葉俊玲 徐訓(xùn)貞 劉圣活 王立杰 王美蓉 林晉濠

1.深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院，廣東深圳 518101；2.深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院，廣東深圳 518116

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，是一種反復(fù)發(fā)作的以腹痛、腹瀉為主癥的自發(fā)免疫性疾病，此病高發(fā)于青壯年，給社會(huì)生產(chǎn)力及患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。徐訓(xùn)貞副主任中醫(yī)師擅用傳統(tǒng)中醫(yī)方法治療各種內(nèi)傷雜病及疑難病癥，本文從論治潰瘍性結(jié)腸炎的理論依據(jù)、常用方劑之理論探討、驗(yàn)案舉隅三方面來闡述，希望對廣大醫(yī)務(wù)工作者有所裨益。

1 從溫中健脾、清利澀腸來論治潰瘍性結(jié)腸炎的理論依據(jù)

根據(jù)UC 臨床特點(diǎn)，可將其歸屬為中醫(yī)“泄瀉”“痢疾”“腸澼”“休息痢”“滯下”“便血”等范疇[2]，但活動(dòng)期與中醫(yī)的“腸游”“腸風(fēng)”的癥狀特點(diǎn)具有相似性[3]?！秲?nèi)經(jīng)》中尚有“腸湃、濡瀉、洞泄、注泄”等相關(guān)病名的出現(xiàn)。并且提出了腸游的病因，認(rèn)為飲食起居的不適可引起饗泄、便血。巢元方在《諸病源候論》指出，久痢、休息痢是“由脾虛大腸虛弱，風(fēng)邪乘之，則泄痢虛損不復(fù)，遂連滯涉引歲月，則為久痢也”“休息痢者，胃脫有停飲，因痢積久，或冷氣或熱氣乘之，氣動(dòng)于飲，則飲動(dòng)而腸虛受之，故為痢也”。這里痢的癥狀中腹痛、腹瀉、里急后重、血便、遷延不愈、時(shí)發(fā)時(shí)止符合UC 活動(dòng)期的癥狀特點(diǎn)[4-5]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，潰瘍性結(jié)腸炎病機(jī)主要為脾胃虛弱、溫?zé)崽N(yùn)結(jié)，導(dǎo)致疾病進(jìn)展過程中不斷產(chǎn)生濕熱痰瘀毒等物，使疾病遷延不愈[6]。潰瘍性結(jié)腸炎與濁毒密切相關(guān)，濁毒的產(chǎn)生內(nèi)因?yàn)榍橹静粫场嬍硠诰霌p傷脾土，或先天稟賦不足，脾胃虛弱；外因?yàn)橥飧辛?，或毒?酒毒、藥毒等)侵入體內(nèi)，使脾失健運(yùn)，肺失宣降，水濕內(nèi)生，日久濁凝，郁而不解，蘊(yùn)積成熱，熱壅生毒，濁毒互結(jié)，膠著難愈，它既是一種致病因素，也是一種病理產(chǎn)物[7-8]。

在中醫(yī)辨證論治思想的指導(dǎo)治療下，中醫(yī)藥治療UC 具有獨(dú)特的優(yōu)勢和特色[9]。在治療上有清熱解毒、涼血止痢、健脾化濕等不同，雖可緩解癥狀，但遠(yuǎn)期療效難盡人意[10]。徐訓(xùn)貞副主任中醫(yī)師認(rèn)為脾虛濁毒內(nèi)蘊(yùn)為其主病機(jī)，貫穿始終，并易與氣滯、血瘀相兼為患。故臨床注重脾胃功能，立足病位，采用溫中健脾，清熱利濕澀腸的方法拓展了中醫(yī)治療UC 的思路，提供了新的視角。

2 治療潰瘍性結(jié)腸炎的驗(yàn)方理中固腸湯及其機(jī)制探討

脾胃健則氣血充，氣血充則臟腑安，故言脾胃為人體生命活動(dòng)平衡樞紐[11]。脾胃病及腸病多為慢性病，病程遷延日久，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，故許多慢性胃腸病常表現(xiàn)為脾胃兼病，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)并存，氣血同病，痰濕夾雜，納運(yùn)失健，升降不調(diào)，心身不和等[11]。潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病多以脾虛為本，濕熱為標(biāo)。一是由于飲食不節(jié)，傷及脾胃、氣血所致；二是七情內(nèi)傷，思慮傷脾，或郁怒傷肝，肝失疏泄，橫逆犯脾；三是病情反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，或脾病及腎，或痢傷腎，以致中焦虛寒，脾腎兩虛[12]。脾虛失其健運(yùn)，濕邪久蘊(yùn)大腸，郁而化熱，濕熱熏蒸腸道，熱蘊(yùn)肉腐，脂膜受損，腸絡(luò)潰破而血溢，造成充血、水腫、潰瘍、糜爛、出血，從而出現(xiàn)腹瀉、腹痛和黏液膿血便[11]。

理中固腸湯以連理湯及痛瀉要方為基本方，由黨參、炒白術(shù)、茯苓、干姜、大黃、防風(fēng)、炒白芍、仙鶴草、木香、陳皮、烏梅、黃連、炙甘草組成。方中以黨參、干姜為君藥，黨參補(bǔ)脾益氣，干姜溫中健脾；以炒白術(shù)、茯苓、大黃、黃連、防風(fēng)、陳皮、木香、烏梅為臣藥，炒白術(shù)、茯苓健脾燥濕，大黃、黃連、防風(fēng)清熱燥濕，陳皮、木香、烏梅行氣止瀉；以仙鶴草、炒白芍為佐藥，仙鶴草、炒白芍止血緩急；炙甘草調(diào)和諸藥。本方具有溫中健脾，清熱澀腸的作用。方中白術(shù)、白芍藥為何要用土炒？白芍借土氣入脾，以增養(yǎng)血和脾止瀉作用；白術(shù)借土氣助脾，使補(bǔ)脾止瀉力強(qiáng)，因脾性喜燥惡濕，二藥炒香尤能燥濕醒脾。白芍與白術(shù)相配，一氣一血，一陽一陰，調(diào)和肝脾，抑木扶土，止瀉止痛[13]。

3 驗(yàn)案舉隅

典型案例1：患者陳某，男，47 歲。初診日期：2018 年5 月9 日。反復(fù)腹痛腹瀉、排黏液膿血便3 年，加重1 月來我院脾胃科就診?；颊? 年前因情志不暢開始出現(xiàn)腹痛腹瀉，排粘液膿血便，一天5～10 次，在外院服美沙拉嗪腸溶片治療，1.0g/次，每天4 次，癥狀緩解，但近1 個(gè)月諸癥加重，西醫(yī)建議加用激素治療，患者拒絕，轉(zhuǎn)來我院治療。初診證見：腹痛腹瀉，每日大便8～12 次，為黏液膿血便，便后腹痛略有減輕，但仍有里急后重感，食欲不振，口苦、口黏，體乏無力，舌質(zhì)淡紅，苔白略膩，脈弦滑細(xì)。查體：腹平軟，肝脾肋下未觸及，左下腹輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音常。腸鏡示“直腸中下段黏膜充血、水腫、糜爛，伴血性分泌物，可見0.4cm×0.5cm大小潰瘍”，診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。此為脾虛肝郁濕困、腸絡(luò)受損所致，治以溫中健脾疏肝，清熱利濕澀腸，予理中固腸湯口服，10 劑，每日1 劑，水煎，早晚各服1 次，繼續(xù)服用美沙拉嗪腸溶片，1.0g/次，每天4 次。

二診：服上方后，腹痛、腹瀉明顯減輕，大便減至每日2～3 次，為稀軟便，偶有黏液，苔薄白膩，脈滑細(xì)。繼服10 劑，每日1 劑，水煎服。

三診：大便減至每日1～2 次，為稀軟便，無膿血，腹痛不顯，精神體力明顯好轉(zhuǎn)，苔薄白，脈細(xì)。繼續(xù)用上方調(diào)治2 個(gè)月后而諸證緩解，大便1 天1～2 次，質(zhì)軟，未排粘液膿血便。復(fù)查腸鏡回報(bào)：所見回腸未段、結(jié)直腸黏膜未見器質(zhì)性病變。

按語：本方證由土虛木乘，肝脾不和，脾運(yùn)失常所致。久病脾氣素虛，復(fù)因情緒的變化，脾受肝制，致升降運(yùn)化失常，致使清濁不分，而致痛瀉。其特點(diǎn)為腹痛泄瀉，瀉必腹痛，瀉后痛暫減，反復(fù)發(fā)作。治宜溫中補(bǔ)脾疏肝，清熱祛濕止瀉。故用理中固腸湯為基本方，服藥后療效甚捷。

本方疏肝為何不用柴胡，而用防風(fēng)？因防風(fēng)辛香升浮，入肝脾二經(jīng)，一則香能入脾，舒脾升清，既升陽止瀉，又助白術(shù)勝濕止瀉；二則辛散入肝，能行氣調(diào)肝，以復(fù)肝之疏泄，且散肝而無耗陰之弊。而柴胡雖善疏肝解郁，但只入肝膽經(jīng)，而不歸脾經(jīng)，無勝濕止瀉之功，故不用柴胡。言防風(fēng)為脾胃引經(jīng)藥自東垣為始，謂曰“凡補(bǔ)脾胃，非此引用不能行”[14]?！稖罕静荨穂15]記載防風(fēng)：“足陽明胃，足太陰脾二經(jīng)之行經(jīng)藥。”故本方雖治土虛木乘之痛瀉，但卻未選擇疏肝解郁之柴胡。

典型案例2：患者胡某，女，72 歲，因“排黏液膿血便間作2 年余，加重5d”來我科求治，既往有潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型 全結(jié)腸型）病2 年余，糖尿病10 余年，長期在外院口服美沙拉嗪治療潰瘍性結(jié)腸炎，平時(shí)病情控制尚可，但仍時(shí)有反復(fù)，10d前排黏液膿血便次數(shù)增多，1 天6 次左右，病情加重，轉(zhuǎn)來我院尋求中醫(yī)治療。初診證見：腹瀉腹痛，每日大便6～ 8 次，為黏液膿血便，腸鳴，納呆，體乏無力，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。查體：腹平軟，肝脾肋下未觸及，臍周壓痛，無反跳痛，腸鳴音常。查血常規(guī)+CR：WBC 10.9×109/L，NEU% 78.5%；超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）＞10.00mg/L，生化、電解質(zhì)正常，腸鏡示結(jié)腸多發(fā)潰瘍（待病理），結(jié)腸多發(fā)性息肉，病理：（盲腸）黏膜慢性活動(dòng)性炎，潰瘍請結(jié)合胃鏡所見。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型 全結(jié)腸型）中醫(yī)診斷：痢疾（濕熱內(nèi)蘊(yùn)兼脾虛）此為本虛標(biāo)實(shí)之證，治以溫中健脾，清熱利濕澀腸，予理中固腸湯口服，7 劑，每日1 劑，水煎，早晚各服1次，繼續(xù)口服美沙拉嗪1g，每次天4 次，經(jīng)治療，7d后大便減少，每天3～5 次，黏液膿血減少，腹痛好轉(zhuǎn)，腸鳴減輕，體倦乏力、納呆好轉(zhuǎn)。效不更方，繼服上方7 劑，14d 后大便每天1～ 2 次，黏液膿血基本消失，無腹痛、里急后重感，偶有腸鳴，體倦，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈細(xì)。濕熱漸清，脾虛未復(fù)，本虛為主，上方去黃連、大黃，加用黃芪30g，7 劑，水煎服，每日1 劑。第四次復(fù)診，患者大便正常，1 次/d，無黏液膿血便，無腹痛腸鳴，精神可，伴腰酸痛，食寒涼之品則易致胃脘不適感，上方去仙鶴草、烏梅，加肉豆蔻10g，補(bǔ)骨脂10g，牛膝30g，繼續(xù)治療1 年半，病情穩(wěn)定后停用美沙拉嗪。

按語：《臨證指南醫(yī)案》曰：“腸胃留滯，都因陽不主運(yùn)”。理中固腸湯方中黨參、白術(shù)、茯苓、干姜、炙甘草補(bǔ)脾益氣，溫健中陽。用白芍、烏梅、仙鶴草益肝體、止血緩急，黃連、大黃瀉肝用、清熱燥濕解毒。方中干姜、黃連并用，辛開苦降，寒熱同調(diào)；且干姜能防黃連苦寒傷陰，黃連又可防干姜辛溫之助熱，從而達(dá)到既相互制約，又相互為用的目的[16]。既治中焦虛寒，又清大腸濕熱。經(jīng)曰：“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”，方中以木香、陳皮行氣導(dǎo)滯，白芍調(diào)和氣血，防風(fēng)行氣調(diào)肝、勝濕止瀉，諸藥合用，肝脾調(diào)，寒熱除，濕濁清，氣血和，則膿血便自愈。所以療效滿意。四診后，患者無黏液膿血便，無腹痛腸鳴，伴腰酸痛，食寒涼之品則易致胃脘不適感，故去仙鶴草、烏梅，加肉豆蔻、補(bǔ)骨脂、牛膝溫脾益腎。另外，治療中還應(yīng)注意化濁、解毒同時(shí)進(jìn)行，方可濁化毒消，“徒解毒則濁不化，徒化濁則毒愈厲”[17]，化濁解毒貫穿潰瘍性結(jié)腸炎始終，并根據(jù)濁毒的階段、輕重程度，靈活應(yīng)用[10]。