王仁鵬 呂景波 于海軍 李新軍

隨著生活水平及醫(yī)療水平的提高,人類(lèi)的壽命明顯增加,但伴隨著很多老年性、退化性疾病明顯增多,其中骨質(zhì)疏松發(fā)生率明顯增加,這就導(dǎo)致很多老年人遭受輕微外力就會(huì)發(fā)生股骨粗隆間骨折,對(duì)于股骨粗隆間骨折,近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者多主張手術(shù)治療［1,2］,目的是為了讓患者早日離床,減少臥床并發(fā)癥,提高患者晚年生活質(zhì)量。本院自2011 年2 月～2019 年3 月采用側(cè)臥位PFNA 內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折423 例,取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)將具體研究情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011 年2 月～2019 年3 月本院收治的423 例采用側(cè)臥位PFNA 內(nèi)固定治療的股骨粗隆間骨折患者的臨床資料,所有患者均為外傷骨折,無(wú)病理性骨折。其中男295 例,女128 例；年齡最大96 歲,最小36 歲,平均年齡72 歲,按照Evans 分型標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型43 例,Ⅱ型88 例,Ⅲa 型116 例,Ⅲb 型88 例,Ⅳ型65 例,Ⅴ型23 例；其中多數(shù)患者合并有內(nèi)科疾病,合并糖尿病268例,高血壓病301例,冠心病325 例,陳舊性腦梗死123 例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后行傷肢皮膚牽引,移位較大者行股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引,指導(dǎo)患者下肢肌肉收縮訓(xùn)練,雙上肢拉吊環(huán)訓(xùn)練,完善相關(guān)檢查,糾正內(nèi)科疾病,3～5 d 后進(jìn)行手術(shù)治療。年齡大、合并內(nèi)科疾病較多的患者術(shù)前30 min給予抗生素靜脈滴注,預(yù)防切口感染。

1.2.2 手術(shù)方法 22 例患者采取全身麻醉(全麻),其余401例患者采用硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。麻醉成功后,患者均采取側(cè)臥位,患側(cè)在上,內(nèi)收10～15°,健側(cè)屈髖、屈膝,消毒,鋪無(wú)菌手術(shù)單后,一助手牽引患肢,外旋、外展,再內(nèi)旋、內(nèi)收,另一助手于臺(tái)下?tīng)恳颊咭赶?以對(duì)抗?fàn)恳?透視骨折復(fù)位情況(如骨折復(fù)位不佳,則更改為側(cè)臥位牽引床協(xié)助復(fù)位),骨折復(fù)位滿意后,于大粗隆定點(diǎn)上方3～5 cm 切開(kāi)約3 cm 切口,逐層切開(kāi),直至大粗隆頂點(diǎn),導(dǎo)針于大粗隆頂點(diǎn)打入,沿股骨縱軸方向進(jìn)入髓腔,近端擴(kuò)髓,擴(kuò)髓時(shí)助手于皮外向下按壓大粗隆,防止因骨折分離移位而未充分?jǐn)U髓,置入相應(yīng)粗細(xì)髓內(nèi)針(如骨折復(fù)位不良,此時(shí)可通過(guò)牽拉與髓內(nèi)針連接的瞄準(zhǔn)器協(xié)助復(fù)位),通過(guò)瞄準(zhǔn)器向股骨頭內(nèi)打入1 枚導(dǎo)針(打入導(dǎo)針之前,如骨折向前方成交移位,可通過(guò)內(nèi)旋髖部,抵消成交移位),透視正位：導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3 處,深度位于股骨頭軟骨下0.5 cm,透視側(cè)位：導(dǎo)針位于股骨頸及股骨頭中央,測(cè)量長(zhǎng)度,沿導(dǎo)針使用空心鉆擴(kuò)孔,打入螺旋刀片,打入刀片同時(shí),透視,監(jiān)測(cè)導(dǎo)針是否隨刀片向深部進(jìn)入,防止導(dǎo)針透過(guò)髖臼,打入盆腔,遠(yuǎn)端擰入1 枚鎖釘,近端擰入偉帽,近端切口放置引流管1 枚,沖洗,縫合切口,術(shù)畢［3,4］。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1 天,患者臥床時(shí)取自由體位,指導(dǎo)患者下肢股四頭肌肌肉收縮訓(xùn)練,足踝屈伸活動(dòng)訓(xùn)練,下肢充氣氣壓治療。術(shù)后第2 天可扶拐下地活動(dòng),傷肢不負(fù)重,給予抗凝治療,繼續(xù)進(jìn)行內(nèi)科疾病的相應(yīng)治療。術(shù)后根據(jù)骨折三期辨證,對(duì)癥應(yīng)用本院骨折協(xié)定方：赤芍、當(dāng)歸、紅花、川芎、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、狗脊、白芍、杜仲、牛膝、枸杞、桃仁等,如靜脈血栓形成危險(xiǎn)度(RAPT)評(píng)分＞6 分(中高危)則加入三棱、莪術(shù)、乳香、沒(méi)藥、地龍等以增強(qiáng)破血行血的功效,協(xié)助預(yù)防下肢深靜脈血栓。術(shù)后2 個(gè)月傷肢可進(jìn)行部分負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后4 個(gè)月可完全負(fù)重,術(shù)后1～4 個(gè)月每月復(fù)查X 光片。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)分析423 例患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量,術(shù)后隨訪6～12 個(gè)月,觀察患者的骨折愈合情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后6 個(gè)月采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］評(píng)定患者的治療效果,分為優(yōu)、良、可、差4 個(gè)等級(jí)。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

420 例患者采用側(cè)臥位非牽引床閉合復(fù)位,手術(shù)時(shí)間為15～30 min,3 例患者采用側(cè)臥位牽引床閉合復(fù)位,手術(shù)時(shí)間為50～70 min；平均術(shù)中出血量為50 ml；術(shù)后隨訪6～12 個(gè)月,所有患者骨折均愈合,術(shù)后無(wú)內(nèi)固定物移位及松動(dòng)、骨延遲愈合、骨不連等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后6 個(gè)月根據(jù)Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者的治療效果,其中優(yōu)383 例,良38 例,可1 例(發(fā)生感染),差1 例(均因內(nèi)科疾病加重而死亡),優(yōu)良率為99.5%(421/423)。

3 討論

3.1 側(cè)臥位手術(shù)優(yōu)勢(shì) 側(cè)臥位手術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)仰臥位手術(shù)具有手術(shù)操作方便、時(shí)間短、出血量少等優(yōu)點(diǎn)［2］,國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者認(rèn)為髖部骨折為人類(lèi)最后一次骨折,因其發(fā)病時(shí)患者身體狀況差,圍手術(shù)期并發(fā)癥多,病死率高,手術(shù)目的并非完全解剖復(fù)位,而是盡量縮短手術(shù)時(shí)間,減少患者麻醉時(shí)間,減少術(shù)區(qū)滲血,即使復(fù)位不佳,骨折部位有初始穩(wěn)定性后,患者就能早日離床,下地活動(dòng),減少臥床并發(fā)癥,從而減少病死率,提高患者余生生活質(zhì)量。

3.2 預(yù)防與治療骨質(zhì)疏松 股骨粗隆間骨折與骨質(zhì)疏松有密切的關(guān)系,患者骨中鈣質(zhì)隨年齡增大而減少,逐漸發(fā)生骨質(zhì)疏松,從而骨質(zhì)所能承受的外力明顯減弱,所以,大部分老年性股骨粗隆間骨折均為骨質(zhì)疏松癥所造成,所以預(yù)防及治療骨質(zhì)疏松癥為預(yù)防骨折及再次骨折的根本,本院術(shù)后給予患者鈣劑、磷酸鹽類(lèi)藥物(減少骨鈣丟失)及活動(dòng)維生素D(促進(jìn)鈣質(zhì)吸收),三種藥物共同作用［2］治療骨質(zhì)疏松癥,從根本上預(yù)防和降低了再次骨折的可能性。

3.3 出血量與隱性失血,術(shù)后早期輸血 患者平均術(shù)中出血量為50 ml,術(shù)后引流量為20～30 ml,但切口內(nèi)及髓內(nèi)隱性失血也不可忽視,部分患者在引流量不多的情況下,術(shù)后第2 天血紅蛋白會(huì)明顯下降20～30 g/L,此時(shí)應(yīng)及時(shí)輸血,貧血會(huì)導(dǎo)致免疫力低下,引起感染,引發(fā)原有內(nèi)科疾病惡化,患者于術(shù)后第2 天復(fù)查血常規(guī),如血紅蛋白降至80～90 g/L,則行輸血治療,因此及時(shí)輸血也是術(shù)后患者快速恢復(fù)的影響因素。

3.4 抗凝治療時(shí)間與血栓風(fēng)險(xiǎn) 下肢深靜脈血栓(DVT)一直是困擾外科醫(yī)生的嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥,因血栓脫落后可導(dǎo)致肺栓塞、腦栓塞,從而危及患者生命。而預(yù)防DVT 最有效的方法為應(yīng)用抗凝藥物,下肢充氣壓力治療,患者進(jìn)行主動(dòng)肌肉收縮訓(xùn)練,本科術(shù)后6～10 h 開(kāi)始應(yīng)用抗凝藥物,皮下注射低分子肝素,或口服利伐沙班,術(shù)后立即開(kāi)始下肢氣壓充氣治療,指導(dǎo)患者下肢肌肉收縮訓(xùn)練,有效地預(yù)防了DVT 的發(fā)生,但具體抗凝治療時(shí)間國(guó)內(nèi)外尚無(wú)明確規(guī)定,本科根據(jù)RAPT 評(píng)分確定患者低、中、高危,中高危給予抗凝35 d,低危給予抗凝14 d［6］。

3.5 C 型臂術(shù)中操作技巧 ①體位：患者側(cè)臥略偏后,C 型臂位于患者身體前方；②調(diào)整C 型臂前后位置,使其透視正側(cè)位時(shí)上下滑動(dòng)即可,無(wú)需移動(dòng)滑輪,透視側(cè)位時(shí)將C 型臂向頭側(cè)旋轉(zhuǎn)20～30°,向上方旋轉(zhuǎn)約15°(股骨前傾)；③標(biāo)記：同時(shí)于患者髖部放置2 枚克氏針,1 枚平行于股骨縱軸方向,透視側(cè)位并確定股骨側(cè)位中線,1 枚垂直于股骨,折彎放于折端,透視正位確定股骨大粗隆頂點(diǎn),劃線標(biāo)記,同時(shí)標(biāo)記C 型臂地面位置、標(biāo)記手術(shù)床高度以方便移動(dòng)后快速歸位；④側(cè)位及前傾角：透視側(cè)位時(shí)使股骨頭、股骨頸、股骨干位于同一直線上,此時(shí)為患者股骨近端實(shí)際的側(cè)位,同時(shí)看此時(shí)C 型臂向上旋轉(zhuǎn)的度數(shù),即為該患者股骨頸前傾角；⑤C 型臂踏板導(dǎo)線長(zhǎng)度：本院C 型臂訂制時(shí)加長(zhǎng)了踏板開(kāi)關(guān)的導(dǎo)線長(zhǎng)度,操作者透視時(shí)可將踏板放于手術(shù)室門(mén)外,減少了操作者術(shù)中所受輻射［7］。

3.6 是否需要取出內(nèi)固定物 本院所治療患者中有2 例因患者強(qiáng)烈要求取出內(nèi)固定物,1 例患者因感染,取出內(nèi)固定物,余患者均無(wú)明顯不適,均未取出內(nèi)固定物。

3.7 非牽引床與牽引床閉合復(fù)位 大部分患者通過(guò)非牽引床閉合復(fù)位,可完成骨折復(fù)位及內(nèi)固定,部分患者復(fù)位后難以穩(wěn)定,或無(wú)法復(fù)位,則需要更改牽引床,重新消毒,鋪手術(shù)巾,手術(shù)時(shí)間也會(huì)相應(yīng)增加。

3.8 中醫(yī)中藥的應(yīng)用 手術(shù)治療同時(shí),根據(jù)骨折三期辨證,給予活血接骨藥物口服,骨折局部外敷,出血較多的患者給予八珍湯,補(bǔ)益氣血,幫助患者快速康復(fù)。

總之,隨著股骨粗隆間骨折內(nèi)固定方式的不斷進(jìn)步,現(xiàn)階段,PFNA 治療股骨粗隆間骨折已成為主流,具有創(chuàng)傷小、出血量少、操作快、固定穩(wěn)固、恢復(fù)快等特點(diǎn),作者嘗試的側(cè)臥位下閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定術(shù),更加便于手術(shù)操作及骨折的復(fù)位,也更加適用于基層、無(wú)牽引床的醫(yī)院,值得進(jìn)一步研究及推廣。