陳賽華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 浙江 杭州 310000）

兇險型前置胎盤是由Chattopadhyay 等于1993年首次提出，是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位，伴或不伴有胎盤植入，多采用直接行子宮切除術(shù)的方案來應(yīng)對兇險型前置胎盤合并產(chǎn)后大出血的急癥患者[1-2]。近些年隨著介入手術(shù)在產(chǎn)科的應(yīng)用，如子宮動脈栓塞術(shù)、髂內(nèi)動脈球囊置管，該類技術(shù)術(shù)前及術(shù)中的應(yīng)用，已有效降低因兇險型前置胎盤伴胎盤植入所致出血，而髂總動脈球囊封堵術(shù)的應(yīng)用，更是在此類介入術(shù)止血基礎(chǔ)上增加了止血的力度，從而為保留子宮提供可能。本文通過收集2017年1月—6月我科收治的28例兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)病人資料，總結(jié)髂總動脈球囊置管兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后的護(hù)理體會。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集我科2017年1月—6月收治的28例髂總動脈球囊置管兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)病人的臨床資料，年齡，＜35歲21例，≥35歲7例；孕周33～38周，平均孕周（35.57±1.37）周；孕次，＜3次3例，≥3次25例；產(chǎn)次，＜2次22例，≥2次6例。所有患者術(shù)前已予以影像學(xué)檢查明確兇險型前置胎盤。術(shù)中胎兒娩出后用生理鹽水充盈球囊阻斷血流。

1.2 出血量測量

采用容積法和稱重法測量出血量。容積法為宮壁切開后先吸盡羊水棄之，再應(yīng)用負(fù)壓瓶集血。稱重法為預(yù)先稱重墊巾鋪于產(chǎn)婦臀下，接血墊巾濕重與接血前墊巾干重之差。

1.3 術(shù)中資料

手術(shù)出血量600～7000ml，平均（1051.18±1001.24）ml，輸入各種血制品分別為：懸浮紅細(xì)胞0u～10u，自體血回輸110～2025ml，平均（2089.29±1722.90）；術(shù)后住院時間5～16天，平均（7.89±3.44）天。

2.術(shù)后護(hù)理

2.1 髂總動脈球囊置管護(hù)理

28例髂總動脈球囊置管患者入科時觀察置管處輔料滲血情況，及時予以告知醫(yī)生。入科詢問醫(yī)生髂總動脈置入球囊生理鹽水是否釋放，若無釋放，詢問醫(yī)生釋放時間，及時通知。指導(dǎo)患者簡單床上活動，告知避免壓折導(dǎo)管等；進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，注意患者血壓、心率、血氧飽和度、呼吸變化；拔出髂總動脈球囊置管后予以沙袋加壓6小時，避免出血，下肢制動12小時，下床運動發(fā)生在24小時后，給予肢體按摩，注意足背運動，脈搏搏動及下肢肢體溫度，肢體麻木等，協(xié)助患者床上開展簡單的運動，如簡單肢體運動，左右側(cè)身，促進(jìn)下肢血流，防止血栓形成。

2.2 術(shù)后子宮護(hù)理

入科檢查患者宮底高度，并做好標(biāo)志。產(chǎn)婦子宮質(zhì)硬，輪廓明顯，宮腔引流管通暢情況下引流量少或（及）陰道出血少，說明子宮收縮佳，一般術(shù)后不易再發(fā)出血；護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)宮底較前升高，子宮質(zhì)軟，輪廓不清，宮腔引流量較多或陰道出血多，說明子宮收縮不佳，護(hù)理過程中應(yīng)予以高度關(guān)注，并及時匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑加用宮縮劑以促進(jìn)子宮收縮，并及時補(bǔ)充液體維持容量，直到能觸摸到明顯的子宮輪廓為止，并觀察陰道出血及宮腔引流情況，關(guān)注生命體征變化；及時按壓宮底，標(biāo)記宮底高度，按壓過程中注意患者陰道出血情況，防止剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血的發(fā)生。

2.3 術(shù)后生命體征監(jiān)護(hù)

生命體征是用來判斷患者病情輕重、危重程度的重要指標(biāo)，并對于術(shù)后恢復(fù)的評估有重要意義。生命體征中最重要的是血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化。入科即予測血壓、脈搏，血壓脈搏平穩(wěn)情況下，每1小時1次，每次測量血壓時觀察患者宮腔引流或（及）陰道出血量，若生命體征不穩(wěn)定情況下，監(jiān)測次數(shù)增加。若出血多或出血不多腹部較前膨隆明顯，并伴有血壓下降時，說明宮腔內(nèi)有繼續(xù)出血的可能，立即予以匯報醫(yī)生及時給予B超檢查。因術(shù)后需要制動雙下肢12小時，血液循環(huán)變緩慢，應(yīng)注意雙下肢的保暖，給予加蓋棉被保暖措施，需持續(xù)監(jiān)測雙足趾脈搏氧飽和度，每兩小時監(jiān)測足背動脈的搏動是否跟心率一致、監(jiān)測雙下肢的皮膚溫度。

3.體會

兇險型前置胎盤是產(chǎn)科的危急重癥之一，相關(guān)報道顯示，患者短期內(nèi)多次甚至過度的宮腔操作，如存在流產(chǎn)后刮宮、分娩后清宮、宮腔鏡分離宮腔粘連等，或者分娩時行剖宮產(chǎn)手術(shù)，可使子宮內(nèi)膜形成創(chuàng)傷性缺陷，甚至出現(xiàn)感染；在妊娠時胎盤為獲得更多血供而增大面積，或者胚胎絨毛直接植入底蛻膜基底層，從而導(dǎo)致前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入的發(fā)生；分娩時由于胎盤植入，粘連致密，導(dǎo)致剝離困難，子宮收縮乏力，子宮內(nèi)豐富的血竇無法及時關(guān)閉，可致產(chǎn)后大出血，胎盤植入嚴(yán)重，患者凝血功能差的情況下，可能導(dǎo)致威脅生命的大出血。在本文收集的臨床資料可見在28例兇險型前置胎盤中有25例孕次超過≥3次，占總比例89%，這也驗證了多次宮腔操作可引起子宮內(nèi)膜損傷，引起胎盤植入及粘連。同時，本研究也觀察到，經(jīng)術(shù)前予以髂總動脈球囊置入術(shù)，術(shù)中胎兒娩出后用生理鹽水充盈球囊阻斷血流，出血明顯減少，有的患者出血量最低達(dá)600ml，術(shù)后復(fù)查血紅蛋白可，無需輸注血制品改善血容量。

本次統(tǒng)計28例患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，仍有6例患者因出血量較大行子宮切除，術(shù)中觀察胎盤植入較深，甚至達(dá)膀胱，予以髂總動脈球囊注水充盈阻斷血流后出血仍兇猛，予以子宮切除，切除子宮后術(shù)后入科觀察陰道出血較少。說明兇險型前置胎盤可能尚存在其它血管供血，因此單純阻斷或栓塞髂總動脈很難達(dá)到止血效果，對于兇險型前置胎盤如何達(dá)到有效、止血效果，仍需多科室相互協(xié)作。

在本研究收治的所有28例髂總動脈球囊置管兇險型前置胎盤患者，經(jīng)術(shù)后合理有效護(hù)理，術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，并且通過積極心理疏導(dǎo)，患者情緒穩(wěn)定，未出現(xiàn)因髂總動脈球囊置管導(dǎo)致的焦慮、煩躁，這也為治療提供極大的促進(jìn)作用?？傊?，髂總動脈球囊置管在兇險型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中止血的作用是肯定的，相對于常規(guī)止血方法，它的應(yīng)用減少了因兇險型前置胎盤胎盤植入所致產(chǎn)后出血的子宮切除，而術(shù)后護(hù)理上，給予積極有效的監(jiān)護(hù)、及時合理的術(shù)后運動開展、良好的心理疏導(dǎo)，對于避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有重要作用。