陳碧環(huán) 羅文勇 趙曉清 張國峰

1.廣東省中信惠州醫(yī)院人力資源部,廣東惠州 516006;2.廣東省中信惠州醫(yī)院普外科,廣東惠州 516006;3.廣東省中信惠州醫(yī)院信息部,廣東惠州 516006;4.廣東省中信惠州醫(yī)院骨外科,廣東惠州 516006

臨床醫(yī)師因其職業(yè)工種存在著較大的內(nèi)部差異性，例如外科就是一項(xiàng)實(shí)操性很強(qiáng)的一門醫(yī)學(xué)亞學(xué)科，外科本身的特殊性要求醫(yī)務(wù)人員不僅需要熟練地掌握手術(shù)等臨床處置專業(yè)技術(shù)，而且還要求醫(yī)務(wù)人員不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，并在學(xué)習(xí)中進(jìn)行創(chuàng)新，在執(zhí)業(yè)活動中踐行科研思維，從而能跟隨最新的醫(yī)學(xué)科技發(fā)展，以確保為病患提供滿足其要求的健康服務(wù)[1]，外科包含的醫(yī)務(wù)人員較多，不同的人群在從事其具體工作時(shí)往往會面臨與其他科室相比不一樣的工作環(huán)境與對象，因此在探討職稱體系設(shè)計(jì)時(shí)需要更進(jìn)一步的分析某些特殊職業(yè)工種和工作崗位的職稱評價(jià)體系，其中外科醫(yī)務(wù)人員就是需要重點(diǎn)關(guān)注的一類人群[2]。但目前國內(nèi)研究者所涉及到的研究現(xiàn)況梳理可發(fā)現(xiàn)國內(nèi)外尚未見有較系統(tǒng)、完整、行之有效的針對于臨床某個(gè)特定職業(yè)工種的職稱評價(jià)體系[3]，對此，本研究旨在探討在新時(shí)期和新環(huán)境下，臨床醫(yī)師職稱的綜合評價(jià)體系和實(shí)施路徑，以期為強(qiáng)化醫(yī)院人力資源的管理水平提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 職稱評價(jià)管理理論

職稱是一個(gè)等級，可以區(qū)分專業(yè)技能或知識水平、商業(yè)能力和工作成就的重要標(biāo)準(zhǔn)，這既是榮譽(yù)，也是醫(yī)生相應(yīng)的能力、責(zé)任和利益[4]。目前對臨床醫(yī)師的職稱評價(jià)體系予以更為精確的研究存在著重要的價(jià)值與實(shí)施意義[5]。雖然現(xiàn)階段的職稱條件比以前更具創(chuàng)新性，但醫(yī)學(xué)院教育和醫(yī)院發(fā)展?fàn)顩r和條件本身的局限性也使改革工作提上日程。同時(shí)這也呼喚著在醫(yī)院人力資源的管理過程中必須要加速探討在新時(shí)期和新環(huán)境下，臨床醫(yī)師職稱的綜合評價(jià)體系和實(shí)施路徑，這對加強(qiáng)醫(yī)院人力資源管理具有重要價(jià)值。

2 職稱常見的評審模式

職稱評價(jià)問題是一個(gè)理論研究的熱點(diǎn)問題，在多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)都得到激烈的討論，特別是在新時(shí)期，隨著職稱改革的深化，對職稱評審進(jìn)行探討已經(jīng)成為一個(gè)需要得到越來越重視的問題[6]。對于這一問題，筆者展開大量研究總結(jié)出目前的職稱評審主要包括了如下的幾個(gè)模式。

2.1 評聘結(jié)合模式

該模式將職稱評審與聘任相互結(jié)合，專業(yè)技術(shù)人員在通過其職稱評審后，也同時(shí)獲得與職稱相對應(yīng)的職務(wù)的聘任。這種模式與管理學(xué)理論中的能級原理相符合，但目前而言該模式也存在著一些缺陷，如國家在職稱評定工作的開展過程中強(qiáng)調(diào)穩(wěn)定性和科學(xué)性，但用人單位在其需求上有存在著千差萬別的多樣性，這就會導(dǎo)致部分單位長期處于某些職稱（特別是高級職稱）缺編的情況，另外也可能會出現(xiàn)某些職稱人數(shù)人滿為患的情況[7]。另外技術(shù)人員的職業(yè)發(fā)展具有其科學(xué)規(guī)律，但這種規(guī)律又與用人單位在職稱評審工作中的要求可能會存在著偏差，這就造成了單位用人所需和職稱等級之間可能會出現(xiàn)不匹配的情形。單位的高職稱人數(shù)總量有所限制，當(dāng)?shù)吐毞Q人數(shù)達(dá)到一定比例之后，上層容量有限的三角狀職稱結(jié)構(gòu)會造成專業(yè)技術(shù)人才在成長過程中的晉升道路阻塞[8]。除此之外，在這一模式中評與聘之間存在著密切關(guān)系，這意味著評的高標(biāo)準(zhǔn)、公正性的嚴(yán)格要求和聘的適合性之間可能會存在偏差。目前在評聘環(huán)節(jié)，不同主體之間發(fā)揮的作用力大小不一，一方面，國家在評的環(huán)節(jié)上有更大的權(quán)力，而另外一方面用人單位在聘的過程中具有更多的話語權(quán)，但總體而言以評代聘的趨勢仍然在多個(gè)職稱系列評審聘用中大行其道[9]。

2.2 評聘分離模式

該模式可以歸結(jié)為“個(gè)人申報(bào)、社會評價(jià)、單位聘任、政府指導(dǎo)”。在評聘之中不同的主體參與其中各發(fā)揮其作用，對于專業(yè)技術(shù)人員而言其具有職稱的申報(bào)權(quán)，社會組織具有評審權(quán)，用人單位則在聘任中具有更多的權(quán)力。該模式中單位的自主權(quán)增大，這可能會出現(xiàn)高職低聘或低職高聘，進(jìn)而會影響到職稱評審的公正性。為了控制前述的分離模式的弊端，在我國的很多職稱系列評聘環(huán)節(jié)中采取了先評后聘模式，這就控制了用人單位在聘任過程中的自由權(quán)利過大的問題，保障了職稱評審工作的質(zhì)量，也使得用人單位具有一定的自主權(quán)，從而按照單位的工作所需來判斷如何在職稱評定條件之上的員工中聘用合適的人員來承擔(dān)具體的工作[10]。

2.3 以聘代評模式

以聘代評就是打破“一評一聘”終身人事管理制度，將身份管理轉(zhuǎn)變?yōu)閸徫还芾?，取消專業(yè)技術(shù)職稱評審，落實(shí)“按需設(shè)置崗位，以崗定人、職隨崗走、崗變薪變”的崗位聘任制是一種新型的就業(yè)機(jī)制，可以滿足現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科研院所的要求，職務(wù)與待遇均可以上下調(diào)節(jié)，是一種高效節(jié)能新型的用人機(jī)制[11]。隨著2016 年國家科技創(chuàng)新大會的召開，各地中央和地方政府都提出要深化人才發(fā)展體制和機(jī)制的改革。創(chuàng)新人才評價(jià)機(jī)制，職稱體制改革，突出了用人單位的主導(dǎo)作用?！耙云复u”的實(shí)施是新時(shí)期醫(yī)療機(jī)構(gòu)與科研研究所人才管理體制的新突破，對推動外科醫(yī)生的管理體制機(jī)制改革具有重要意義。但對于醫(yī)院而言，醫(yī)療與職工的雙向選擇權(quán)受到了現(xiàn)行人事管理制度模式的限制，如職稱與職務(wù)的矛盾、職稱與人才評價(jià)的矛盾、職稱與崗位工資的矛盾等等，都大大限制了該模式的深入推行。

3 現(xiàn)有指標(biāo)評價(jià)及其體系不足之處

圍繞著上述模式，目前已有不少研究得出其結(jié)果，主要結(jié)果重點(diǎn)在于對現(xiàn)有指標(biāo)評價(jià)及其體系不足的梳理。

3.1 “考核程序”流于形式，執(zhí)行不嚴(yán)格

在醫(yī)院職稱評審的各個(gè)環(huán)節(jié)，這些環(huán)節(jié)基本均需要各級相關(guān)管理人員來進(jìn)行簽字確認(rèn)，但在實(shí)際的操作層面上，這些程序往往停留于形式之中，在醫(yī)院的人事管理中大多數(shù)情況下基層的推薦意見和上一層的考核結(jié)論都主要為“同意推薦”“同意聘任”“同意科室意見”等等，這些意見和結(jié)論也反映出應(yīng)當(dāng)把握的考核程序?qū)嵤┎粐?yán)格，這就使得考核過程和結(jié)果與現(xiàn)實(shí)相互脫離[12]。

3.2 考聘結(jié)合的模式在部分基層醫(yī)院仍然在發(fā)揮作用

為了使職稱評聘分離落到實(shí)處，就需要對醫(yī)院的職稱評價(jià)體系進(jìn)行優(yōu)化升級，防止在評聘過程中出現(xiàn)層次不清、規(guī)則不明、操作性弱等等問題，特別是在職稱聘任之后需要著力扭轉(zhuǎn)職稱評審終身享有的傳統(tǒng)模式，從而在評聘分離的前提下實(shí)現(xiàn)醫(yī)院職稱評聘體系的科學(xué)化[13]。

3.3 職稱評審中存在著標(biāo)準(zhǔn)混亂，指標(biāo)體系的主觀性強(qiáng)且隨意性大

在專業(yè)技術(shù)評審過程中，評審質(zhì)量高低在很大程度上是由評審標(biāo)準(zhǔn)所決定的，這些標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)際的操作層面還會受到多個(gè)政策或文件的限制，這呼喚著必須及時(shí)對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范性調(diào)整，保障這些指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)能夠真正反映出醫(yī)院及衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)人才的實(shí)際情況。

3.4 專業(yè)技術(shù)職務(wù)評聘矛盾日趨突出

受各大醫(yī)學(xué)院校的擴(kuò)招與教育水平的普遍提高，專業(yè)技術(shù)人員尤其是醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷逐年上升，但部分專業(yè)資格評審條件卻難以達(dá)到理想狀態(tài)，輔助獲得相應(yīng)資格的人員大幅度增加，獲得醫(yī)師衛(wèi)生主治系列相應(yīng)資格的人員普遍升高，以至于獲得特別資格尤其是高級專業(yè)技術(shù)資格的人數(shù)逐漸增多，且朝年輕化趨勢方向發(fā)展。

4 對策分析

4.1 要逐步淡化職稱評聘、強(qiáng)化工作能力

專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘任制度重點(diǎn)在于搞活用人機(jī)制， 在市場經(jīng)濟(jì)體制下， 職稱必定要淡化。要強(qiáng)化一種理念，享受更高待遇與殊榮，靠的不是職稱，而是每位醫(yī)師的工作能力與應(yīng)急反應(yīng)，職稱只是評定一個(gè)醫(yī)生工作經(jīng)驗(yàn)做一個(gè)量化標(biāo)準(zhǔn)，并不能完全代表其個(gè)人的綜合實(shí)力。

4.2 注重專業(yè)技術(shù)和教學(xué)以及其他綜合績效評估

評聘結(jié)合模式意味著所有權(quán)評估和崗位任命總是緊密結(jié)合在一起。在這種模式下，專業(yè)所有權(quán)條件的設(shè)定不僅要考慮科學(xué)研究水平的評價(jià)，還要結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展，崗位的要求和個(gè)人的綜合績效，而不能簡單地評價(jià)要求。同時(shí)有必要注重指導(dǎo)不同類型的臨床醫(yī)師和工作職責(zé)的結(jié)合，實(shí)現(xiàn)差異化發(fā)展，并在教學(xué)、研究和服務(wù)社會的實(shí)踐中積累成果。尤其要注意醫(yī)生在診療過程中基本要素及教學(xué)表現(xiàn)，讓醫(yī)師真正做到“進(jìn)得了手術(shù)室、站得穩(wěn)講臺”。建議完善職稱研究質(zhì)量評價(jià)的內(nèi)涵，制定不同水平職稱醫(yī)師診療水平的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。并將日常教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控納入職稱評定要求，建立健全省高校醫(yī)師教學(xué)績效考核體系。明確區(qū)分程度，增強(qiáng)可比性和可操作性，將教學(xué)質(zhì)量的軟指標(biāo)轉(zhuǎn)化為推廣產(chǎn)權(quán)的艱難條件。改變“職稱評價(jià)就是科研評價(jià)”的現(xiàn)狀，提高醫(yī)師的積極性和意識[14]。

4.3 嚴(yán)格條件，規(guī)范程序，把好聘任關(guān)

在設(shè)立崗位的基礎(chǔ)上，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況和工作需要，制定符合單位特點(diǎn)和要求的任用條件，為單獨(dú)評估提供制度保障。通過加強(qiáng)聘用條件，規(guī)范招聘程序，我們將嚴(yán)格把握就業(yè)障礙，控制高、中級職位比例。減少各個(gè)職業(yè)之間的差異，并確保每個(gè)系列和每個(gè)專業(yè)之間的相對平衡。

4.4 明確目標(biāo)，嚴(yán)格評估和加強(qiáng)就業(yè)管理

醫(yī)院應(yīng)建立科學(xué)、合理、可操作的就業(yè)評估機(jī)制，實(shí)施公平、公正、公開的績效量化評估，促進(jìn)評估和招聘的順利實(shí)施。在正式任命之前，有必要從道德、能力、工作積極性和績效四個(gè)方面共同制定實(shí)際目標(biāo)和計(jì)劃；在評估內(nèi)容中，有必要考慮到外科臨床專業(yè)技術(shù)人員的共同特點(diǎn)和高中級人員的特殊要求；在評估方法中，可以采用理論評估與實(shí)際評估、定量評估和定性評估相結(jié)合的方式，進(jìn)一步明確員工的職責(zé)。

4.5 加快醫(yī)院管理人才的專業(yè)化步伐

一方面，應(yīng)鼓勵管理者在衛(wèi)生管理系列中申請專業(yè)技術(shù)職位，嚴(yán)格控制政治工作、工程、書籍、檔案等其他職位。根據(jù)單位的實(shí)際需要，建立中、高級崗位，科學(xué)制定衛(wèi)生子系列的結(jié)構(gòu)比例，使專業(yè)技術(shù)崗位成為提高管理能力的起點(diǎn)。另一方面，通過實(shí)施人事制度，應(yīng)提高行政人員的管理水平，取得高級職稱，不再適合原職位，年齡較大的人員[15]，建立特殊管理崗位，如不改變基本工資、適當(dāng)減少津貼等，不斷推進(jìn)醫(yī)院管理隊(duì)伍的專業(yè)建設(shè)。

4.6 結(jié)合CMI值等手段優(yōu)化現(xiàn)有職稱評價(jià)體系

在發(fā)達(dá)國家，以疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）為基礎(chǔ)計(jì)算的病例組合指數(shù)（case mix index，CMI）在績效考核中評價(jià)涉及疾病的嚴(yán)重程度應(yīng)用的較為成熟，國內(nèi)少部分醫(yī)院也開始實(shí)施且效果良好。專家認(rèn)為CMI 反映了收治病例的復(fù)雜程度與治療技術(shù)難度，符合三級醫(yī)院功能定位，有助于醫(yī)院?？颇芰υu價(jià)，能為醫(yī)院績效管理、醫(yī)生職稱評定提供可參考的依據(jù)。鑒于此，醫(yī)院可將CMI 值與職稱評價(jià)指標(biāo)相結(jié)合，開展以下手段，如實(shí)行評分制，以醫(yī)院DRGs 分組數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，一名醫(yī)生收治住院患者CMI 值每高于同專業(yè)平均數(shù)1 個(gè)百分點(diǎn)加0.1 分，CMI 值每低于同專業(yè)平均數(shù)1 個(gè)百分點(diǎn)減0.1 分。同時(shí)以此數(shù)值對住院業(yè)務(wù)報(bào)表中科室內(nèi)主要業(yè)務(wù)指標(biāo)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，客觀合理地評價(jià)科室內(nèi)業(yè)務(wù)績效的方法。

5 討論

職稱評審是臨床醫(yī)生臨床職業(yè)發(fā)展的指揮棒，而其條件是引導(dǎo)醫(yī)生放心、追求績效貢獻(xiàn)、實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的必要保障。本研究作為一項(xiàng)適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源管理的相關(guān)研究，將主要通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源管理部門的合作來推動研究過程。當(dāng)然，任何條件都是在一定時(shí)間內(nèi)與主要和客觀環(huán)境兼容，還需要管理層在不斷總結(jié)優(yōu)缺點(diǎn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)情況的變化，及時(shí)調(diào)整和改革，使條件更符合臨床醫(yī)師的職稱審查的實(shí)際需要，更符合醫(yī)師的職業(yè)發(fā)展期望，更好地促進(jìn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的技術(shù)和內(nèi)涵的發(fā)展。但是由于手術(shù)口醫(yī)師與其他崗位醫(yī)生相比具有特殊性，如何更好的結(jié)合 CMI 值等手段優(yōu)化現(xiàn)有職稱評價(jià)體系仍是一個(gè)值得探討的問題，需要進(jìn)一步的比較分析才能找到可靠的改革途徑。