張雄 許曉彤 謝心軍 徐永貴 謝求恩

旋股外側(cè)動(dòng)脈降支皮瓣是在1983 年被應(yīng)用于臨床的皮瓣供區(qū),旋股外側(cè)動(dòng)脈降支因其具有血供可靠,操作簡(jiǎn)便,對(duì)供區(qū)影響小的優(yōu)點(diǎn),享有“萬(wàn)能皮瓣”的美譽(yù)［1］；顯微醫(yī)學(xué)發(fā)展至今,除單純穿支皮瓣外,還衍生了 Flow-through、聯(lián)體、皮瓣嵌合肌瓣,分葉皮瓣,闊筋膜瓣,穿支皮瓣-肌瓣-筋膜瓣嵌合、顯微削薄等多種形式的穿支皮瓣［2,3］。對(duì)于機(jī)器絞軋、交通事故等高能量創(chuàng)傷形成的伴右骨折、骨外露并伴有嚴(yán)重感染死腔的大面積皮膚軟組織缺損,單純的穿支皮瓣無(wú)法有效的填充死腔,臨床治療效果不佳,最后形成慢性骨髓炎,甚或截肢,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。故此類(lèi)伴有骨缺損、死腔的創(chuàng)面需考慮行皮瓣嵌合肌瓣、骨瓣立體修復(fù)創(chuàng)面,在建立創(chuàng)面有效血液循環(huán)的基礎(chǔ)上,使用藥敏實(shí)驗(yàn)對(duì)應(yīng)的敏感抗生素,以達(dá)到抗感染的目的［4］?，F(xiàn)有采用旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣移植術(shù)式,修復(fù)合并深部死腔、嚴(yán)重感染的下肢皮膚軟組織缺損 5 例,獲得了滿(mǎn)意的臨床療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2018 年12 月本院收治的5 例合并肌腱、骨外露及嚴(yán)重感染的下肢皮膚軟組織缺損患者,均為男性,年齡39～56 歲,平均年齡(49.6±3.6)歲；致傷原因：機(jī)器絞軋傷3 例,交通事故傷2 例；損傷部位：小腿 3 例,踝關(guān)節(jié)1 例,足部1 例?；颊呤軅寥朐簳r(shí)間為5～14 d,平均受傷至入院時(shí)間(9.2±1.7)d；患者入院前均接受過(guò)1 次及以上的清創(chuàng)、骨折內(nèi)外固定修復(fù)術(shù)；入院檢查：患者患肢不同范圍的皮膚軟組織缺損并伴有嚴(yán)重創(chuàng)面感染、不同程度的死腔及明顯積液；創(chuàng)面范圍大小為 8 cm×4 cm～18 cm×6 cm,空腔深度1.5～2 cm；入院行細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定,多為多重耐藥菌；合并脛腓骨骨折3 例,脛骨及肌腱外露3 例,趾骨骨折2 例,深腔3 例。

1.2 方法 患者于連硬外麻醉后取仰臥位,常規(guī)消毒鋪巾；止血帶下行患肢徹底清創(chuàng),修剪創(chuàng)緣,去除增生的瘢痕組織、變性肉芽組織、部分液化壞死的肌腱、骨組織；反復(fù)雙氧水沖洗創(chuàng)面,于創(chuàng)面外上緣游離受區(qū)主干血管,并根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)預(yù)留所需血管蒂長(zhǎng)度備用；按照患區(qū)創(chuàng)面缺損的形狀、面積、死腔具體位置及深度、所需血管蒂的長(zhǎng)度,并以術(shù)前多普勒超聲探聽(tīng)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支點(diǎn)的位置設(shè)計(jì)皮瓣。采用臨床多用的“逆行四面解剖法”切取皮瓣［5］,顯露穿支后,切開(kāi)深筋膜保護(hù)皮支,于股外側(cè)肌內(nèi)向近側(cè)分離肌皮穿支,再于肌間隙內(nèi)分離旋股外側(cè)動(dòng)脈降支,并切取所需大小的肌瓣,順向與逆向結(jié)合分離,完全游離血管蒂并用線(xiàn)結(jié)扎分支,逐個(gè)檢查各穿支血管的血運(yùn),找尋一條血運(yùn)最可靠的分支并按照血管蒂所需長(zhǎng)度進(jìn)行斷蒂。穿支皮瓣及肌瓣切取范圍均稍大于創(chuàng)面面積,具體為穿支皮瓣切取范圍 9 cm×5 cm～20 cm×8 cm,肌瓣切取范圍 2cm×1.5 cm～4 cm×2 cm。旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣覆蓋淺表創(chuàng)面,肌瓣填塞深部死腔；于顯微鏡下將旋股外側(cè)動(dòng)脈降支近端與受區(qū)血管遠(yuǎn)端端端吻合,動(dòng)靜脈吻合支數(shù)為1︰2。皮瓣供區(qū)直接一期縫合。

2 結(jié)果

術(shù)后觀察皮瓣均成活,且感染控制有效,供受區(qū)切口均Ⅰ期愈合?；颊呔@成功隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)時(shí)間為 7～24 個(gè)月,平均隨訪(fǎng)時(shí)間 12 個(gè)月。所有皮瓣的顏色及質(zhì)地均良好,重建的動(dòng)靜脈血管未出現(xiàn)危象,均血流通暢,患肢末梢血運(yùn)良好。皮瓣供區(qū)僅遺留線(xiàn)性瘢痕,股四頭肌肌力及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)均無(wú)明顯影響。

3 討論

3.1 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣對(duì)于控制嚴(yán)重死腔感染的臨床治療意義 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣成功覆蓋創(chuàng)面,并嵌合肌瓣填充死腔可以有效地重建創(chuàng)面區(qū)域損壞的血液循環(huán),術(shù)后根據(jù)藥物敏感性檢測(cè)報(bào)告針對(duì)性地合理用藥,以便及時(shí)、有效地控制感染［6,7］,并隨血液循環(huán)使藥物抵達(dá)患區(qū),可以提高患區(qū)有效藥物濃度,有效控制感染。

3.2 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證 旋股外側(cè)動(dòng)脈降支是旋股外側(cè)動(dòng)脈最重要的分支血管之一,其作為穿支皮瓣的起源血管具有較高的血供可靠、位置穩(wěn)定性及自由性；旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣作為修復(fù)下肢大面積皮膚軟組織缺損目前最常用的皮瓣,具有以下優(yōu)點(diǎn)：①供區(qū)隱蔽,且術(shù)后不影響患者的日常生活對(duì)美觀的要求,符合當(dāng)代醫(yī)學(xué)對(duì)人體美觀的追求；②供區(qū)面積大,可成功修復(fù)較大面積的皮膚軟組織缺損,且大腿近端尤其是內(nèi)側(cè)皮膚柔軟松弛,皮膚張力小,可切取的皮瓣組織面積大,且供區(qū)可以Ⅰ期縫合,部分術(shù)例需要減張縫合或植皮,主要根據(jù)患者自身?xiàng)l件及術(shù)中情況靈活調(diào)整；③皮瓣形式多樣,可組成攜帶不同組織的組合皮瓣,使用范圍廣,可塑性強(qiáng)；可根據(jù)臨床需要攜帶部分股外側(cè)皮神經(jīng),制備有感覺(jué)的皮瓣。部分術(shù)例可根據(jù)情況需要選擇肌瓣或骨瓣等嵌合皮瓣；④降支穿支位置恒定可靠,血管粗大,血供穩(wěn)定,且蒂部較長(zhǎng),或者考慮攜帶降支血管,大大增加了穿支皮瓣的自由度及靈活性；⑤術(shù)時(shí)體位多為仰臥位,方便術(shù)者分組予供受區(qū)同時(shí)操作,節(jié)省術(shù)中用時(shí),減少感染以及并發(fā)癥的發(fā)生幾率,增大了皮瓣的成活率；⑥修復(fù)下肢不同部位缺損時(shí),可選擇不同的術(shù)式,多為逆行轉(zhuǎn)移與游離移植；逆行轉(zhuǎn)移可修復(fù)較上的膝周以及小腿中上段軟組織缺損,游離移植多為修復(fù)小腿中下段及足踝、足部的缺損,此類(lèi)術(shù)式作者在臨床上較為多見(jiàn)；⑦對(duì)于修復(fù)下肢的缺損,因受供區(qū)的位置相鄰,皮膚組織的質(zhì)地、觸感等較其他穿支皮瓣更為同源,有利于成活以及術(shù)后外觀、功能的漸進(jìn)性的融合；⑧旋股外側(cè)動(dòng)脈降支皮瓣若攜帶肌纖維或運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支,對(duì)膝關(guān)節(jié)的功能無(wú)明顯影響。但也具有以下不足：①因旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的肌支變異情況較多,多為肌皮穿支,術(shù)中需精細(xì)操作；②穿支皮瓣的靜脈不可逆轉(zhuǎn),若出現(xiàn)靜脈栓塞,極易影響皮瓣的成活幾率；③旋股外側(cè)動(dòng)脈皮瓣切取后引起外側(cè)供區(qū)的感覺(jué)障礙等。

4 附病例報(bào)告

患者男,56 歲；為機(jī)器絞軋傷導(dǎo)致左足底部皮膚軟組織缺損,多趾骨折伴肌腱外露、深部死腔,取創(chuàng)面活性組織行細(xì)菌培養(yǎng),檢測(cè)為銅綠假單胞菌感染,耐藥嚴(yán)重。傷后至入院手術(shù)時(shí)間為1 周,創(chuàng)面面積為足底部9 cm×6 cm,死腔深約1.5 cm；設(shè)計(jì)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支穿支皮瓣,切取大小約10 cm×7 cm 的旋股外側(cè)穿支皮瓣覆蓋足底缺損創(chuàng)面,并采用大小約1.5 cm×2 cm 的股外側(cè)復(fù)合肌瓣填充死腔。受區(qū)選取足背血管與皮瓣蒂部吻合,分別吻合動(dòng)脈1 條及伴行靜脈2 條。皮瓣供區(qū)直接縫合,未植皮覆蓋。術(shù)后皮瓣順利成活,供受區(qū)創(chuàng)面均Ⅰ期愈合,術(shù)后查血常規(guī)和C 反應(yīng)蛋白(CRP)檢查,提示感染得到有效控制；患者獲隨訪(fǎng)7 個(gè)月,皮瓣毛細(xì)血管反應(yīng)佳,外形略臃腫；供區(qū)僅可見(jiàn)線(xiàn)性瘢痕,股四頭肌功能無(wú)影響。