董雨桐，王曉蕾，姜文琰，徐 紅*

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 胃腸內(nèi)科,吉林 長(zhǎng)春130021;2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 放射線科)

1 臨床資料

患者男，32歲，間斷性腹部不適6個(gè)月,偶有輕微腹痛,進(jìn)食后稍加重,無(wú)反酸噯氣，無(wú)嘔血便血，排便習(xí)慣無(wú)明顯改變，體重?zé)o明顯變化，近一周腹痛略加重為主征就診。腹部檢查：無(wú)明顯壓痛、反跳痛，腹部臟器無(wú)腫大，未捫及腹部包塊。血常規(guī)及生化檢查未見(jiàn)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。腹部超聲檢查，未見(jiàn)明確病變。胃鏡檢查示:胃體大彎側(cè)見(jiàn)一約2.4 cm×2.2 cm半球形粘膜隆起，表面光滑，色同周圍粘膜，胃粘膜未見(jiàn)明顯異常，胃鏡結(jié)果考慮粘膜下占位病變。為明確病變來(lái)源、性質(zhì)及病變與胃壁關(guān)系，進(jìn)一步行胃MSCT(Multislices spiral computed tomography多排螺旋CT)檢查，MSCT平掃檢查示：胃體下部后下壁可見(jiàn)一類橢圓形結(jié)節(jié)，邊界較清晰，邊緣較光滑，大小約2.1 cm×1.2 cm，向胃腔內(nèi)突出，密度均勻，平均CT值約42 Hu，病變底部寬基底與胃壁相連，未突出胃輪廓之外，胃壁外脂肪間隙及腹腔臟器未見(jiàn)明確異常，據(jù)此影像診斷為胃壁來(lái)源占位病變，傾向良性;為明確病變的血管特點(diǎn)及其與粘膜、漿膜的關(guān)系，遂做MSCT多期增強(qiáng)檢查，病變明顯均勻強(qiáng)化，平均CT值約86 Hu，可見(jiàn)明顯增強(qiáng)的胃黏膜線連續(xù)光滑，覆蓋該病變表面，局部黏膜未見(jiàn)異常，病變底部與胃壁未見(jiàn)分界，未突破漿膜層，漿膜層連續(xù)光滑，影像診斷為胃壁間占位病變，進(jìn)一步傾向良性；然后行多期增強(qiáng)之靜脈期檢查示：病變均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化的病變密度有所下降，平均CT值約66 Hu，病變與粘膜密度接近。同時(shí)，MSCT掃描范圍顯示腹部諸間隙內(nèi)及病變周圍未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，影像診斷進(jìn)一步支持良性病變，初步診斷胃壁間質(zhì)瘤或異位胰腺可能性大。需要進(jìn)行薄層重建及MPR(multi-planner reformation多平面重建)進(jìn)一步觀察病變細(xì)節(jié)，MPR冠狀重建顯示該病變上緣見(jiàn)局限性凹陷。結(jié)合以上平掃、多期增強(qiáng)及冠狀重建表現(xiàn)，最終影像診斷為：胃壁黏膜下肌壁間占位病變，考慮異位胰腺?；颊唠S后做了手術(shù)切除，術(shù)后病理診斷：胃粘膜下、肌壁內(nèi)異位胰腺組織，異位胰腺腺體與導(dǎo)管穿插于肌壁平滑肌組織間，Heinrich分類：Ⅰ型。

2 討論

異位胰腺亦稱迷走胰腺或副胰，是指在胰腺外生長(zhǎng)，與正常胰腺無(wú)解剖及血管聯(lián)系同時(shí)包含獨(dú)有的導(dǎo)管及血管供應(yīng)的組織。其發(fā)病機(jī)理尚未完全清楚，發(fā)病率為1%-13%，因絕大多數(shù)病例表現(xiàn)為無(wú)癥狀或癥狀缺乏特異性，所以確診率較低[1]。

根據(jù)1973年的Heinrich經(jīng)典分類法，共有四種基本類型的異位胰腺:I型含有正常胰腺的所有結(jié)構(gòu)，Ⅱ型有腺泡和導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)，Ⅲ型只有導(dǎo)管(外分泌腺)和Ⅳ型只有胰島細(xì)胞(內(nèi)分泌胰腺)。本病例病理符合I型分類標(biāo)準(zhǔn)[2]，與正常胰腺結(jié)構(gòu)一致，也就是說(shuō)，其形態(tài)及功能具有正常胰腺特點(diǎn)。異位胰腺患者術(shù)前診斷主要依靠胃鏡及CT檢查，而胃腸道異位胰腺位于粘膜上皮下，病變表面覆蓋有正常粘膜，胃鏡檢查受限于只能觀察腔內(nèi)改變，即便可以發(fā)現(xiàn)局部隆起，也難以說(shuō)明造成隆起的原因。相比之下多層螺旋CT，可以提供更全面的病變信息，在做好檢查前胃內(nèi)充盈對(duì)比劑的前提下，MSCT不僅可以顯示胃壁的結(jié)構(gòu)，同時(shí)，可以顯示胃壁外間隙及鄰近臟器，具有較多優(yōu)勢(shì)。首先，MSCT檢查采集的是容積數(shù)據(jù)，可以對(duì)圖像進(jìn)行亞毫米的薄層重建，精確觀察病變及鄰近組織細(xì)節(jié)，本例病變的MSCT檢查反應(yīng)了異位胰腺界限清晰、密度均勻、與胃壁關(guān)系密切的特點(diǎn)；同時(shí)，MSCT多平面重建，可以多角度觀察病變，對(duì)常規(guī)CT圖像只顯示軸位信息是一個(gè)有益的補(bǔ)充。在軸位及矢狀位薄層重建圖像上，本例病變均表現(xiàn)為邊界光滑，而在冠狀重建圖像上顯示出病變的上緣呈鋸齒狀表現(xiàn)的特點(diǎn)，這一征象的觀察，提供了重要的診斷線索，也就是異位胰腺較為特異的表現(xiàn)-臍狀中央凹陷，代表異位胰腺組織中發(fā)育不良導(dǎo)管系統(tǒng)的開(kāi)口[3]，據(jù)此征象，提示了一個(gè)關(guān)鍵的與間質(zhì)瘤的鑒別點(diǎn)。異位胰腺極具特異性表現(xiàn)的臍凹征較罕見(jiàn)，因而依靠?jī)?nèi)鏡和影像學(xué)檢查對(duì)異位胰腺進(jìn)行精確的術(shù)前檢查這一想法一直不易實(shí)現(xiàn)，而通過(guò)對(duì)本例的診斷，筆者認(rèn)為MSCT薄層、MPR重建對(duì)提高臍凹征的發(fā)現(xiàn)，具有重要的診斷及鑒別診斷價(jià)值。另外MSCT多期增強(qiáng)檢查能夠反應(yīng)病變本身的強(qiáng)化特點(diǎn)及病變與鄰近血管相對(duì)關(guān)系等特征的同時(shí)，更能反應(yīng)胃黏膜線、漿膜線信息，由此，我們可以明確本例病變位于胃黏膜下漿膜內(nèi)的胃壁肌層內(nèi)。同時(shí)，多期增強(qiáng)反應(yīng)了病變及胰腺的增強(qiáng)特點(diǎn)，以及動(dòng)脈期、靜脈期的變化趨勢(shì)，本例通過(guò)分別測(cè)量動(dòng)脈期、靜脈期胃壁病變的CT值，與正常胰腺組織增強(qiáng)后雙期的CT值變化對(duì)比分析，從而發(fā)現(xiàn)，該病變的強(qiáng)化趨勢(shì)與正常胰腺組織的增強(qiáng)特點(diǎn)有較好的一致性，由此獲得了異位胰腺的又一個(gè)重要的影像信息特點(diǎn)，也由此，增加了異位胰腺的診斷信心。

雖然，異位胰腺的確切診斷還需組織活檢或術(shù)中病理學(xué)檢查，但應(yīng)用MSCT多期增強(qiáng)檢查及重建技術(shù)，結(jié)合胃鏡檢查，能夠在術(shù)前提示正確的診斷方向，為臨床正確選擇治療方案提供重要信息。