陳春艷 李繼紅

廣東省珠海市婦幼保健院，廣東珠海 519000

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教學(xué)過(guò)程中理論聯(lián)系實(shí)際的重要階段，是醫(yī)學(xué)生提高綜合素質(zhì)的必要過(guò)程，同時(shí)也是學(xué)生畢業(yè)后面向社會(huì)職業(yè)角色順利過(guò)渡的關(guān)鍵。臨床實(shí)習(xí)有著重要意義。實(shí)習(xí)生由學(xué)生逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)檎嬲尼t(yī)師，為日后能夠獨(dú)立實(shí)施臨床醫(yī)療活動(dòng)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，從理論層面躍入實(shí)際層面，不斷提高自身的醫(yī)療水平[1]。

目前全國(guó)醫(yī)療環(huán)境相對(duì)緊張，患者要求高年資醫(yī)師就診，年輕醫(yī)師的不斷流失，醫(yī)師的日常工作及科研任務(wù)量繁重，各種不利因素影響了教學(xué)工作的發(fā)展。隨著國(guó)際醫(yī)療水平的快速發(fā)展，醫(yī)師必須學(xué)習(xí)更多前沿的醫(yī)學(xué)知識(shí)用于臨床工作。綜合主觀和客觀因素，提高實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)質(zhì)量勢(shì)在必行。產(chǎn)科臨床的特殊性在于全為女性患者，患者及家屬迎接新生命的迫切需求，容許不得醫(yī)務(wù)工作者的馬虎，在實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中必須保證醫(yī)療工作的安全性，也要讓實(shí)習(xí)醫(yī)生有更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)，教學(xué)質(zhì)量直接影響到一個(gè)醫(yī)學(xué)生工作后的醫(yī)療水平和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。如何讓實(shí)習(xí)生完成實(shí)習(xí)任務(wù)，是產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)要解決的問(wèn)題。以下談?wù)勎铱脐P(guān)于提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的若干思考。

現(xiàn)針對(duì)本院產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)情況，分析其在產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)中存在的問(wèn)題，主要為以下幾點(diǎn)。

1 實(shí)習(xí)生積極性及技能欠缺

1.1 實(shí)習(xí)生臨床實(shí)習(xí)積極性不夠

由于未來(lái)就業(yè)醫(yī)學(xué)專業(yè)方向的不同，考研準(zhǔn)備與實(shí)習(xí)有一段較長(zhǎng)的時(shí)間重疊，有些學(xué)生出現(xiàn)了重心的絕對(duì)偏移，只重考研，輕視實(shí)習(xí)，犧牲臨床實(shí)習(xí)的時(shí)間來(lái)復(fù)習(xí)考研，這就不可避免影響到臨床實(shí)習(xí)[2]。在進(jìn)行實(shí)習(xí)的時(shí)候，部分醫(yī)學(xué)生持有應(yīng)付、走過(guò)場(chǎng)的態(tài)度，只是機(jī)械、被動(dòng)地跟隨老師查房，缺乏主動(dòng)思考，不能獨(dú)立分析和解決問(wèn)題。有的實(shí)習(xí)生志愿日后成為外科或內(nèi)科醫(yī)師，實(shí)習(xí)過(guò)程中容易忽略其他專業(yè)知識(shí)的掌握，輪轉(zhuǎn)至其他科室時(shí)，學(xué)習(xí)積極性不高，往往是被動(dòng)的實(shí)習(xí)[3]。

1.2 實(shí)習(xí)生臨床思維能力不高

在日常教學(xué)活動(dòng)中，實(shí)習(xí)生沒(méi)有提前主動(dòng)了解管床患者情況，僅跟隨醫(yī)師查房，機(jī)械執(zhí)行有關(guān)的病例書寫、技能操作，以完成任務(wù)為目的，不追求完成的質(zhì)量及對(duì)病例的思考啟發(fā)，因而臨床思維不能得到有效的培養(yǎng)，理論知識(shí)和臨床實(shí)踐沒(méi)有得到較好的融合。2017 年1 月～ 2018 年8 月共收到實(shí)習(xí)生書寫完整病例共45 份，均與原文檔病例內(nèi)容相似度極高，說(shuō)明在書寫病例過(guò)程中實(shí)習(xí)同學(xué)僅單純的抄寫病例，缺乏思考及組織病例內(nèi)容書寫。

1.3 醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)操作機(jī)會(huì)較少

隨著醫(yī)療水平的提高，患者對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的要求也隨之提高，產(chǎn)科為高風(fēng)險(xiǎn)科室[4]。在醫(yī)學(xué)生沒(méi)有熟練操作的情況下，臨床醫(yī)師為了減少醫(yī)療糾紛，不讓醫(yī)學(xué)生自行完成，僅作為助手的角色。孕產(chǎn)婦維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，部分孕婦存在拒絕醫(yī)學(xué)生檢查的情況。同時(shí)，實(shí)習(xí)生占用較多時(shí)間用于考研及畢業(yè)就業(yè)，并無(wú)同步復(fù)習(xí)產(chǎn)科相關(guān)階段內(nèi)容，對(duì)于產(chǎn)科專業(yè)知識(shí)不了解或不熟悉，導(dǎo)致不熟悉臨床操作流程，拖慢實(shí)習(xí)進(jìn)度。

2 臨床醫(yī)師對(duì)實(shí)習(xí)帶教重視程度不夠

2.1 臨床醫(yī)師帶教意識(shí)薄弱

臨床工作中，醫(yī)師過(guò)于關(guān)注醫(yī)療診斷工作，不看重臨床實(shí)習(xí)教學(xué)?？剖依锏墓ぷ鞔蠖嘁呀?jīng)是超負(fù)荷，無(wú)法將臨床工作與帶教工作合理規(guī)劃，用于教學(xué)上的時(shí)間必定會(huì)減少。因此，病例討論、教學(xué)查房、理論大課的時(shí)間無(wú)形中被壓縮，即使有相關(guān)教學(xué)活動(dòng)，僅存于形式。

2.2 臨床醫(yī)師帶教責(zé)任心不夠

產(chǎn)科為高風(fēng)險(xiǎn)科室，醫(yī)療對(duì)象是孕婦。在醫(yī)學(xué)生沒(méi)有熟練操作的情況下，臨床醫(yī)師為了減少不必要的醫(yī)療糾紛，不讓醫(yī)學(xué)生自行完成，造成醫(yī)學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)減少[4]。同時(shí)孕產(chǎn)婦維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，部分孕婦存在拒絕醫(yī)學(xué)生檢查的情況。2017 年1 月～2018 年8 月37 名我科實(shí)習(xí)生對(duì)帶教老師滿意度調(diào)查看，56% 實(shí)習(xí)生表示“非常滿意”，44%實(shí)習(xí)生均表示“一般滿意”，要求給予更多操作機(jī)會(huì)。

3 醫(yī)院實(shí)習(xí)基地現(xiàn)狀有待提高

實(shí)習(xí)基地是實(shí)習(xí)生增強(qiáng)就業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力的重要載體。我院目前設(shè)有產(chǎn)科、婦科、兒科、新生兒科4 個(gè)教研室。每個(gè)教研室設(shè)有教研室主任2 名及教學(xué)秘書2 名。產(chǎn)科實(shí)習(xí)安排時(shí)間為3～ 4 周。教學(xué)秘書對(duì)實(shí)習(xí)生從入科報(bào)到、崗前宣教、帶教分配、教學(xué)安排、出科考試及日程管理等工作實(shí)施統(tǒng)一管理。產(chǎn)科教研室每?jī)芍苓M(jìn)行一次理論授課，每?jī)芍芤淮尾±懻摷敖虒W(xué)查房，每月均邀請(qǐng)專家進(jìn)行理論授課。醫(yī)院對(duì)實(shí)習(xí)生綜合素質(zhì)培養(yǎng)的有效手段比較欠缺，培養(yǎng)形式不夠豐富，效果不甚理想[5-6]。教學(xué)方面僅采用標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)行教學(xué)，缺乏臨床教學(xué)需要的仿真模具供練習(xí)，如臀助娩、肩難產(chǎn)等配套的模型。伴隨醫(yī)學(xué)院校的擴(kuò)充生源，在師資配備以及臨床實(shí)習(xí)教學(xué)環(huán)境等方面并未隨之完善[7]。

現(xiàn)今醫(yī)學(xué)教育模式正在向能力培養(yǎng)方面轉(zhuǎn)變，產(chǎn)科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用學(xué)科，要求學(xué)生靈活掌握基礎(chǔ)知識(shí)及技能。在實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中必須保證醫(yī)療工作的安全性，也要讓實(shí)習(xí)醫(yī)生有更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)，教學(xué)質(zhì)量直接影響到一個(gè)醫(yī)學(xué)生工作后的醫(yī)療水平和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。以下從實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)、帶教模式、教學(xué)基地建設(shè)三方面，探討提高產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)帶教的對(duì)策。

4 提高實(shí)習(xí)生質(zhì)量的改進(jìn)策略

4.1 加強(qiáng)實(shí)習(xí)生思想教育

為了就業(yè)，放棄臨床實(shí)習(xí)，失去的不單是臨床實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)，而是自身獲得臨床工作能力和綜合素質(zhì)提高的機(jī)會(huì)，引導(dǎo)實(shí)習(xí)生正確處理實(shí)習(xí)、考研、就業(yè)的關(guān)系。正確的方式是參加臨床實(shí)習(xí)的間隙關(guān)注就業(yè)信息和參加研究生考試的復(fù)習(xí)。我科為每一位進(jìn)入產(chǎn)科實(shí)習(xí)的實(shí)習(xí)生進(jìn)行崗前宣教，除了對(duì)科內(nèi)情況大概介紹外，主要引導(dǎo)他們樹立正確的人生觀、價(jià)值觀，讓學(xué)生意識(shí)到實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)難得，實(shí)習(xí)學(xué)到的知識(shí)是日后無(wú)法彌補(bǔ)和替代的。定期進(jìn)行師生座談會(huì)，及時(shí)反饋學(xué)習(xí)情況，針對(duì)部分問(wèn)題及時(shí)修正方案。允許實(shí)習(xí)學(xué)生享受專門的假期進(jìn)行考研復(fù)習(xí)及參加招聘會(huì)。

4.2 培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床思維能力

臨床思維能力是臨床能力的核心和基礎(chǔ)，而提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力是醫(yī)學(xué)教育的終極目標(biāo)之一[8]。引導(dǎo)學(xué)生從單純的理論過(guò)渡到臨床實(shí)踐，鼓勵(lì)學(xué)生多下病房，正確采集病史和規(guī)范查體，正確診斷，讓思維從縱向思維向橫向思維轉(zhuǎn)變，并和產(chǎn)科相關(guān)疾病相鑒別，分辨支持點(diǎn)及不支持點(diǎn)，從而真正的掌握正確的診斷[9]。結(jié)合教學(xué)大綱，選擇典型病例，讓醫(yī)學(xué)生參與整個(gè)診療過(guò)程，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床教師具體指導(dǎo)，從理論模式中引發(fā)思考，而非單純的病例書寫，樹立正確的臨床思維模式，最終得出正確診斷與處理。

4.3 增強(qiáng)實(shí)習(xí)生的臨床操作能力

臨床的作用不只是為了更好的理解所學(xué)知識(shí)，還在于提升實(shí)習(xí)生的臨床操作水平[10]。隨著仿真技術(shù)不斷完善，一些接近于現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療教具應(yīng)運(yùn)而生。根據(jù)實(shí)習(xí)要求，讓實(shí)習(xí)同學(xué)先對(duì)教學(xué)模具多練習(xí)，做到熟練操作。面對(duì)真正的孕婦時(shí)，在帶教老師指導(dǎo)及監(jiān)督下，讓實(shí)習(xí)學(xué)生動(dòng)手操作，樹立無(wú)菌觀念，熟悉產(chǎn)科臨床操作技能，如陰道檢查、骨盆測(cè)量、四步觸診法、羊穿等。通過(guò)臨床多次操作，提升實(shí)習(xí)學(xué)生的主動(dòng)性，積極完成學(xué)習(xí)任務(wù)。

4.4 開展規(guī)范的實(shí)習(xí)管理

傳統(tǒng)的總結(jié)性評(píng)價(jià)教學(xué)模式是一段長(zhǎng)時(shí)間的教學(xué)后，通過(guò)階段性考試對(duì)學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)估總結(jié)，但此種評(píng)價(jià)方式不能反映出學(xué)生之間的個(gè)體化差異[11]。醫(yī)學(xué)教育模式正在向能力培養(yǎng)方面轉(zhuǎn)變，我們臨床帶教中嘗試“形成性評(píng)價(jià)”的教學(xué)模式，發(fā)現(xiàn)每個(gè)學(xué)生學(xué)習(xí)過(guò)程中的潛在問(wèn)題并幫助其強(qiáng)化改進(jìn)學(xué)習(xí)方式，督促實(shí)習(xí)生復(fù)習(xí)相關(guān)內(nèi)容，同時(shí)也為教師提供反饋[12]，目前以取得初步成效。

5 改善臨床醫(yī)師帶教的策略

5.1 加強(qiáng)臨床醫(yī)師的管理和學(xué)習(xí)

從2015 年始我院聯(lián)合南方醫(yī)科大學(xué)，分批次對(duì)于主治醫(yī)師或以上職稱的醫(yī)師進(jìn)行為期一周的規(guī)范化培訓(xùn)，并通過(guò)考試獲得教師資格。成立產(chǎn)科教研室，將臨床實(shí)習(xí)教學(xué)作為科室工作的重要日程，擬定教學(xué)計(jì)劃，結(jié)合教學(xué)大綱，安排臨床醫(yī)師進(jìn)行專題講課、病例討論、教學(xué)查房、臨床操作指導(dǎo)，會(huì)后領(lǐng)導(dǎo)點(diǎn)評(píng)指出不足。相對(duì)固定及高水平的臨床師資保證臨床教學(xué)水平整體穩(wěn)定，引導(dǎo)學(xué)生掌握學(xué)習(xí)方法，更好培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)能力。

5.2 加大臨床醫(yī)師的激勵(lì)機(jī)制

建立實(shí)習(xí)教學(xué)獎(jiǎng)懲制度，根據(jù)實(shí)習(xí)同學(xué)的考核情況，每學(xué)年表彰優(yōu)秀帶教老師，給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)，進(jìn)一步強(qiáng)化臨床帶教與個(gè)人教學(xué)質(zhì)量考核掛鉤，把教學(xué)活動(dòng)納入個(gè)人年終考核中。

6 建設(shè)醫(yī)院實(shí)習(xí)基地的策略

對(duì)醫(yī)院臨床科室實(shí)習(xí)綜合目標(biāo)管理，設(shè)計(jì)的目標(biāo)除了經(jīng)濟(jì)收入、社會(huì)效益等以外，還包括臨床教學(xué)工作如臨床教學(xué)的數(shù)量和質(zhì)量、教學(xué)規(guī)范的執(zhí)行情況、實(shí)習(xí)生管理等，并在科室經(jīng)濟(jì)分配、考核評(píng)優(yōu)、個(gè)人職稱晉升等占有一定比例。實(shí)習(xí)完成后，實(shí)習(xí)生填寫實(shí)習(xí)報(bào)告，統(tǒng)計(jì)實(shí)習(xí)任務(wù)量，參加出科考核，這樣才能更好地反映實(shí)習(xí)帶教的效果[13-14]。醫(yī)院督導(dǎo)各教研室，按照學(xué)校的教學(xué)大綱和教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施具體實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)，選派優(yōu)秀醫(yī)師參加各層次教學(xué)競(jìng)賽及交流學(xué)習(xí)。醫(yī)院增加對(duì)教學(xué)的投入，如今，醫(yī)療環(huán)境的變化使臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)面臨挑戰(zhàn)，模擬教學(xué)應(yīng)運(yùn)而生，在一定程度上緩解了臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的壓力[15]。就產(chǎn)科而言，配置相關(guān)仿真模具供練習(xí)，如臀助娩、肩難產(chǎn)等配套的模型。

綜上所述，臨床帶教實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生正式進(jìn)入臨床的過(guò)渡階段，產(chǎn)科作為重要的學(xué)科之一，實(shí)習(xí)工作有其必要性及重要性。臨床帶教實(shí)習(xí)是培養(yǎng)高素質(zhì)和高技術(shù)臨床醫(yī)師的教學(xué)組成部分。引導(dǎo)實(shí)習(xí)生端正實(shí)習(xí)態(tài)度，啟發(fā)實(shí)習(xí)生開放臨床思維及熟練操作，加強(qiáng)師資隊(duì)伍的培訓(xùn)，是目前產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的重點(diǎn)。所以應(yīng)強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)，激發(fā)實(shí)習(xí)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)的積極性，提高實(shí)習(xí)質(zhì)量，順利成為一名合格的醫(yī)務(wù)工作者。