張海洋 喬麗娜

毛細血管滲漏綜合征(capillary leak syndrome, CLS)是一種嚴重的毛細血管高滲征象, 其源于機體受免疫介導而損害毛細血管內(nèi)皮細胞所致, 臨床上體現(xiàn)為低蛋白血癥、全身進行性水腫、多漿膜腔積液、循環(huán)灌注不足等, 甚至出現(xiàn)嚴重的低血容量性休克, 危及生命［1］。既往臨床上對這一系列“瀑布反應”缺乏早期認識和病情預判, 從而耽誤診治。近年來,隨著對膿毒癥治療的日趨規(guī)范, 毛細血管滲漏綜合征的診治水平也得到了有效提高。但對于兒童, 由于其自身免疫機能發(fā)育不完善, 或新生兒罹患宮內(nèi)感染, 膿毒癥的發(fā)生發(fā)展更加迅猛, 更易并發(fā)毛細血管滲漏綜合征, 治療難度更大。本文通過歸納總結(jié)2016年1月～2017年11月本院收治的膿毒癥并發(fā)CLS患兒的臨床資料, 旨在對其臨床特點及治愈率的提高提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月～2017年11月本院PICU及新生兒科收治的50例膿毒癥并發(fā)毛細血管滲漏綜合征患兒, 年齡出生～8歲, 平均年齡(4.20±1.27)歲, 男女比例28∶22。納入實驗的所有患兒全部符合膿毒癥與毛細血管滲漏綜合征的診斷標準。

1.2 研究方法 回顧性分析50例患兒的臨床表現(xiàn)、診斷(影像學、實驗室診斷)、治療及轉(zhuǎn)歸情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)主要涉及水腫、漿膜腔積液(腹腔、心包、胸腔)、血壓進行性下降、呼吸困難、肺出血、意識障礙、肉眼血尿、少尿、無尿。其中, 38例患者出現(xiàn)皮下水腫,28例患兒出現(xiàn)漿膜腔積液, 21例患者出現(xiàn)血壓進行性下降,10例患兒出現(xiàn)呼吸困難, 10例患兒出現(xiàn)少尿或無尿, 8例患兒出現(xiàn)意識障礙。皮下水腫、漿膜腔積液、血壓進行性下降發(fā)生率較其他臨床表現(xiàn)高。

2.2 實驗室檢查 所有患兒均存在低蛋白血癥, 病初均伴有CRP升高, 30例患兒白細胞計數(shù)增高, 25例患兒病原學檢查結(jié)果陽性(11例大腸埃希菌、5例金黃色葡萄球菌、3例B族溶血性鏈球菌、4例肺炎鏈球菌、1例肺炎克雷伯桿菌、1例白色念珠菌)。革蘭陰性菌感染率高于革蘭陽性菌。18例合并酸堿平衡紊亂, 7例合并血糖升高, 5例合并高乳酸血癥, 8例合并腎功能異常, 8例合并凝血功能異常, 3例合并貧血。

2.3 影像學檢查 胸部X線或胸部平掃提示肺間質(zhì)性滲出為主, 20例存在胸腔積液, 8例腹部超聲發(fā)現(xiàn)腹腔積液, 3例通過超聲心動圖發(fā)現(xiàn)心包積液。

2.4 治療 抗生素選擇涉及注射用美羅培南(美平)、注射用亞胺培南西司他丁鈉(泰能)、萬古霉素、利奈唑胺及第三代頭孢菌素, 10例運用了小劑量激素(地塞米松或氫化可的松), 7例患兒使用了丙種球蛋白支持, 補液方式為晶體液、低分子右旋糖酐及成分血制品, 35例患兒使用了呼吸機輔助［無創(chuàng)呼吸機(CPAP)、雙水平正壓通氣或有創(chuàng)機械通氣］,3例患兒使用了連續(xù)性腎臟替代治療。

2.5 預后 經(jīng)積極對癥治療后, 42例患兒搶救成功, 感染控制, 炎癥消退, 循環(huán)灌注恢復, 白蛋白水平逐漸提升, 水腫消退, 且出院后來院隨訪復查, 除3例出現(xiàn)支氣管肺發(fā)育不良外, 其余患兒均未發(fā)生后遺癥。5例患兒因感染性休克、肺出血等原因死亡, 3例患兒放棄治療失訪。

3 討論

膿毒癥是導致患兒出現(xiàn)毛細血管滲漏綜合征的主要病因之一, 除此之外, 尚有先天性心臟病(先心病)體外循環(huán)術(shù)后、造血干細胞移植術(shù)后等手術(shù)打擊所致, 據(jù)國外文獻報道, 溶血性貧血等血液系統(tǒng)疾病也可致毛細血管滲漏綜合征發(fā)生［2］。形成毛細血管滲漏綜合征的病理生理條件是毛細血管通透性顯著增高而引起血漿膠體液向外滲漏［3-5］。膿毒癥致毛細血管滲漏綜合征發(fā)生的主要機制歸因于相關(guān)促炎因子, 如白細胞介素-6(IL-6)、血管內(nèi)皮生長因子、粒細胞集落刺激因子(G-CSF)、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)、腫瘤壞死因子(TNF-α)等, 對內(nèi)皮細胞、多核白細胞等效應細胞進行激活, 對氧自由基、蛋白酶等進行釋放, 促進花生四烯酸的代謝, 產(chǎn)生炎癥介質(zhì)損傷血管內(nèi)皮細胞, 改變血管內(nèi)外的滲透差, 臨床上出現(xiàn)水腫、血容量低下, 并相繼出現(xiàn)組織器官缺血缺氧, 而炎癥消退后又會因液體返回血管而發(fā)生缺血再灌注損傷、急性肺水腫等。因從, 早期識別毛細血管滲漏綜合征, 應注意患兒是否已出現(xiàn)進行性加重的水腫、多漿膜腔積液及伴隨的血壓下降、血清白蛋白降低、腎功能改變(警惕腎功能衰竭)、肺間質(zhì)性改變等［6-8］。本次收集的患者的臨床資料中, 水腫為最早也是最多見的臨床表現(xiàn), 隨病情進展, 后期多已出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征(MODS)［9］。

治療毛細血管滲漏綜合征的關(guān)鍵在于改善炎癥反應、維持容量負荷。靜脈滴注丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素、茶堿類藥物對毛細血管滲漏綜合征急性期的治療均有確切療效。本次統(tǒng)計發(fā)現(xiàn), 對于膿毒癥且已合并毛細血管滲漏綜合征的患兒,以加強抗感染治療原發(fā)病為基礎(chǔ), 同時適時給予小劑量激素緩解炎癥反應。在維持灌注平衡時, 并未直接選用膠體液,而是選取晶體液和膠體液(新鮮冰凍血漿、低分子右旋糖苷)配合, 提高血漿膠體滲透壓, 保證滲漏期全身重要臟器灌注,并實時監(jiān)測中心靜脈壓變化, 預防回心血量增多而導致的肺水腫、心力衰竭等發(fā)生。部分患兒因內(nèi)環(huán)境紊亂還使用了血液凈化。若嚴重感染或急性肺水腫致自主呼吸不能維持, 均采取了無創(chuàng)呼吸機或有創(chuàng)機械通氣輔助改善組織氧供。

綜上所述, 膿毒癥并發(fā)毛細血管滲漏綜合征具有多樣化、非特異性的臨床表現(xiàn), 且病情進展快, 若缺乏積極合理的治療, 預后往往欠佳。故應加強對此類疾病的認知, 對患兒實施早期的疾病診斷、檢測以及規(guī)范合理的治療, 從而最大限度對膿毒癥并發(fā)CLS患兒的預后進行改善。