曹煥光 李 湘

佛山市南海區(qū)中醫(yī)院（廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）耳鼻喉科，廣東佛山 528200

耳廓斷離傷在臨床中較為常見(jiàn)，主要原因?yàn)檐嚨?、人咬傷、?dòng)物咬傷及機(jī)械切割等外傷造成患者外耳部分或全部斷離。外耳缺失造成患者心理和身體重大創(chuàng)傷，醫(yī)生應(yīng)采用有效、簡(jiǎn)單修復(fù)此類耳廓斷離傷，幫助患者最大限度恢復(fù)耳廓的輪廓、顏色、質(zhì)地[1-2]。我科采用中西醫(yī)結(jié)合治療方法，成功治療1 例不完全耳廓斷離傷病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

2018 年7 月30 日上午，患者肖XX，男，36 歲，因“機(jī)器外傷致左耳離斷流血1 小時(shí)”由外地送來(lái)本院急診就診，體征：左耳廓損傷嚴(yán)重，耳廓不完全斷離，耳道軟骨在耳道口完全被切斷，僅有耳前1.5cm 皮肉相連，傷口滲血，局部創(chuàng)面污穢。左顳部見(jiàn)皮膚散在小裂傷、淺層熱燒傷。

急查顳部CT 示：1.左側(cè)額顳部頭皮軟組織腫脹、積血。2.左耳局部缺損，左側(cè)耳部及周圍軟組織腫脹、積氣，其內(nèi)高密度影，考慮異物可能；左側(cè)外耳道積血。請(qǐng)結(jié)合臨床，建議必要時(shí)乳突CT檢查。

患者診斷：左耳廓不完全斷離傷，急診入院手術(shù)治療。

入院檢查：急診入院完善相關(guān)檢查，血常規(guī)（五分類）+CRP 示，白細(xì)胞：19.53 ↑×109/L，淋巴細(xì)胞：0.73 ↓×109/L，淋巴細(xì)胞比例：3.70 ↓%，粒細(xì)胞計(jì)數(shù)17.95 ↑×109/L，粒細(xì)胞比例：91.90 ↑%，C-反應(yīng)蛋白測(cè)定（CRP：干化學(xué)法）正常，凝血功能無(wú)異常，心電圖、胸片無(wú)異常，X 線拍片：雙側(cè)顴弓骨質(zhì)未見(jiàn)明顯異常。雙側(cè)顳頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能未見(jiàn)明顯異常（圖1a、b）。

圖1a 術(shù)前正面觀

圖1b 術(shù)前后面觀

2 治療方法

氣管插管全麻下急診手術(shù)，用3%雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，去除污穢物，安多福0.5% PVP消毒液-1 消毒。術(shù)前清洗、消毒創(chuàng)面，術(shù)中手術(shù)重點(diǎn)保護(hù)耳顳部?jī)H有皮肉。術(shù)中仔細(xì)檢查左耳廓斷離組織，部分皮肉，約1.5cm 組織與耳顳部相連，清除創(chuàng)面污穢物、創(chuàng)面微滲血，外耳道口全斷離，斷端顳部軟骨面微滲血。5-0 腸線先從耳顳部皮肉開(kāi)始間斷對(duì)合縫合皮膚、皮下組織，從耳顳部向耳垂部縫合，依次前、后縫合復(fù)位斷離的耳廓組織，耳廓后皮下放置膠片引流條引流滲液，縫合術(shù)后左耳廓瘀暗（圖2a、b）。術(shù)畢無(wú)菌紗塊包敷左耳廓，避免加壓擠壓耳廓。

圖2a 術(shù)后正面觀

圖2b 術(shù)后后面觀

術(shù)后常規(guī)抗感染，靜滴五水頭孢唑林鈉注射液1g+0.9%氯化鈉注射液250mL，bid、靜滴右旋糖酐40 葡萄注射液500mL，qd 擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，布洛芬膠囊止痛等；中醫(yī)辨證施治，中藥以清熱解毒祛邪，活血祛瘀消腫，以黃連解毒湯合桃紅四物湯加減，內(nèi)服湯劑，局部超激光理療以消炎止痛，擴(kuò)張血管改善局部血液循環(huán)。術(shù)后第三天，復(fù)查血常規(guī)：血常規(guī)（五分類）+CRP 示：白細(xì)胞正常，淋巴細(xì)胞正常，淋巴細(xì)胞比例正常，粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，粒細(xì)胞比例73.0 ↑%，C-反應(yīng)蛋白測(cè)定（CRP：干化學(xué)法）57.75 ↑mg/L，術(shù)后辯證施治，中藥以清熱解毒祛邪，活血祛瘀消腫，以黃連解毒湯合桃紅四物湯內(nèi)服，術(shù)后耳廓?jiǎng)?chuàng)面雙氧水、生理鹽水清洗后，患處局部以本院制劑三黃（主要是黃連、黃芩、黃柏等中藥成分）洗劑紗塊濕敷以清熱祛腐生肌，患者耳廓血運(yùn)由暗紅轉(zhuǎn)為淡紅，耳廓的血液循環(huán)得到改善（圖3a、b）。治療用藥9d 患者左耳廓愈合良好，耳廓后、耳垂部結(jié)痂，耳廓前面皮膚恢復(fù)良好，拆線（圖4a、b）。停用抗生素五水頭孢唑林鈉注射液靜滴、停用布洛芬止痛藥口服，繼續(xù)靜滴右旋糖酐40 葡萄注射液500mL qd，因患者住院期間有皮膚癢、轉(zhuǎn)氯酶高，腎功能正常，請(qǐng)皮膚科、感染科（肝病科）會(huì)診，皮膚科考慮尋麻疹、感染科轉(zhuǎn)氨酶異常查因，相關(guān)科診室協(xié)助診治，本科繼續(xù)住院換藥、同時(shí)給予對(duì)癥止癢、護(hù)肝降轉(zhuǎn)氨酶藥，出院時(shí)查自身免疫性肝病抗體正常，肝炎系列抗體正常，銅藍(lán)蛋白（CER）13.8 ↓mg/dL，左耳廓的、耳垂部結(jié)痂大部分脫落，左耳廓修復(fù)后耳垂結(jié)痂脫落出現(xiàn)缺損，1 個(gè)月出院時(shí)（圖5a、b 清創(chuàng)再植術(shù)后），總體形成形態(tài)恢復(fù)理想，下一步對(duì)耳垂部分缺損，可考慮局部鄰近皮瓣修復(fù)。

圖3a 術(shù)后3d 正面觀 ↑

圖3b 術(shù)后3d 后面觀 ↑

圖4a 術(shù)后9d 正面觀 ↑

圖4b 術(shù)后9d 后面觀 ↑

圖5a 術(shù)后30d 正面觀 ↑

圖5b 術(shù)后30d 后面觀 ↑

3 體會(huì)

全麻清創(chuàng)再植術(shù)，去除污物，術(shù)前、術(shù)中保護(hù)耳顳部組織不受損，探查發(fā)現(xiàn)耳廓離斷端有滲血，不完全斷離的左耳廓形成“顳淺動(dòng)脈分支供血的耳廓島狀皮瓣”，精心復(fù)位縫合受損耳廓[3]，術(shù)后重現(xiàn)耳廓外觀完整性。術(shù)后西藥抗生素抗感染、中醫(yī)中藥辯證施治，內(nèi)服黃連解毒湯合桃紅四物湯劑、外用三黃洗劑外敷，炎癥控制理想。治療期間患者皮膚癢、轉(zhuǎn)氨酶異常升高，未查明升高原因，經(jīng)對(duì)癥護(hù)肝降酶后恢復(fù)正常出院。

4 討論

耳廓斷離傷可分為部分性耳廓斷離傷和完全性耳廓斷離傷兩種類型[4]。目前耳廓離斷沒(méi)有確切的分度，一般耳廓局部破裂擦傷及耳廓斷離1/2以下為輕度，耳廓斷離1/2～3/4 為中度，耳廓斷離3/4 以上及完全斷離為重度[5]。金建水等[6]認(rèn)為耳廓斷離傷后應(yīng)盡可能在5h 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，常溫下血供完全中斷6～10h 后，斷離器官將發(fā)生不可逆變化。遇到完全斷離耳廓，及時(shí)低溫保存，為斷離耳廓顯微血管吻合技術(shù)修復(fù)動(dòng)脈血流通路，建立有效的靜脈回流提供充分條件[7]。耳廓的不完全斷離傷，對(duì)在體創(chuàng)面進(jìn)行清洗和消毒，主要需要解決不完全斷離傷耳廓的復(fù)位縫合，術(shù)后傷口抗感染治療。耳廓完全斷離傷：直接對(duì)位縫合一般難以成活，除非不具備相應(yīng)的技術(shù)和條件或患者不適宜轉(zhuǎn)院，否則均應(yīng)采用耳廓顯微血管吻合技術(shù)進(jìn)行縫合，吻合顳淺動(dòng)脈耳前支或耳后動(dòng)脈，以提高斷耳再植成活率。如無(wú)顯微外科技術(shù)及設(shè)備行血管吻合，采用帶皮瓣覆蓋耳廓后部軟骨，然后再植是耳廓斷離傷的有效治療方法[8]。影響耳廓斷離傷治療效果與斷離時(shí)間、斷離程度、斷離部位、是否污染、保存方式、創(chuàng)面處理、手術(shù)技巧和術(shù)后處理等因素有很大關(guān)系：早手術(shù)早成活；完全斷離者再植成活率較低，部分?jǐn)嚯x或有皮膚相連者，且動(dòng)脈未斷離者，再植成活率較高；累及主干血管的耳廓外傷其后果一般較為嚴(yán)重；無(wú)污染的耳廓斷離傷再植成功率高，有污染者再植成功率低；盡早的冰凍低溫干燥保存離體耳廓可明顯延長(zhǎng)耳廓的再植時(shí)限，浸泡在任何溶液中都可能對(duì)血管內(nèi)膜造成損害，從而影響再植耳廓的成活[9-11]本病例治療，及時(shí)回植耳廓，保持患者耳廓外觀，存在耳垂脫落、耳廓后皮膚結(jié)痂脫落，可能與以下因素有關(guān)：（1）外傷形成耳顳部血管蒂“島狀耳廓皮瓣”耳垂區(qū)血供不足，耳垂組織代謝差，缺血壞死脫落：耳廓的血管由顳淺動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈、枕動(dòng)脈及伴行靜脈的分支供血，主要以由耳后動(dòng)脈分支供給為主，此動(dòng)脈沿耳根部上行發(fā)出數(shù)條分支供應(yīng)耳后，耳后中上、中部及中下1/3 緊貼耳軟骨處可以找到，發(fā)出數(shù)小支穿過(guò)耳軟骨達(dá)耳前方與顳淺動(dòng)脈耳前支相吻合[12]。有報(bào)道[13]認(rèn)為耳后動(dòng)脈未損傷，就可直接對(duì)位縫合，否側(cè)需行顯微血管吻合術(shù)、乳突區(qū)皮下包埋術(shù)及皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。患者僅存耳顳皮肉，耳顳動(dòng)脈分支血供，耳垂端距之較遠(yuǎn)，耳垂組織間液營(yíng)養(yǎng)循環(huán)較差，代謝率低，抗感染能力差，受傷后缺血、壞死、脫落。（2）早期處理未使用肝素鈉生理鹽水浸泡有關(guān)。斷離傷再植恢復(fù)除了時(shí)限之外，時(shí)限越短，存活率越高，離體組織的浸泡也很關(guān)鍵，若能浸泡于等滲鹽水中則存活率越高。浸泡于肝素鈉生理鹽水中可以擴(kuò)血管，保留組織活性[14-15]。