宋宏杉，葉 靜

神經(jīng)型布氏桿菌病是以神經(jīng)系損害為主要表現(xiàn)的布氏桿菌病。其臨床表現(xiàn)多樣，不易與神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病鑒別，極易誤診漏診。為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將北京宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2012年4月～2016年4月收治的18例神經(jīng)型布氏桿菌病患者的臨床資料回顧分析報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 18例神經(jīng)型布氏桿菌患者，男性15例，女性3例，年齡22～60歲，平均(41.1±12.3)歲。所有患者均符合神經(jīng)型布氏桿菌診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 研究方法 對(duì)18例神經(jīng)型布氏桿菌病患者流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、腰穿檢查結(jié)果、病原學(xué)檢查、影像學(xué)表現(xiàn)和治療進(jìn)行回顧性分析和總結(jié)。

2 結(jié) 果

2.1 流行病學(xué) 本組18例患者，來(lái)自河北11例，內(nèi)蒙古自治區(qū)4例，山西1例，河南1例，北京市1例；其中有明確牛羊接觸史的有12例，有1例父親患有布氏桿菌病，1例從事動(dòng)物糞便處理工作，4例無(wú)明確的接觸史。

2.2 臨床癥狀 18例患者病程從14 d～3 y不等，其中急性起病(<2 m)2例(11.1%)，亞急性起病(2～12 m)10例(55.6%)，慢性起病(>12 m)6例(33.3%)。頭痛6例(33.3%)；發(fā)熱10例(55.6%)，體溫37.5～40.0 ℃；復(fù)視6例(33.3%)；聽(tīng)力減退12例(66.7%)；肢體無(wú)力7例(38.9%)；肢體感覺(jué)障礙9例(50.0%)；反應(yīng)遲鈍4例(22.2%)；排尿障礙10例(55.6%)；癲癇發(fā)作1例(5.5%)；惡心嘔吐4例(22.2%)。腦膜刺激征陽(yáng)性2例(11.1%)，巴彬斯基征陽(yáng)性13例(72.2%)。

2.3 輔助檢查 (1)腰椎穿刺：壓力(正常值80～180 mmH2O)增高10例，降低1例，正常7例；腦脊液無(wú)色透明13例，淡黃色4例，黃色1例。腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)(正常值0～8×106/L)升高17例(22～599×106/L)，正常1例；白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高的患者中白細(xì)胞分類(lèi)均以單核細(xì)胞增多為主達(dá)70%～99%，平均(175.72±182.21)×106/L，中位數(shù)77×106/L。腦脊液葡萄糖(正常值45～80 mg/dl)降低16例(10～39.42 mg/dl)，正常2例，平均(28.87±13.00)mg/dl，中位數(shù)28.71 mg/dl。腦脊液氯化物(正常值118～128 mmol/L)降低16例(106～116 mmol/L)，正常2例，平均(111.33±5.76)mmol/L，中位數(shù)111 mmol/L。腦脊液蛋白(正常值15～45 mg/dl)升高18例(54～423 mg/dl)，平均(213.11±110.88)mg/dl，中位數(shù)161.5 mg/dl。(2)病原學(xué)檢查：查布氏桿菌虎紅試驗(yàn)患者16例，其中10例陽(yáng)性；查布氏桿菌凝集試驗(yàn)13例，其中12例陽(yáng)性；以上兩個(gè)試驗(yàn)同時(shí)檢查11例，其中布氏桿菌虎紅試驗(yàn)為陽(yáng)性的7例均合并布氏桿菌凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，而布氏桿菌虎紅試驗(yàn)陰性的4例查布氏桿菌凝集試驗(yàn)均為陽(yáng)性。完成腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)的患者共有4例，其中2例培養(yǎng)出馬耳他布魯菌。(3)影像學(xué)檢查 頭部及脊髓核磁檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯病灶的有2例；僅有顱內(nèi)腦白質(zhì)病變有12例；僅有脊髓病變2例；顱內(nèi)腦白質(zhì)病變合并脊髓病變2例；同時(shí)合并腦膜或脊膜強(qiáng)化的有5例 。

2.4 治療 住院期間給予患者頭孢曲松、多西環(huán)素、利福平、鏈霉素、氧氟沙星、環(huán)丙沙星2種或3種不同組合治療，患者癥狀均有不同程度好轉(zhuǎn)。

3 討 論

布魯氏菌病是常見(jiàn)動(dòng)物傳染性疾病，可以通過(guò)接觸患病的牛羊，或進(jìn)食被感染的肉類(lèi)、乳制品及通過(guò)破損的皮膚粘膜感染。神經(jīng)型布氏桿菌病是其少見(jiàn)的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率小于5%[1～3]，目前對(duì)布氏桿菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的機(jī)制尚不清楚，可能與病原菌進(jìn)入機(jī)體后侵犯內(nèi)皮系統(tǒng)，隨后入血引起菌血癥，當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí)，布氏桿菌開(kāi)始增生并破壞神經(jīng)系統(tǒng)各部位[4]，從而出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

在本組患者中，12例患者有牛羊接觸史，1例患者有布氏桿菌病患者接觸史，1例患者從事動(dòng)物糞便處理工作，但其中也有4例無(wú)明確接觸史。國(guó)外文獻(xiàn)[5]對(duì)1028例布氏桿菌患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)其中42.3%的患者有飼養(yǎng)家畜的病史；2.5%的患者從事具有其他布氏桿菌病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，如獸醫(yī)、屠宰場(chǎng)工人和相關(guān)試驗(yàn)、檢驗(yàn)人員；63.6%的患者有進(jìn)食未經(jīng)消毒的奶或奶制品病史；17.8%患者有布氏桿菌病患者接觸史；只有3.0%患者無(wú)明確上述病史?？梢?jiàn)在布氏桿菌病診治過(guò)程中詳細(xì)詢問(wèn)患者的接觸史對(duì)疾病診斷尤為重要。

有研究報(bào)道[3，6，7]男女發(fā)病比例為2∶1，3∶2和1∶2。本組患者中男女發(fā)病比例為5∶1，這種差異可能與不同地區(qū)、國(guó)家從事畜牧業(yè)生產(chǎn)的男女人數(shù)的差異有關(guān)。本組患者在地域分布上以河北省居多，但也有文獻(xiàn)報(bào)道布氏桿菌病在我國(guó)主要流行于內(nèi)蒙古自治區(qū)、吉林省、黑龍江省及新疆維吾爾自治區(qū)等地[8]，這種差異可能與河北與北京市距離近，交通便利，來(lái)診人數(shù)多有關(guān)。

神經(jīng)型布氏桿菌病起病形式多樣，本組患者多以亞急性或慢性起病。臨床上以腦膜炎、腦膜腦炎、腦膿腫、腦神經(jīng)炎、脊髓炎、硬膜外膿腫、神經(jīng)根炎、脫髓鞘病或腦血管病等為主要表現(xiàn)形式。其中最常見(jiàn)的是腦膜炎，腦膜腦炎或腦脊髓炎，在神經(jīng)型布氏桿菌病中占50%[9]，本組患者以中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及炎性反應(yīng)為主要癥狀，表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、復(fù)視、聽(tīng)力減退、肢體無(wú)力、感覺(jué)障礙等。有報(bào)道顱底部腦膜炎可致一個(gè)或多個(gè)腦神經(jīng)受累，其中位聽(tīng)神經(jīng)受累最常見(jiàn)、其次是外展神經(jīng)[10，11]，而本組患者中聽(tīng)力下降和復(fù)視的患者分別占66.7%和33.3%。這可能與聽(tīng)覺(jué)通路受損或者內(nèi)毒素引起血管反射性痙攣導(dǎo)致腦神經(jīng)組織缺血有關(guān)[10]；也有報(bào)道布氏桿菌病以腦血管損害為主要表現(xiàn)，如短暫性腦缺血發(fā)作，腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)靜脈血栓等[12]，可能與動(dòng)脈或靜脈炎性改變、布氏桿菌所致的細(xì)菌動(dòng)脈瘤破裂有關(guān)[13]。

分析18例患者腦脊液常規(guī)生化結(jié)果可見(jiàn)腦脊液顏色為清亮、淡黃色或黃色；腦脊液白細(xì)胞數(shù)17例升高；腦脊液糖和氯化物16例降低；腦脊液蛋白18例全部升高。但是，腦脊液白細(xì)胞數(shù)、腦脊液葡萄糖、腦脊液蛋白數(shù)值在本組不同個(gè)體之間差異較大，在臨床中還要結(jié)合患者有無(wú)布氏桿菌病接觸史及病原學(xué)檢查作出診斷。

目前臨床中多使用布氏桿菌虎紅試驗(yàn)和布氏桿菌凝集試驗(yàn)作為病原學(xué)診斷依據(jù)，本組患者中有4例布氏桿菌虎紅試驗(yàn)陰性的患者經(jīng)查布氏桿菌凝集試驗(yàn)陽(yáng)性，提示布氏桿菌虎紅試驗(yàn)作為布氏桿菌病的初篩試驗(yàn)可能存在假陰性，需要應(yīng)用布氏桿菌凝集試驗(yàn)進(jìn)一步確診。同時(shí)也有報(bào)道布氏桿菌虎紅試驗(yàn)和布氏桿菌凝集試驗(yàn)結(jié)果可能出現(xiàn)不一致[14]。雖然有報(bào)道血液或腦脊液布氏桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低，不是診斷的最佳選擇[15]，但是本組患者中有4例完成腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)，其中2例培養(yǎng)出馬耳他布魯菌。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率尚需在臨床中繼續(xù)觀察。在通過(guò)病原學(xué)檢查診斷布氏桿菌病時(shí)要結(jié)合患者流行病學(xué)和臨床表現(xiàn)仔細(xì)分析，避免誤診。

神經(jīng)型布氏桿菌病影像學(xué)表現(xiàn)可分為炎癥、白質(zhì)損害、血管損害三類(lèi)[16]，本組患者多數(shù)為腦內(nèi)白質(zhì)廣泛脫髓鞘樣改變，表現(xiàn)為位于弓狀纖維、側(cè)腦室旁或局灶性的MRI T2WI及FLAIR相的異常高信號(hào)。白質(zhì)受累的原因尚不清楚，目前推測(cè)可能與免疫介導(dǎo)的炎性反應(yīng)相關(guān)。這種改變不具有特異性，需要與多發(fā)性硬化、急性播散性腦脊髓炎、萊姆病等相鑒別。神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)在影像學(xué)上可表現(xiàn)為肉芽腫形成，腦膜、血管周?chē)吧窠?jīng)根的異常強(qiáng)化，需要與結(jié)核、真菌感染等相鑒別。

布氏桿菌為胞內(nèi)寄生菌，一般藥物難以進(jìn)入細(xì)胞將其殺滅，目前多推薦使用多西環(huán)素和利福平聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上選用環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、頭孢曲松治療，根據(jù)腦脊液和臨床癥狀的改善決定治療時(shí)間[17]，均可取得較好的治療效果。

綜上所述，神經(jīng)型布氏桿菌病是布氏桿菌病的嚴(yán)重并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可以累及大腦、腦干、脊髓及腦脊膜。影像學(xué)需要與脫髓鞘病鑒別。腦脊液常規(guī)、生化類(lèi)似結(jié)核性腦膜炎。對(duì)于來(lái)自疫區(qū)、從事畜牧業(yè)、屠宰業(yè)、獸醫(yī)等職業(yè)的人員出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)要考慮到神經(jīng)型布氏桿菌病的可能，結(jié)合腦脊液常規(guī)生化及病原學(xué)檢查做出診斷，以免誤診，使患者得到早期診斷及治療。