黃擎 劉瑜 趙偉 姚玲玲 張艷梅 王道榮

[摘要]目的：探討C臂機聯(lián)合顳部微創(chuàng)切口在顴弓骨折手術治療中的臨床效果。方法：選擇經(jīng)顴骨CT確診的40例顴弓骨折患者，隨機分為兩組。治療組：20例，通過C臂機引導下經(jīng)顳部微創(chuàng)切口給予顴弓骨折復位術;對照組：20例，經(jīng)口內(nèi)前庭溝黏膜切口給予顴弓骨折復位。術后3個月、6個月復查，通過患者張口度、滿意度評估、并發(fā)癥發(fā)生率及X線評價四個方面，評估患者手術治療效果。結(jié)果：所有病例術區(qū)切口均一期愈合，術后3個月、6個月復查結(jié)果顯示，治療組術后骨折斷端對位良好，無明顯移位，通過患者張口度、滿意度評估、并發(fā)癥發(fā)生率及X線評價四個方面評估，治療組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：C臂機聯(lián)合顳部微創(chuàng)切口治療顴弓骨折復位術具有微創(chuàng)、安全、效果可靠及復位精準等優(yōu)點，值得臨床推廣使用。

[關鍵詞]顴弓骨折;C臂機;顳部;微創(chuàng)外科

[中圖分類號]R782.2? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2019）09-0085-03

顴骨顴弓位于頜面部較突起的部位，易受外傷發(fā)生骨折。作為頜面部常見多發(fā)的骨折之一，近年來，顴骨顴弓骨折的發(fā)病率有持續(xù)上升趨勢。顴骨顴弓骨折可以引起骨折斷端移位導致顴面部塌陷畸形、張口受限、復視、眶周瘀斑、眶下區(qū)麻木及眼瞼閉合不全等癥狀，影響患者功能及美觀，嚴重者會造成生理和心理的雙重影響[1]。傳統(tǒng)的治療方法分非直視狀態(tài)下手術復位和直視狀態(tài)下手術復位兩種。非直視狀態(tài)下手術復位，多依據(jù)術者的經(jīng)驗判斷，缺點在于常因復位不佳或者復位后又移位[2]。直視狀態(tài)下手術復位常用的方法是頭皮內(nèi)冠狀切口或者下眼瞼切口行骨折復位[3]，缺點在于存在手術路徑上、術區(qū)創(chuàng)傷大、易損傷面神經(jīng)、眼瞼外翻等并發(fā)癥[4]。近年來，筆者科室采用C臂機聯(lián)合顳部微創(chuàng)切口應用于顴弓骨折手術治療中，旨在探索一種微創(chuàng)、并發(fā)癥少、手術精準和治療效果理想的手術方式，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 研究對象：選擇2014年1月-2018年12月合肥市第二人民醫(yī)院口腔頜面外科收治的40例顴弓骨折患者，均為閉合式單純性顴弓骨折，其中男28例，女12例，年齡21～68歲。外傷原因：車禍傷23例、擊打傷7例、不慎摔傷10例。其中兩線骨折16例，三線骨折24例。所有患者受傷時間均在1周內(nèi)，無陳舊性骨折。隨機分為兩組，每組20例。治療組采用C臂機聯(lián)合顳部微創(chuàng)切口手術方式，對照組采用口內(nèi)前庭溝黏膜切口手術方式。兩組患者在年齡、性別、骨折類型及手術組醫(yī)生等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過合肥市第二人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 手術方法：積極完善術前準備，同側(cè)耳周備皮五指，給予顴骨CT檢查，明確骨折的部位、骨折斷端移位情況，排除治療及手術禁忌，明確手術治療方案。治療組：術前由放射科醫(yī)師采集顴弓骨折術前圖像，常規(guī)消毒、鋪巾，復方鹽酸阿替卡因行局部浸潤麻醉，待麻醉顯效，行顳部微創(chuàng)切口設計。在顳部發(fā)際后4cm、顴弓上方行一2cm大小水平切口，切開皮膚、皮下、顳淺筋膜和顳肌筋膜后，在顳肌淺面做一皮下隧道，經(jīng)隧道放置骨膜剝離器至顴弓骨折斷端下方;開啟C臂機，以剝離器向外撬動骨折斷端，引導顴弓骨折斷端達到解剖學復位，另一只手觸摸骨折斷端處，防止撬動力量過大，導致骨折斷端過度移位;攝片留存資料，檢查顴面部外觀及張口度正常后，縫合手術切口（見圖1～2）;對照組：常規(guī)消毒、鋪巾，復方鹽酸阿替卡因行局部浸潤麻醉，待麻醉顯效;在口內(nèi)上頜前庭溝黏膜作切口，切開黏膜及黏膜下組織，用骨膜分離器伸向顴弓的深面，另一只手觸摸骨折斷端處，防止撬動力量過大，導致骨折斷端過度移位，將顴弓撬回原位，恢復顴弓外形，檢查顴面部外觀及張口度正常后，縫合手術切口。

1.3 術后處理：術后給予預防感染、止血、消腫、補液等對癥治療，囑患者防止術區(qū)再次壓迫受力導致骨折斷端二次移位，術后3d腫脹期消退后，佩戴面部保護帽2周，觀察組1周后拆除顳部縫線，對照組10d后拆除口內(nèi)縫線，告知患者定期復診。

1.4 效果評價標準：術后3個月、6個月復查，通過患者張口度、患者滿意度評估、并發(fā)癥發(fā)生率及X線評價四個方面，評估患者手術治療效果。

1.4.1 張口度評估：無張口受限：上下切牙切緣間距僅可置三橫指，約3.7～4.5cm;輕度張口受限：上下切牙切緣間距僅可置兩橫指，約2.0～2.5cm;中度張口受限：上下切牙切緣間距僅可置一橫指，約1.0～2.0cm;重度張口受限：上下切牙切緣間距不足一橫指，約1cm以內(nèi)。

1.4.2 面部對稱及滿意度評估：面部對稱：面形改善好，左右面部對稱，患者滿意;面部基本對稱：面形改善良好， 左右面部基本對稱，患者基本滿意;面部明顯不對稱：面形改善差， 左右面部明顯不對稱，患者不滿意。

1.4.3 并發(fā)癥發(fā)生率評估：從面神經(jīng)損傷、術區(qū)血腫、術后感染、術區(qū)麻木及咬合關系五個方面統(tǒng)計并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4.4 X線的評價標準評估：優(yōu)：骨折斷端對位對線好， 解剖外形與健側(cè)比基本對稱;良：對位對線恢復可， 解剖外形與健側(cè)相比， 不完全對稱;差：骨折對位對線差， 解剖外形與健側(cè)相比， 差距大。

1.4.5 通過張口度，患者滿意度，術后并發(fā)癥發(fā)生頻次，術后X線評價，四級對比評定。Ⅰ級：76～100分;Ⅱ級：51～75分;Ⅲ級：26～50分;Ⅳ級：0～25分。評分標準為：每項評定內(nèi)容滿分為25分，每項評定內(nèi)容得分范圍為0～25分，總分由四級評價得分直接相加獲得，高得分說明患者愈合好，治療效果明顯。

1.5 統(tǒng)計學分析：所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 23.0分析，通過獨立樣本t檢驗、秩和檢驗或卡方檢驗，比較治療組與對照組在張口度、滿意度評估、并發(fā)癥發(fā)生率、X線評價及治療效果之間是否有顯著差異。

2? 結(jié)果

所有病例術區(qū)切口均一期愈合，術后3個月、6個月復查結(jié)果顯示，治療組及對照組共40例患者顴弓骨折術后切口愈合良好，均無明顯瘢痕。

2.1 張口度評價結(jié)果：兩組術后1周、術后3個月張口度評價比較，有顯著性差異，具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;治療組術后1周、術后3個月與術前張口度比較，有顯著性差異，具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;治療組與對照組術后6個月比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 滿意度評估結(jié)果：治療組20例，滿意15例，基本滿意5例;對照組20例，5例不滿意，兩組滿意度比較，存在顯著性差異（P<0.05），見表2。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率評估：治療組20例，1例術區(qū)麻木，對照組中發(fā)生并發(fā)癥的頻次為7次，其中術區(qū)血腫、術后感染分別為2次，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，存在顯著性差異（χ2=3.906，P=0.048<0.05）。

2.4 術后3個月X線評估結(jié)果：治療組20例，15例X線結(jié)果顯示骨折斷端復位好、愈合好，見圖3～4;對照組中X線評估存在5例對位欠佳，復位不準確，兩組X線評估比較，存在顯著性差異（P<0.05），見表3。

2.5 四級評定手術治療效果：通過張口度，患者滿意度，術后并發(fā)癥發(fā)生頻次，術后X線評價，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3? 討論

臨床上，針對顴弓骨折手術選擇正確的手術切口方式一方面能夠有效降低整體手術的難度，使得骨折位置更好的暴露，同時也能夠有效減少術中術后并發(fā)癥的發(fā)生，對于提升患者的滿意度具有重要意義[6]。顴弓骨折的傳統(tǒng)手術方法分口內(nèi)切口閉合復位術和頭皮冠狀切口堅強內(nèi)固定術，口內(nèi)切口閉合復位術多依據(jù)術者的經(jīng)驗判斷，復位的準確性存在較大偏差，頭皮冠狀切口的優(yōu)點是術野暴露良好，容易操作和精準復位，美觀性好，面部無明顯瘢痕，缺點在于手術路徑長、術區(qū)創(chuàng)傷大、術中出血較多，眼瞼外翻等并發(fā)癥[7-8]，此外患者常會出現(xiàn)禿發(fā)，面神經(jīng)麻痹，顳窩凹陷、面部術區(qū)麻木等較為嚴重的并發(fā)癥[9-10]。本研究中治療組和對照組與術前張口度相比均有明顯改善，術后患者配合張口訓練，輔助張口功能改善明顯，因此，兩組術后6個月張口度比較差異無統(tǒng)計學意義。對照組選擇口內(nèi)前庭溝切口，并發(fā)癥主要發(fā)生在術區(qū)血腫、術后感染兩個方面，這是因為口內(nèi)手術路徑中血供豐富，易傷及血管導致血腫;其次，術后2例感染可能與口腔內(nèi)屬于污染切口有關。隨著微創(chuàng)醫(yī)學和精準醫(yī)學理念的提出，本研究選擇顳部微創(chuàng)切口的優(yōu)點：①切口小，顴面部無瘢痕，I類切口，避免感染;②手術操作簡單，創(chuàng)傷小，無面神經(jīng)損傷;③解剖層次清晰，易于復位，能夠避開重要解剖結(jié)構(gòu)，出血少;存在的缺點：①此類手術方式，仍屬于閉合復位術進行，難以保證顴弓骨折復位的精準;②不能采取內(nèi)固定手術，外力壓迫可造成骨折斷端二次移位而導致治療失敗[11]。

為了克服顳部微創(chuàng)切口手術的缺點，有學者將內(nèi)窺鏡技術引入顴弓骨折治療過程中，內(nèi)窺鏡的優(yōu)點在于可獲得更廣泛的手術視野，正確的復位骨折斷端和放置內(nèi)固定裝置[12-13]，然后內(nèi)窺鏡對操作技術要求較高，操作不熟練難以精準復位骨折斷端，難以推廣。筆者科室將C臂機引入本研究中，認為這是一次微創(chuàng)外科和精準醫(yī)學的完美結(jié)合，作為一種新的治療理念，具有傳統(tǒng)手術治療方法無法比擬的優(yōu)點和患者滿意度。首先，在C臂機影像系統(tǒng)的引導下，能夠明確骨折斷端移位情況，對骨折斷端進行精準的解剖學復位;其次，避免了手術的盲目性和反復撬動造成的組織損傷和出血增加;最后，顯示器同步顯示復位效果，療效可靠，顴面部外形恢復好。本研究中治療組15例患者X線結(jié)果顯示骨折斷端復位好，愈合好，近似解剖學復位，而對照組中存在5例對位欠佳，復位不準確病例。C臂機引導下，優(yōu)勢明顯，但是手術及治療過程中仍需要著重注意兩個方面：①醫(yī)患雙方都要接受一定劑量的X線輻射，因此要求術者操作熟練，減少曝光時間和次數(shù)，加強對醫(yī)患之間的輻射防護;②囑患者防止術區(qū)再次壓迫受力導致骨折斷端二次移位，術后3d腫脹期消退后，佩戴面部保護帽2周。

綜上，微創(chuàng)技術和精準醫(yī)學是醫(yī)學發(fā)展的大勢所趨，顳部微創(chuàng)切口充分體現(xiàn)了微創(chuàng)的特點，C臂機引導下同步顯示符合精準醫(yī)學的要求。因此，筆者認為C臂機聯(lián)合顳部微創(chuàng)切口治療顴弓骨折復位術具有微創(chuàng)、安全、效果可靠、復位精準等優(yōu)點，值得臨床推廣使用。

[參考文獻]

[1]Gomes PP，Passeri LA，de Albergaria Barbosa JR.A 5-year retrospective study of zygomatico-orbital complex and zygomatic arch fractures in Sao Paulo State， Brazil[J].J Oral Maxillofac Surg，2006，64（1）：63-67.

[2]劉磐，谷峰，閆德民，等.顴弓上緣小切口入路治療顴弓骨折[J].河南科技大學學報（醫(yī)學版），2018，47（1）：34-36.

[3]Xie L，Shao Y，Hu Y，et al.Modification of surgical technique in isolated zygomatic arch fracture repair：seven case studies[J].Int J Oral? Maxillofac Surg，2009，38（10）：1096-1100.

[4]張志愿.口腔頜面外科[M].7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：30.

[5]張清彬，東耀峻，李祖兵，等.210例顴骨復合體骨折的臨床回顧性研究[J].北京口腔醫(yī)學雜志，2005，13（1）：41-43.

[6]李昆侖.局部小切口結(jié)合可吸收接骨板內(nèi)固定治療顴骨顴弓骨折[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2017，17（4）：70-71.

[7]Zhang QB，Dong YJ，Li ZB，et al.Coronal incision for treating zygomatic

complex fractures[J].J Craniomaxillofac Surg，2006，34（3）：182-185.

[8]周劍虹，許振華，任常群，等.耳前長角形切口在復雜顴骨復合體骨折復位內(nèi)固定術中的應用[J].口腔醫(yī)學研究，2011，27（8）：683-685.

[9]肖維維，陳媛麗，宗春琳，等.應用外科導航技術經(jīng)皮微小切口拆除顴骨顴弓骨折術后內(nèi)固定鈦板[J].中華口腔醫(yī)學研究雜志（電子版），2018，12（1）：31-36.

[10]李樹華，關建，張玉君，等.改良頭皮冠狀切口在治療顴骨復雜性骨折中的臨床應用[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科，2018，25（1）：38-40.

[11]Chin SH，Chicarilli ZN，Narayan D.Alloderm stabilization of zygomatic arch fractures[J].J Craniofac Surg，2006，17（3）：403-404.

[12]駱琦，肖文芝，陳涌，等.內(nèi)鏡輔助下顴弓骨折切開復位內(nèi)固定治療的臨床研究[J].華西口腔醫(yī)學雜志，2016，34（2）：166-168.

[13]劉正武，覃向明，陳鳳強，等.內(nèi)窺鏡輔助下3D打印技術治療顴骨顴弓骨折的臨床效果[J].廣西醫(yī)學，2019，41（2）：255-257.

[收稿日期]2019-05-14

本文引用格式：黃擎，劉瑜，趙偉，等.C臂機聯(lián)合顳部微創(chuàng)切口在顴弓骨折手術治療中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（9）：85-88.