瘤，可以定位和判斷與神經(jīng)關(guān)系，這就必須依賴檢查者能熟練掌握周圍神經(jīng)干解剖位置及走向，這一點我們許多超聲工作者尚待提高，并提高對神經(jīng)源性腫瘤的敏感性，仔細觀察腫瘤與神經(jīng)的關(guān)聯(lián)。神經(jīng)鞘瘤的鑒別診斷有：腫大淋巴結(jié)、神經(jīng)纖維瘤、動脈瘤合并血栓形成以及其他軟組織腫瘤。腫大淋巴結(jié)與神經(jīng)走行無關(guān)，有的可見淋巴門，腫大的淋巴結(jié)一般內(nèi)部呈較豐富的條狀血流如樹枝狀，可與之鑒別。神經(jīng)纖維瘤一般無包膜，多呈不均勻較高回聲或中心高回聲周邊低回聲，包饒神經(jīng)干生長等，而非神經(jīng)鞘瘤的偏心生長。有血栓形成的動脈瘤為動脈血管的延續(xù)，結(jié)合彩色多普勒超聲不難診斷。

通過這18例神經(jīng)鞘瘤的分析，我們發(fā)現(xiàn)腫瘤周圍神經(jīng)干的顯示率較低，究其原因可能為：神經(jīng)并未因受壓嚴重而水腫增粗；當腫塊位于神經(jīng)淺表時檢查者忽略了深部的神經(jīng)或因位置較深難以清晰顯示神經(jīng)；對于神經(jīng)干粗大的如臂叢神經(jīng)頸叢神經(jīng)位置表淺，超聲易于發(fā)現(xiàn)，但對于細小神經(jīng)甚至迷走神經(jīng)，超聲較難分辨。超聲檢查者因注意腫塊長軸與神經(jīng)走行的關(guān)系，重點觀察兩端有無神經(jīng)相連，可提高其顯示率，從而提高對神經(jīng)鞘瘤的診斷正確率，為臨床醫(yī)生提供詳細可靠信息，減少臨床手術(shù)過程中損傷神經(jīng)的可能性。

綜上所述，彩色多普勒超聲對淺表神經(jīng)鞘瘤的位置、大小形態(tài)、與周圍組織的關(guān)系可清晰顯示，當聲像圖顯示“鼠尾征”等特征性表現(xiàn)時，可作出神經(jīng)鞘瘤的診斷，但缺乏特征性表現(xiàn)時，應結(jié)合臨床表現(xiàn)，適當按壓腫塊并詢問病史，以提高超聲診斷率。