陳冰倩，王莖，劉永尚

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院,安徽 合肥 230038)

李杲，字明之，真定人，晚年自號東垣老人，“金元四大家”之一，“脾胃學(xué)說”的創(chuàng)始人，他的學(xué)術(shù)思想強(qiáng)調(diào)調(diào)補(bǔ)脾胃的重要性，故其學(xué)派也稱作“補(bǔ)土派”。李氏不僅擅長藥物治病，還擅長針灸治療。其中，刺絡(luò)瀉血思想乃其針灸學(xué)思想特色之一。刺絡(luò)瀉血法古稱“刺絡(luò)”，是利用三棱針等針具刺破人的小絡(luò)脈放出一定量的血液來治療相關(guān)疾病的一種治病方法[1]。李氏運(yùn)用刺絡(luò)瀉血法治療臨床諸證，獨(dú)具特色，甚有療效，故介紹之。

1 悉本內(nèi)難，尊古揚(yáng)新

明·高武《針灸聚英》記載“東垣針法，悉本《素》《難》”[2]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中所述“陽病治陰，陰病治陽，定其血?dú)?，各守其鄉(xiāng)，血實(shí)宜決之，氣虛宜掣引之”是東垣刺絡(luò)放血的理論來源，亦是其針刺治療的基本原則之一。

《素問·調(diào)經(jīng)論》載有“血有余則瀉其盛經(jīng)，出其血”，兩者都認(rèn)為在血實(shí)、血有余的證中可通過瀉除多血盛經(jīng)來治療，即對血實(shí)有余證運(yùn)用刺絡(luò)放血療法，往往一針見效，即所謂“血實(shí)宜決之”。李氏《蘭室秘藏·卷上》言：“……繆刺其處，是先瀉其血絡(luò)，后調(diào)其真經(jīng)，氣血平，陽布神清，此治之正也”，合此意也。

“菀陳則除之”是刺絡(luò)放血法的另一個(gè)原則?！端貑枴め樈狻费?“菀陳則除之者，出惡血也”。即當(dāng)經(jīng)絡(luò)瘀滯或邪入血分郁結(jié)不解時(shí)，刺絡(luò)可去瘀血。此外，李氏從《難經(jīng)》“氣留而不行者，為氣先病也；血壅而不濡者，為血后病也”，強(qiáng)調(diào)氣機(jī)滯留、運(yùn)行不暢，易產(chǎn)生氣的病機(jī)變化，同理血液壅塞不能濡養(yǎng)經(jīng)絡(luò)臟腑，也易發(fā)生血的病變，氣留血滯，經(jīng)絡(luò)壅塞是疾病發(fā)生的一個(gè)病機(jī)?！峨y經(jīng)·二十八難》亦言:“其受邪氣，蓄則腫熱，貶射之也”，明確指出瘀血日久則化熱腫脹，應(yīng)砭射出血，即刺絡(luò)放血來泄熱消腫、驅(qū)邪外出，達(dá)到活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的作用。李氏遵內(nèi)難法，引“視前痛者，常先取之，是先以繆刺瀉其經(jīng)絡(luò)之壅者，為血凝而不流，故先去之，而后治他病”之論，可見李氏強(qiáng)調(diào)通過刺絡(luò)瀉血，使血行暢通，氣機(jī)升降如常，恢復(fù)其經(jīng)絡(luò)氣血之通暢。其在治療多個(gè)瘀血腰痛病案中，皆用刺絡(luò)放血之法，每多起針到病除之效。

《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》中刺絡(luò)瀉血法旨在以攻邪為要，邪去而元?dú)庾詮?fù)，多用于實(shí)證、痛證，故《素問·離合真邪論》有云：“此攻邪也，疾出以去盛血，而復(fù)其真氣?！比粬|垣在繼承了內(nèi)難理論基礎(chǔ)之上，又結(jié)合臨床實(shí)際，以脾胃為中心指導(dǎo)針刺瀉血之法；將刺絡(luò)瀉血法用于虛證以及虛實(shí)夾雜證中，擴(kuò)大了《內(nèi)經(jīng)》中刺絡(luò)瀉血法的治療范圍。

2 重視脾胃，泄血培中

脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞紐。脾主運(yùn)化，脾氣健則飲食物得以運(yùn)化，精微得以輸布，機(jī)體得以充養(yǎng)。

李氏在《脾胃論·天地陰陽生殺之理在升降沉浮之間論》曰：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天者也；升已而下輸膀胱，行秋冬之令，為傳化糟粕，轉(zhuǎn)味而出，乃濁陰為地者也”[3]，強(qiáng)調(diào)了脾胃運(yùn)化在周身氣血流通中的重要性，但倘使脾胃氣滯，則升降失常，水谷精微不得運(yùn)化，則周身不得充養(yǎng)而為?。黄⑽甘亲萄a(bǔ)人身元?dú)獾脑慈?，李氏認(rèn)為“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)狻?。若“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而百病之所由生”，即脾胃氣虛，則氣血生化乏源，臟腑衰憊而為病。由此，李氏提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點(diǎn)。

李氏將其重視脾胃的思想融入到針刺瀉血的臨床實(shí)踐中。如脾胃氣滯所致者，強(qiáng)調(diào)要調(diào)脾運(yùn)胃，恢復(fù)脾胃的升降之性，故在治療時(shí)刺絡(luò)瀉血以行氣通滯、暢其壅滯之經(jīng)氣，恢復(fù)氣血的流通，使臟腑經(jīng)絡(luò)之氣得以正常運(yùn)行，則脾胃得旺，百病可除。如東垣在《脾胃論》中治療脾胃虛弱津液大脫時(shí)選用陽明經(jīng)穴足三里、氣街、上廉等出血。足三里乃足陽明經(jīng)原穴，上廉為手陽明經(jīng)之穴，氣街能聯(lián)通諸經(jīng)之氣[4]，刺此三穴，則能運(yùn)行陽明經(jīng)之氣血，使陽明經(jīng)之氣血旺盛，則疾病可愈。又如脾胃氣虛所致不能補(bǔ)養(yǎng)元?dú)狻⒒鷼庋鴻C(jī)體失養(yǎng)者，李氏亦主張刺絡(luò)瀉血法治療。究其機(jī)理，蓋多由此法可使經(jīng)絡(luò)瘀滯之氣血得以暢通，刺絡(luò)瀉其瘀血，則新血可生，氣隨血行，走行脈道，氣血復(fù)沖，灌注脾胃，脾胃得旺，則百病亦可除。在《蘭室秘藏·衄血吐血門》中說“吐血久不愈，以三棱針於氣街上出血”[5]?！堆C論》有云“仲景治血以治沖為要，沖脈麗于陽明，治陽明即治沖也。陽明之氣下行為順，今乃逆吐，失其下行之令，急調(diào)其胃，使氣順吐止，則血不致奔脫矣?！盵6]氣街為陽明胃經(jīng)之穴，針刺出血其目的是通調(diào)經(jīng)絡(luò)，祛瘀生新，復(fù)壯脾胃，故多針刺足三里、氣街、上廉等足陽明胃經(jīng)穴出血，調(diào)整脾胃，脾胃得復(fù)，則化生氣血輸運(yùn)全身，則病可瘳。

綜上可見，脾胃乃后天之本，在疾病發(fā)展中有著十分重要的作用。氣滯則不能轉(zhuǎn)輸，氣虛則不能充養(yǎng)。故李東垣在針刺瀉血上，強(qiáng)調(diào)以脾胃為要，壯其脾胃，復(fù)其脾運(yùn)。

3 虛實(shí)皆治，隨證治之

3.1 實(shí)證

經(jīng)絡(luò)“內(nèi)屬于臟腑，外聯(lián)絡(luò)于肢節(jié)”，是運(yùn)行氣血的通路。若經(jīng)絡(luò)不通，則導(dǎo)致氣滯血瘀、臟腑失養(yǎng)?！端貑枴ぱ?dú)庑沃尽吩?“凡治病先去其血……然后瀉有余補(bǔ)不足”?！稏|垣針法》亦曰：“瀉其經(jīng)絡(luò)之壅、為血凝而不流，故先去之，而治他病”。故東垣運(yùn)用刺絡(luò)瀉血之法來疏通經(jīng)絡(luò)，使氣血正常運(yùn)行。如《蘭室秘藏·腰痛論》治一腰痛患者，“丁未年冬，曹通甫自河?xùn)|來。有役人小翟，宿于寒濕之地，腰痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，兩脅搐急作痛，月余不愈……皆為足太陽、足少陰血絡(luò)中有凝血作痛，間有一二證屬少陽膽經(jīng)外絡(luò)脈病，皆去血絡(luò)之凝乃愈”。東垣認(rèn)為此腰痛是由瘀血凝滯，不通則痛，通過刺絡(luò)瀉去太陽、少陰之淤血，使得腰痛得愈。另《蘭室秘藏》中李氏治療目眶赤爛用“三棱針刺目眶外出血，瀉其濕熱而愈”，以及救治“倒睫拳毛，兩目緊”時(shí)，認(rèn)為“蓋內(nèi)服火熱而攻氣，法當(dāng)去其熱內(nèi)火邪”，故“用手法攀出內(nèi)瞼向外，以針刺之出血”。東垣對于火熱、濕熱實(shí)證用針刺出血來瀉熱、清熱化濕，“實(shí)則瀉之”“邪去則正安”以起到祛除邪氣、疏通經(jīng)絡(luò)、和調(diào)氣血的作用，每有奇效。

3.2 虛證

《靈樞·本臟篇》曰：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽?！比艚?jīng)脈不通則血?dú)獠缓停庩柺Ш?，百病可生。《素問·調(diào)經(jīng)論》則說：“病在脈，調(diào)之血；病在血，調(diào)之絡(luò)”，可見刺絡(luò)瀉血法是通過刺激絡(luò)脈放血來疏導(dǎo)經(jīng)絡(luò)之氣，繼而使陰陽平調(diào)。有學(xué)者認(rèn)為[7]刺絡(luò)是一種刺激方式，放血是其伴隨癥狀，不是最終目的，把刺絡(luò)當(dāng)做一種物理刺激，傳輸?shù)讲◇w中，激發(fā)經(jīng)絡(luò)腧穴的反應(yīng)，引起機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的變化，達(dá)到補(bǔ)虛瀉實(shí)的治療目的。

如《脾胃論·脾胃虛弱隨時(shí)為病隨病制方》云：“若虛損脾胃……如汗大泄者，津脫也，急止之”，就是在脾胃虛損、津液大脫之虛證時(shí)針刺出血來止汗急救。

又如東垣在遇到吐血久不愈的虛證時(shí)，針刺氣街出血?jiǎng)t愈，此處長久吐血不愈，易使身體氣血虧虛，元?dú)鈸p傷，終成虛證，而虛證日久，則血行不暢，易生瘀血?！蹲x醫(yī)隨筆》所謂：“氣虛不足以推血，則血必有瘀”，可“刺絡(luò)出血，針與之相逢而得氣”，所以東垣針刺氣街出血，是對經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生刺激因而引起腧穴反應(yīng)和機(jī)體變化，這種變化一方面使氣行則血行，行氣祛瘀，瀉血中之實(shí)邪，另一方面則是因?yàn)殪铕錾?，促進(jìn)新血生成，既能補(bǔ)虛又能瀉實(shí)，而此時(shí)重在偏補(bǔ)之性上?？傊畺|垣針刺氣街出血是為了調(diào)整營衛(wèi)氣血，使氣血平和，陰平陽秘，達(dá)到補(bǔ)虛之效[8]。

3.3 虛實(shí)夾雜

《素問·三部九候論》曰:“必先度其肥瘦，以調(diào)其氣之虛實(shí)，實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，必先去其血脈而后調(diào)之，無問其病，以平為期。”《素問·血?dú)庑沃尽吩?“凡治病先去其血……然后瀉有余補(bǔ)不足”，均指出無論虛實(shí)，必先刺其血絡(luò)而后調(diào)之，使氣機(jī)條暢，血行流利，氣血平和，陰陽平調(diào)。如《脾胃論·脾胃虛弱隨時(shí)為病隨病制》中“凡脾胃虛弱,成濕成痿者……汗大泄,妨食,三里氣街以三棱針出血; 若汗不減不止者,于三里穴下三寸上廉穴出血?！笨梢娖洳”緸槠⑽柑撊?，感受暑濕之邪為標(biāo)，內(nèi)外相合，筋脈失養(yǎng)，故痿弱不用。李氏在治療痿證時(shí)取足三里、氣沖，點(diǎn)刺出血，秉承《內(nèi)經(jīng)》中“治痿獨(dú)取陽明”的思想。筆者認(rèn)為痿證多由陽明氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)所致，在陽明經(jīng)點(diǎn)刺放血一是由于陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，針刺此處，可以補(bǔ)益氣血，氣血充足，筋脈得養(yǎng)，痿證則緩；二是因?yàn)榉叛梢灾委煗駸嶙C，祛除暑濕之邪。

除上述所列適應(yīng)證，刺絡(luò)瀉血法在臨床運(yùn)用上可以依據(jù)病情，辨證論治，隨證治之。內(nèi)科如血滯腰痛、中風(fēng)、偏枯，上熱下寒證；外科如痔疾；皮膚科如瘡瘍、瘡癤、癘風(fēng)；眼科如眼眶赤爛，睫毛倒生等等都適用瀉血療法[9]。

4 結(jié)語

李東垣刺絡(luò)瀉血法“本于內(nèi)難”，卻又不局限于《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》。李氏在此基礎(chǔ)之上，結(jié)合實(shí)際，對《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》多有闡發(fā)，提出了新的創(chuàng)見；同時(shí)，強(qiáng)調(diào)調(diào)理脾胃的重要性，用以指導(dǎo)刺絡(luò)瀉血在臨床中的使用，故常在胃經(jīng)上取穴以調(diào)整營衛(wèi)氣血，使脾胃健運(yùn)，氣血流通。此外，李氏對于瀉血法的運(yùn)用有著獨(dú)特的見解，臨床上虛實(shí)皆可治。實(shí)證祛邪即可，虛證即要調(diào)暢氣機(jī)、祛瘀生新、行氣和血，則經(jīng)絡(luò)調(diào)暢，氣旺血昌，擴(kuò)大了刺絡(luò)瀉血法的臨床應(yīng)用范圍，給后世其他醫(yī)家以啟發(fā)。如高氏針灸學(xué)術(shù)流派的主要繼承人高玉瑃，在李氏理論的指導(dǎo)下，結(jié)合臨床實(shí)踐逐漸形成了獨(dú)具特色的燕趙高氏針法[10]?，F(xiàn)今社會有很多的疾病，如瘀血導(dǎo)致的心腦血管病、火熱之邪引起的紅腫爛痛、肝陽上亢的頭痛、中風(fēng)閉證等都能利用刺絡(luò)瀉血法得以緩解或治愈，故筆者著筆淺悉之，以享同道。