孫麗麗 張?jiān)氯?沈 健 馮煒煒

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200025

卵巢上皮性癌（卵巢癌）是女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤之一，及早進(jìn)行手術(shù)治療是提高卵巢癌患者生存率的關(guān)鍵[1]，目前早期卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式是進(jìn)行全面分期手術(shù)[2]。腹腔鏡手術(shù)已在腹腔、盆腔手術(shù)以及婦科腫瘤手術(shù)中廣泛應(yīng)用[3-7]，但腹腔鏡再分期手術(shù)治療早期卵巢癌自提出以來，其有效性和安全性一直存在許多爭議[8-13]。本研究回顧性分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院在2014年10 月～2018 年6 月收治的早期卵巢癌經(jīng)腹腔鏡全面分期手術(shù)患者的臨床資料，探討腹腔鏡在早期卵巢癌全面分期手術(shù)中的有效性和安全性，為早期卵巢癌腹腔鏡全面分期手術(shù)的應(yīng)用提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年10 月～2018 年6 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院收治的早期卵巢癌經(jīng)腹腔鏡全面分期手術(shù)患者33 例。術(shù)前所有患者均通過超聲和腫瘤標(biāo)志物進(jìn)行評(píng)估，臨床上懷疑卵巢惡性腫瘤，則進(jìn)行MR 或CT 檢查，如術(shù)前檢查及術(shù)后病理證實(shí)超出Ⅰ～Ⅱ期則予以排除。所有接受手術(shù)患者均簽署書面知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉后取膀胱截石位，經(jīng)陰道置舉宮器。臍孔切口置氣腹穿刺針，充入CO2建立氣腹，氣腹壓力設(shè)定為15mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），置入第1 套管（直徑12mm），為腹腔鏡光源鏡；直視下在左、右下腹穿刺放置12mm Trocar 1 枚、5mm Trocar 3 枚，以安置腹腔鏡器械。腹腔鏡下進(jìn)行常規(guī)探查，取腹水或腹腔沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩查，取卵巢腫物迅速冰凍切片進(jìn)行病理學(xué)檢查。對病理學(xué)檢查確診為惡性患者，根據(jù)患者有無生育要求，選擇不同手術(shù)方式。若有生育要求，則行保留生育功能的患側(cè)卵巢切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除+大網(wǎng)膜切除±闌尾切除+對側(cè)卵巢活檢+腹膜多點(diǎn)活檢術(shù)；若無生育要求，則行全面分期手術(shù)，手術(shù)范圍包括：全子宮切除+雙側(cè)附件切除+大網(wǎng)膜切除±闌尾切除+盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除+腹膜多點(diǎn)活檢術(shù)。

1.3 術(shù)后化療

根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）臨床實(shí)踐指南推薦，除ⅠA 期G1 患者外均應(yīng)給予術(shù)后輔助化療，因自身情況（如年齡大、基礎(chǔ)疾病多、肝腎功能差等）不能耐受化療或者拒絕化療者除外，采用紫杉醇+鉑類藥物（即TC）方案，常規(guī)給予3～6個(gè)療程的化療。

1.4 觀察指標(biāo)

患者統(tǒng)計(jì)學(xué)資料包括年齡，體重指數(shù)（BMI）以及圍術(shù)期數(shù)據(jù)（如手術(shù)失血量，檢索到的淋巴結(jié)數(shù)量，住院時(shí)間等），并記錄主要器官損傷，腹腔轉(zhuǎn)移，輸血及發(fā)熱狀況等并發(fā)癥。根據(jù)手術(shù)和組織病理學(xué)，所有患者根據(jù)FIGO 2013 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。記錄病理資料，包括組織學(xué)類型，細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果以及盆腔和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的數(shù)量。在研究結(jié)束時(shí)，分析復(fù)發(fā)模式、無復(fù)發(fā)生存率和總生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS19.0 進(jìn)行分析。如年齡和體重指數(shù)（BMI）等連續(xù)變量表示為（），而非連續(xù)變量則表示為中位數(shù)和范圍。累計(jì)事件發(fā)生率（復(fù)發(fā)和死亡）通過Kaplan-Meier方法計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 一般特征

患者平均年齡為（50.3±12.7）歲，平均體重指數(shù)為（23.4±3.6）kg/m2。IA期卵巢癌14例（42.4%），ⅠB期2例（6.0%），ⅠC期12例（36.4%），Ⅱ期5例（15.2%）。組織學(xué)類型：透明細(xì)胞癌10例（30.3%），子宮內(nèi)膜樣腺癌6例（18.2%），漿液性癌8例（24.2%），黏液性癌5例（15.2%），其他類型4例（12.1%）。1級(jí)3例（9.1%），2級(jí)5例（15.2%），3級(jí)6例（18.2%），未分級(jí)19例（57.5%）。見表1。

表1 接受腹腔鏡分期手術(shù)的早期卵巢癌患者特征

2.2 術(shù)中情況

該組患者平均腫瘤直徑為（6.2±4.9）cm。平均出血量為（153.0±96.8）mL，其中有1 例（3.0%）患者因出血多予術(shù)中輸血。切除的盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)的中位數(shù)分別為30 枚（范圍12～55 枚）和4 枚（范圍0～15 枚）。其中8 例患者出現(xiàn)術(shù)中卵巢腫瘤破裂。所有患者均未轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)，均未出現(xiàn)臟器損傷。見表2。

表2 術(shù)中情況

2.3 術(shù)后結(jié)果

本組患者術(shù)后平均排氣時(shí)間（2.0±0.8）d，留置導(dǎo)尿時(shí)間（2.0±1.2）d，抗生素使用時(shí)間（4.7±1.1）d，術(shù)后平均住院時(shí)間（9.5±4.6）d。6例（18.2%）患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱（體溫＞37.8℃），對癥處理后均順利出院，無其他術(shù)后并發(fā)癥。根據(jù)NCCN 臨床指南推薦，術(shù)后24 例（72.7%）患者需要輔助化療。見表3。

表3 術(shù)后結(jié)果

2.4 隨訪

中位隨訪時(shí)間13（4～48）個(gè)月，其中2 例（6.1%）患者復(fù)發(fā)，1 例為術(shù)后12 個(gè)月復(fù)發(fā)，另1 例為術(shù)后20 個(gè)月復(fù)發(fā)，無復(fù)發(fā)生存率為93.9%（圖1）；無患者死亡，總生存率為100%（圖2）。

圖1 早期卵巢癌患者接受腹腔鏡分期手術(shù)后無復(fù)發(fā)生存率曲線

圖2 早期卵巢癌患者接受腹腔鏡分期手術(shù)后的生存率曲線

3 討論

國內(nèi)外許多研究都已將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用在早期卵巢癌的治療中，結(jié)果顯示效果良好。如劉傳娜等[14-15]通過對腹腔鏡手術(shù)患者和開腹手術(shù)患者進(jìn)行對比研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)的患者平均出血量更少，清掃的淋巴結(jié)個(gè)數(shù)更多，且術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)時(shí)間更短；此外，還發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組患者術(shù)后疼痛程度明顯較開腹組輕，同時(shí)抗生素的使用時(shí)間和患者的住院時(shí)間也均較開腹組短。翟振波[16]等發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組患者在術(shù)后1 個(gè)月和術(shù)后6 個(gè)月的心理狀態(tài)及生活質(zhì)量要明顯的好于開腹組。近年來國外發(fā)表的關(guān)于卵巢癌患者腹腔鏡分期手術(shù)的研究[17-22]，也顯示腹腔鏡手術(shù)時(shí)間更短，出血量更少，住院時(shí)間更短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，復(fù)發(fā)率更低及總生存率升高。表4 對上述發(fā)表的關(guān)于早期卵巢癌患者腹腔鏡分期手術(shù)的研究報(bào)告做了總結(jié)。以上研究表明：對于選擇性早期卵巢惡性腫瘤患者，由有經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤專家進(jìn)行腹腔鏡分期手術(shù)是安全可行的。這主要由于腹腔鏡具有鏡下放大的作用，對于腫瘤的探查更加清晰；腹腔鏡在進(jìn)行手術(shù)時(shí)所使用的超聲刀等器械具有邊手術(shù)邊止血的功能；同時(shí)腹腔鏡手術(shù)可以明顯降低早期卵巢癌患者術(shù)后的疼痛感。雖然腹腔鏡分期手術(shù)相比于剖腹手術(shù)具有很多優(yōu)勢，但目前在治療早期卵巢癌中仍存在很多爭議。其中之一就是CO2氣腹環(huán)境可能會(huì)導(dǎo)致卵巢腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散。腹腔鏡手術(shù)時(shí)需要建立CO2氣腹環(huán)境，但是有研究表明CO2會(huì)讓腫瘤得到暫時(shí)性的生長抑制，但是短暫的生長抑制之后就會(huì)快速的生長，同時(shí)還可能會(huì)導(dǎo)致腹腔鏡穿刺部位的轉(zhuǎn)移等情況發(fā)生[12，23]。張曉慧等通過體外模擬CO2氣腹環(huán)境，將人卵巢癌細(xì)胞株SKOV3置于不同的CO2氣腹環(huán)境后，發(fā)現(xiàn)抗凋亡因子XIAP和PED/PEA-15 的表達(dá)較對照組明顯增加，并且與CO2作用時(shí)間及壓力有關(guān)，而抗凋亡因子XIAP 和PED/PEA-15 可抑制細(xì)胞凋亡，從而得出CO2氣腹環(huán)境促進(jìn)了腫瘤生長。但是，對于腹腔鏡的氣腹環(huán)境也有不同的觀點(diǎn)，比如Bourdel 等[24]的研究就指出當(dāng)CO2為正壓的時(shí)候，對于腫瘤的生長是有著抑制作用的，同時(shí)該研究也指出CO2氣腹并不是導(dǎo)致腫瘤擴(kuò)散的根本原因。目前CO2氣腹對卵巢癌生物學(xué)行為的影響尚未定性，其機(jī)制亦不完全明確，有待學(xué)者開展更高質(zhì)量的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)及臨床前瞻性研究。

表4 早期卵巢癌患者腹腔鏡與剖腹手術(shù)結(jié)果

腹腔鏡手術(shù)要求在不影響分期的情況下將腫瘤完整的取出，不能破壞腫瘤的完整性。但是有很多研究都發(fā)現(xiàn)腹腔鏡在治療早期卵巢癌的過程中可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤破裂，術(shù)中卵巢腫瘤破裂可導(dǎo)致手術(shù)-病理分期上升，特別是早期卵巢癌，一旦破裂可能引起腹腔內(nèi)種植甚至轉(zhuǎn)移[25-27]。但是否影響患者的預(yù)后，學(xué)術(shù)界一直存在爭論，Heitz 等[25]通過對537 例卵巢癌患者病例進(jìn)行分析后認(rèn)為，卵巢腫瘤破裂是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。而Sjovall 和Minig等[26]的研究發(fā)現(xiàn)早期卵巢癌腹腔鏡手術(shù)中腫瘤包膜完整者與破裂者的生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；另一方面，術(shù)前腫瘤破裂和術(shù)中破裂比較，生存率有明顯差異，從而揭示術(shù)中導(dǎo)致腫瘤破裂對患者結(jié)局無負(fù)面影響。雖然存在爭議，手術(shù)均應(yīng)遵守?zé)o瘤原則，避免人為造成腫瘤細(xì)胞溢出，因此早期卵巢癌的腹腔鏡手術(shù)應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤內(nèi)鏡醫(yī)師操作。

腹腔鏡穿刺部位的腫瘤種植情況在腹腔鏡手術(shù)中的發(fā)生率大約為1%～2%，該并發(fā)癥是腹腔鏡在早期卵巢癌治療中最大的爭議點(diǎn)。患者在具有某些特征時(shí)可能更容易發(fā)生穿刺部位的腫瘤種植情況，如癌性腹水、晚期卵巢癌或原發(fā)性腹膜癌等[28-31]。Zivanovic 等[28]報(bào)道1694 例患者中有20 例（1.18%）發(fā)生了穿刺部位轉(zhuǎn)移，在20 例患者中，19 例（95%）已有其他部位轉(zhuǎn)移。因此他們認(rèn)為穿刺部位轉(zhuǎn)移可被視為晚期卵巢癌，而不是腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥。Lee 等[31]對腹腔鏡治療早期卵巢癌的手術(shù)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，與腹腔鏡相關(guān)的穿刺部位的腫瘤種植發(fā)生率僅有1.2%，同時(shí)對腹膜進(jìn)行縫合可以降低腹腔鏡穿刺部位的腫瘤種植發(fā)生率。雖然對切口部位轉(zhuǎn)移發(fā)生率的擔(dān)憂仍存在爭議，但對于部分早期卵巢癌和無腹膜癌的患者，應(yīng)該保留卵巢癌的腹腔鏡分期手術(shù)，同時(shí)標(biāo)本袋應(yīng)被強(qiáng)調(diào)為常規(guī)使用。

綜上，腹腔鏡的使用為醫(yī)療人員提供了良好的手術(shù)視野，并且通過增加放大率可以檢測腹膜、肝臟和膈肌表面的轉(zhuǎn)移灶。此外，與剖腹手術(shù)相比，它有助于患者的早期恢復(fù)，包括減少術(shù)中失血量和縮短住院時(shí)間。因此早期卵巢癌的腹腔鏡分期具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。通過分析本院案例結(jié)合國內(nèi)外研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，經(jīng)培訓(xùn)的婦科腫瘤內(nèi)鏡醫(yī)師對選定的卵巢癌患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療是可行、安全和有效的。腹腔鏡分期手術(shù)治療早期卵巢癌可以替代剖腹手術(shù)。但腹腔鏡手術(shù)對于卵巢癌生物學(xué)行為的影響及其遠(yuǎn)期療效，尚有待大樣本的前瞻性隨機(jī)對照研究予以證實(shí)。