●林 杰 吳 強(qiáng) 朱淑瑜

不寐乃臨床常見病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為失眠病。是指無法入睡或入睡困難或睡眠多夢(mèng)，睡眠質(zhì)量下降和睡眠時(shí)間減少，使注意力下降，嚴(yán)重影響生活。相關(guān)研究還表明失眠是冠心病發(fā)作和糖尿病惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。同一病人不同的臨床醫(yī)生辨證可有不同，這并不是說一些醫(yī)生的辨證不準(zhǔn)確，只是所采取的辨證方法不同。如有些醫(yī)生采取的是臟腑辨證，有些則是六經(jīng)辨證，故臨床辨證，貴在選取。現(xiàn)以《黃帝內(nèi)經(jīng)》的陰陽(yáng)學(xué)說為基，淺談衛(wèi)氣不得入于陰而引起不寐的病機(jī)及其臨證發(fā)揮，以期能為臨床醫(yī)生對(duì)不寐的辨證論治擴(kuò)寬思路。

1 陰陽(yáng)失交，衛(wèi)氣不得入于陰而致不寐

《靈樞·邪客》曰：“衛(wèi)氣者……晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜行于陰，常從足少陰之分間，行于五臟六腑……衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外，行于陽(yáng)，則陽(yáng)蹺滿，不得入于陰，陰虛，故目不暝?！蓖ㄟ^此理論可以清楚了解衛(wèi)氣“晝行于陽(yáng)，夜行于陰”的運(yùn)行規(guī)律。一旦衛(wèi)氣正常的運(yùn)行受到影響，就會(huì)出現(xiàn)衛(wèi)氣不得入于陰，人即出現(xiàn)不寐現(xiàn)象。是何造成了衛(wèi)氣不得正常入于陰呢？從本質(zhì)上來說便是陰陽(yáng)失衡?！盃I(yíng)衛(wèi)之氣，不失其常，故晝精而夜寐”，陰陽(yáng)一旦失去平衡，則營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常，夜晚衛(wèi)氣無法入于陰分，故出現(xiàn)“目不瞑”。因此對(duì)于不寐的治療應(yīng)以調(diào)和陰陽(yáng)、恢復(fù)陰陽(yáng)平衡為治療原則，即“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪?！标?yáng)氣盛者則應(yīng)瀉其有余，陰氣不足者則必須補(bǔ)其陰氣。補(bǔ)虛瀉實(shí)，方能恢復(fù)人體正常功能。疏通人體衛(wèi)氣，溝通陰陽(yáng)蹺脈，交通陰陽(yáng)以達(dá)消長(zhǎng)平衡，衛(wèi)氣方能入于陰，從而實(shí)現(xiàn)正常寤寐。因此，在衛(wèi)氣不得入于陰的病機(jī)上，應(yīng)從陰陽(yáng)失交的角度來進(jìn)行辨證論治。

1.1 衛(wèi)氣不足《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論認(rèn)為一個(gè)人睡眠的好壞與人體衛(wèi)氣的循行正常與否有密切關(guān)系[2]?！鹅`樞·衛(wèi)氣行》中詳細(xì)地闡明了衛(wèi)氣的人體運(yùn)行規(guī)律：“陽(yáng)主晝，陰主夜。故衛(wèi)氣之行，日一夜五十周于身，晝?nèi)招杏陉?yáng)二十五周，夜行于陰二十五周，周于五藏”。這說明衛(wèi)氣晝夜運(yùn)行，無休無止，如環(huán)無端，但卻有行于陰分、陽(yáng)分之別。白晝衛(wèi)氣運(yùn)行于陽(yáng)經(jīng)及體表，使人體之陽(yáng)氣盛于外，人寤則得以正常活動(dòng)；夜間人之衛(wèi)氣入于體內(nèi)，運(yùn)行于陰經(jīng)和五臟，人寐而得以休息。陰陽(yáng)正常交接人體方能正常入睡，一旦出現(xiàn)異常，即像《靈樞·大惑論》中說到的“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)，留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，目不瞑矣。”王洪圖等現(xiàn)代名醫(yī)基于以上觀點(diǎn)認(rèn)為“留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，不得入于陰則陰氣虛，故目不暝”可為一切不寐之總綱[3]。在《靈樞·口問》中亦說到:“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng)，夜半則行于陰。陰者主夜，夜者臥……陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽(yáng)氣盛則寤矣”。李中梓對(duì)于此注解：“凡人之寤寐由于衛(wèi)氣，衛(wèi)氣者晝?nèi)招杏陉?yáng)，則動(dòng)而為寤，夜行于陰，則靜而為寐”。寤寐是人體隨自然陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化規(guī)律產(chǎn)生的一種生理現(xiàn)象。衛(wèi)氣的晝行于陽(yáng)、夜行于陰的生理特點(diǎn)，是保障人體陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化的關(guān)鍵，是獲得正常睡眠的關(guān)鍵[5]。

案一肖某，女，24 歲。2017 年7 月18 日初診?；颊呤呓? 個(gè)月，表現(xiàn)為入睡困難且每日凌晨5～6時(shí)自動(dòng)醒來，醒后再難以入睡，伴煩躁易怒，乏力，口干，易汗出，平素帶下正常，月經(jīng)規(guī)則，但量偏少，飲食二便均正常。因夜不能寐，對(duì)此深感痛苦。視其舌尖紅，苔薄白，精神不佳，面色略黃，脈弦細(xì)，無其余不適。追問病因，自訴一向體健，但近半年來開始減肥，運(yùn)動(dòng)量大，時(shí)常大汗淋漓。吾乃悟此不寐必是因過汗誤傷陽(yáng)氣，衛(wèi)氣不與榮氣協(xié)調(diào)所致，遂致衛(wèi)氣不得入于陰，而造成不寐。故予桂枝湯為基礎(chǔ)方滋陰和陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。藥用：桂枝12g，白芍12g，生姜9g，炙甘草9g，大棗6枚（掰），龍骨15g，牡蠣15g，酸棗仁3g，香附9g，黃芩6g。5 劑，水煎服，第2 煎于睡前1.5小時(shí)左右服。并囑患者運(yùn)動(dòng)適度，不可大汗，忌食生冷。服完5劑后，患者已能正常入睡，且能睡到7～8時(shí)再醒，情緒亦好轉(zhuǎn)良多。

按正如《靈樞·大惑論》中所提到的，正常睡眠是必須滿足“衛(wèi)氣夜行于陰，陰氣盛則目瞑”。一旦機(jī)體受內(nèi)外之邪所擾，則易致營(yíng)衛(wèi)之氣不和，進(jìn)一步導(dǎo)致失眠。該女為年青女性，既往體健，因減肥過度運(yùn)動(dòng)，令汗出淋漓似水，長(zhǎng)久于此，使衛(wèi)氣大傷，營(yíng)衛(wèi)之氣的循行失其常度，故出現(xiàn)明顯入睡困難且早醒現(xiàn)象；長(zhǎng)期失眠，故煩躁易怒、精神疲憊不佳；衛(wèi)氣受損不能顧護(hù)于外，致營(yíng)不安于內(nèi)守，故見易汗出、乏力等癥?；颊唠m患病日久，因其飲食情況一直較好，化源充足，尚未引起其他變證。營(yíng)衛(wèi)失度、陰陽(yáng)失調(diào)是本患者的總病機(jī)。故以桂枝湯和陽(yáng)滋陰、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，并配以龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)潛陽(yáng)安神；酸棗仁寧心安神；香附疏肝解郁。諸藥合用，使衛(wèi)陽(yáng)得復(fù)，營(yíng)衛(wèi)得調(diào)，衛(wèi)氣恢復(fù)正常循行，故目得瞑矣。本證切合衛(wèi)氣不得入于陰的病機(jī)，用藥合理，故效如桴鼓。

1.2 衛(wèi)陽(yáng)過盛《靈樞·寒熱病》中講到:“足太陽(yáng)有通項(xiàng)入于腦者……在項(xiàng)中兩筋間，人腦乃別陰蹺、陽(yáng)蹺，陰陽(yáng)相交，陽(yáng)入陰出，陰陽(yáng)交于目銳眥，陽(yáng)氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目”。衛(wèi)氣依靠陰陽(yáng)蹺脈通過其循行而散布全身，“衛(wèi)氣行于陽(yáng)，則陽(yáng)蹺脈盛，目張而不欲眠；行于陰，則陰蹺脈盛，目閉而欲睡。”[6]通過本條經(jīng)文的闡述，陰陽(yáng)蹺脈交會(huì)通項(xiàng)入于腦，可直接影響到人體睡眠。蹺脈經(jīng)氣正常運(yùn)行，衛(wèi)氣于夜晚得以正常行于陰分，才能正常調(diào)節(jié)眼瞼之開合來控制人體睡眠。同時(shí)《靈樞·寒熱病》也提到：“陰蹺、陽(yáng)蹺，陰陽(yáng)相交，陽(yáng)入陰，陰出陽(yáng)，交于目銳眥，陽(yáng)氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目”。從經(jīng)文中可見，陰蹺脈與陽(yáng)蹺脈功能失調(diào)，易導(dǎo)致陰陽(yáng)消長(zhǎng)不協(xié)調(diào)，使人體發(fā)生陰陽(yáng)偏盛的變化。陽(yáng)盛則陽(yáng)蹺盛，陽(yáng)不入陰，陽(yáng)浮于外，故陽(yáng)氣聚結(jié)于陽(yáng)蹺脈，人體之陰陽(yáng)不能相交互，衛(wèi)氣便難以入陰，從而導(dǎo)致不寐的產(chǎn)生。張洪等通過實(shí)驗(yàn)表明針灸陽(yáng)蹺脈循行路線上申脈、跗陽(yáng)并配合陰蹺脈的照海等穴來治療失眠，相對(duì)西藥來說有明顯的治療優(yōu)勢(shì)[7]。此類例子提醒我們當(dāng)衛(wèi)陽(yáng)過盛時(shí)，應(yīng)調(diào)整其陽(yáng)偏盛程度，瀉其有余，使衛(wèi)陽(yáng)正常入陰，人便得以正常寤寐。在中藥治療方面，當(dāng)衛(wèi)陽(yáng)過盛時(shí)，我們必須瀉其有余，或清熱潛陽(yáng)，或清熱滋陰，使陰陽(yáng)合和，失眠得治。

案二蔡某，女，44 歲，以“肌酐升高14 年，失眠4月余”為主訴入院。近4個(gè)月來輾轉(zhuǎn)反側(cè)難以入睡，常以四肢支撐著身體入睡，睡前多自服玉葉解毒顆粒以助睡眠。伴夜熱身癢，但體溫正常，后背多發(fā)疔瘡，易大汗出，性急，稍感疲乏，口干欲飲，納可，無尿，大便正常。4 年前已絕經(jīng)，絕經(jīng)前月經(jīng)正常。舌質(zhì)暗紅伴有點(diǎn)刺，苔薄黃中間稍剝脫，脈稍沉大而有力?；颊邿嵯竺黠@，衛(wèi)分熱甚，夜晚影響衛(wèi)氣正常運(yùn)行于陰，同時(shí)又見疲乏，口干欲飲，舌苔見剝脫。綜合分析，遂以白虎加人參湯清熱滋陰以治療。藥用：知母15g，生石膏20g，甘草9g，人參12g，麥冬15g，炒麥芽30g，丹參20g，連翹12g，赤芍9g，生姜6g，陳皮6g。3劑，水煎服，第2煎于睡前1.5小時(shí)左右服。3劑后睡眠質(zhì)量明顯提高，半小時(shí)內(nèi)便能入睡，且未再用四肢支撐著身體入睡，夜熱身癢也明顯緩解，后背疔瘡明顯較前消退。

按本案雖未完全符合白虎四大癥，但患者熱象明顯，且易汗出，并于夜晚自感發(fā)熱，脈雖稍沉，卻沉而有力，乃一派實(shí)證之象。晚上睡時(shí)輾轉(zhuǎn)反側(cè)，出現(xiàn)“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)”，因此通過四肢支撐著身體入睡以外泄陽(yáng)氣。同時(shí)常睡前自服玉葉解毒顆粒，使過旺的陽(yáng)氣消耗，從而借助外力使衛(wèi)陽(yáng)于夜晚入陰，方以入睡。結(jié)合患者舌象及口干欲飲癥狀，又有明顯的氣陰不足表現(xiàn)。故予白虎加人參湯，于清熱之中兼以益氣陽(yáng)陰，同時(shí)加用麥冬以增加養(yǎng)陰生津之力；連翹清熱散結(jié)，并配以丹參、赤芍活血消臃；陳皮以理氣化滯；炒麥芽以防大量寒涼藥物傷胃。諸藥合用，瀉陽(yáng)有余，補(bǔ)陰不足，使陰陽(yáng)得調(diào)，衛(wèi)氣入陰，故不寐得愈。

2 邪擾脾胃，衛(wèi)氣不得入于陰而致不寐

通過分析衛(wèi)氣不得入于陰所引起的不寐，可知其最主要的原因是影響衛(wèi)氣的順利運(yùn)行周身，夜晚陰陽(yáng)不得正常交接。依據(jù)《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中所說：“營(yíng)行脈中，衛(wèi)行脈外”，故衛(wèi)氣應(yīng)與營(yíng)氣相伴而行。以十二經(jīng)脈運(yùn)行為基，可知其夜晚陽(yáng)入于陰的時(shí)辰交接的經(jīng)脈正好為手陽(yáng)明大腸經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)。因此一旦邪擾脾胃，影響此二經(jīng)經(jīng)氣運(yùn)行，便易影響衛(wèi)氣的運(yùn)行，引起不寐。同時(shí)這正符合《素問·調(diào)經(jīng)論》中說的：“胃不和則臥不安”的觀點(diǎn)，脾胃之氣運(yùn)行不暢，不能正常行使“脾為之使，胃為之市”之功，即脾胃“轉(zhuǎn)樞”作用受限，經(jīng)脈運(yùn)行不暢，五臟氣機(jī)阻滯，遂影響衛(wèi)氣運(yùn)行而致不寐。后世醫(yī)家創(chuàng)制許多治失眠的方劑，多數(shù)都考慮到脾胃狀況而用藥。這不僅僅是因?yàn)槠⑽笧槿梭w五臟藏神之“樞紐”[8]，還有一重要原因是脾胃失和會(huì)影響衛(wèi)氣正常運(yùn)行。因此對(duì)于此類衛(wèi)氣不得入于陰的不寐患者，應(yīng)以調(diào)和脾胃，理氣導(dǎo)滯為主。王洪圖教授通過整理名醫(yī)名家病案，得出結(jié)論為半夏為治療不寐最常見用藥，可見調(diào)理脾胃為治療不寐病關(guān)鍵用藥。

案三周某，男，51歲，2018年6月5日初診。睡眠質(zhì)量不佳，入睡困難，多夢(mèng)4個(gè)月余。且多為噩夢(mèng)，納差，胃部午飯前常感不適。西醫(yī)診斷“慢性萎縮性胃炎”，深夜時(shí)常胃脘部有些許疼痛，痛時(shí)偶服鋁碳酸鎂片，時(shí)常頭暈，乏力，面色略黃，精神略顯疲憊，內(nèi)心煩躁，伴口干口苦，晨起吐黃痰，大便不成形，夜尿2 次，舌尖紅，苔黃膩，脈弦。乃辨為痰熱內(nèi)擾，脾胃氣機(jī)受阻，轉(zhuǎn)樞功能失常，衛(wèi)氣不得入于陰而致失眠。故治以黃連溫膽湯加減以清熱理氣化痰，和胃助眠。藥用：黃連3g，法半夏9g，陳皮6g，竹茹9g，枳實(shí)6g，赤芍15g，茯神15g，白術(shù)12g，生姜6g，大棗2枚，延胡索9g，柴胡9g，珍珠母20g。5劑，水煎服，第2煎于睡前1.5小時(shí)左右服。并囑患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，忌食生冷油膩、辛辣之物。服完5 劑后，患者睡眠明顯改善，除藥后第1 天外，未做噩夢(mèng)，胃痛次數(shù)明顯減少，疼痛程度亦減輕。

按患者因患有慢性萎縮性胃炎，時(shí)常疼痛不適，加之內(nèi)生痰熱，脾胃氣機(jī)受阻，氣機(jī)升降功能失常，長(zhǎng)此以往，進(jìn)一步影響睡眠造成入睡困難，且易做噩夢(mèng)；長(zhǎng)期睡眠質(zhì)量不佳，加之患者年齡較大，故時(shí)常出現(xiàn)頭暈、乏力、面色略黃、精神略顯疲憊，且久病不愈必影響心情，以致煩躁；痰熱內(nèi)擾，故出現(xiàn)口干口苦、晨起吐黃痰、舌紅苔黃膩等癥。故治療上考慮以溫膽湯清熱理氣化痰、和胃助眠，并配合珍珠母重鎮(zhèn)安神；柴胡疏肝解郁；赤芍、延胡索活血化瘀，行氣止痛。諸藥合用，調(diào)理陽(yáng)明，使衛(wèi)氣得以順利運(yùn)行，不寐癥狀得以明顯改善。

3 注重調(diào)五臟情志對(duì)“衛(wèi)氣入陰”的作用

《靈樞·大惑論》中提出：“先其藏府，誅其小過，后調(diào)其氣，盛者瀉之，虛者補(bǔ)之，必先明知其形志之苦樂，定乃取之。”強(qiáng)調(diào)了情志調(diào)節(jié)在人體臟腑功能上的重要性。因此，注重情志調(diào)節(jié)也是治療不寐病的一個(gè)重要內(nèi)容，并往往起到治愈不寐病證的杠桿作用。所謂相由心生、形神合一，都體現(xiàn)了心理和生理的密切聯(lián)系。人的精神活動(dòng)可以影響自身臟腑氣血功能的正常運(yùn)行。情志太過或不及皆可導(dǎo)致臟腑氣血功能失調(diào)，而使陰陽(yáng)失衡，導(dǎo)致不寐。因此，在治療不寐病時(shí)，多加留意患者精神、情感狀態(tài)，再制定解決疾病之法。這即所謂的“先明知其形志之苦樂，定乃取之”。并且肝氣性升發(fā)條達(dá)，若情志不暢，肝氣疏泄失常，則可影響衛(wèi)氣的出入走行，入夜后衛(wèi)陽(yáng)難尋其道，陽(yáng)浮于外，衛(wèi)氣不得入于陰，也會(huì)加重失眠，形成惡性循壞。

4 小結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書乃中醫(yī)理論之基石，其中的睡眠理論為研究睡眠生理機(jī)制及病因病機(jī)提供了理論依據(jù)，為后世不寐的治療提供思路和原則。因此必須繼承其學(xué)術(shù)思想，深刻理解其理論，方能指導(dǎo)臨床治療。對(duì)于不寐病證，運(yùn)用“衛(wèi)氣不得入于陰”之理法來辨證，其治療不寐的關(guān)鍵是抓住是否會(huì)影響人體衛(wèi)氣的正常運(yùn)行，進(jìn)而分析其影響衛(wèi)氣正常運(yùn)行的病因，最后制定解決之法，不寐證便得以治愈。由于衛(wèi)氣循行特點(diǎn)“日行于陽(yáng)經(jīng)（六腑），夜行于陰經(jīng)(五臟)”,無論何臟腑發(fā)生病變，都可影響衛(wèi)氣正常的循行而致不寐[9]。除此之外，衛(wèi)氣的循行也受到其他因素如體質(zhì)、情志、環(huán)境等內(nèi)外因素的影響，其反映到病因、癥狀上也具有豐富的內(nèi)容。臨證之時(shí)應(yīng)多加思考，充分領(lǐng)會(huì)中醫(yī)“辨證”的要領(lǐng)及內(nèi)經(jīng)“整體觀念”，方能藥到病除。不可一見不寐病人便一味運(yùn)用安神定志之藥物，或大量養(yǎng)陰清熱、交通心腎之品?！靶l(wèi)氣不得入于陰”的思想若能靈活應(yīng)用于臨床，必將對(duì)一些難治性不寐提供可行性治療方案，提高不寐的臨床治愈率，值得臨床醫(yī)生借鑒。