陳 錦，馬希達，淳 璞，喬 軍，張 濤

（1.北京伊美爾紫竹醫(yī)療門診整形 北京 1000852；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院整形美容外科 遼寧 大連 116044；3.大連醫(yī)科大學(xué)解剖教研室 遼寧 大連 116044）

皮膚是由表皮、真皮和皮下組織構(gòu)成。表皮由可自我更新的細(xì)胞構(gòu)成，具有屏障保護作用。真皮主要由膠原纖維網(wǎng)和其內(nèi)充滿的大量透明質(zhì)酸組成。皮下組織主要是由脂肪層構(gòu)成。真皮和皮下組織的飽滿程度決定了皮膚的輪廓。表皮會隨著歲月的流逝而形成細(xì)紋，真皮的膠原纖維逐漸失去彈性、支撐作用變?nèi)?，皮下脂肪組織減少[1]。此時的皮膚可表現(xiàn)為輪廓改變、皺紋增多、加深。組織填充術(shù)可以改善面部皮膚輪廓，已成為越來越流行的非手術(shù)美容技術(shù)[2]。人工合成的醫(yī)用交聯(lián)型透明質(zhì)酸（hyaluronic acid，HA）具備良好的非免疫原性，符合軟組織填充劑的要求。人工合成的醫(yī)用HA采用交聯(lián)技術(shù)制作出更大、更穩(wěn)定的透明質(zhì)酸，具有抗降解功能[3]。近年來，HA作為軟組織填充材料的一種，在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。顳部是常見的面部HA填充部位。但是目前對顳部軟組織層次和顳中靜脈、顳淺脂肪墊等相關(guān)結(jié)構(gòu)的研究學(xué)術(shù)界仍未形成詳細(xì)具體的結(jié)論，尚未達成對顳部HA注射充填相關(guān)安全性的應(yīng)用解剖學(xué)共識。本研究通過對尸體標(biāo)本的解剖學(xué)研究分析，并根據(jù)解剖特點對臨床患者進行顳部HA填充，觀察其安全性及有效性，為臨床應(yīng)用提供參考和依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 顳部軟組織解剖學(xué)研究：收集新鮮成人尸體頭部標(biāo)本4例、甲醛溶液浸泡保存尸體頭部標(biāo)本4例，共16側(cè)頭面部標(biāo)本。從顱頂沿冠狀面向耳后、頸部切開皮膚軟組織，由淺入深逐層解剖，結(jié)合4倍手術(shù)顯微鏡觀察顳部SMAS等組織層次的形態(tài)學(xué)特點及血管等結(jié)構(gòu)與組織層次的關(guān)系。

1.2 透明質(zhì)酸注射充填的安全層次分析

1.2.1 研究對象：84例受試者，均為女性，年齡為（44.83±7.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡l8歲以上者；②顳部有填充需求者(局部皺紋嚴(yán)重程度評分為3～4級，存在明顯顳部凹陷)；③自愿進行治療和隨診；④治療部位未進行過其他填充劑治療；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①懷孕或哺乳期婦女；②瘢痕體質(zhì)者；③填充部位有痤瘡或其他皮膚炎癥者；④在1年內(nèi)或在試驗期間進行面部提升手術(shù)或其他改善面部皺紋的手術(shù)治療者；⑤6個月內(nèi)或試驗期間治療部位進行過其他除皺、凹陷填充治療者；⑥嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；⑦感染性疾病者。本研究獲得了醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有患者自愿簽署知情同意書。

1.2.2 研究方法：每位受試者注射次數(shù)為1～2次，第1次注射后，如果需要修正，4周后再次注射。顳部注射部位以顳中靜脈為界，顳部上方近額部的顳肌深面；顳中靜脈下方近顴弓處顳淺脂肪墊。其中顳部上方近額部的顳肌深面注射42例；顳中靜脈下方近顴弓處顳淺脂肪墊注射42例。

1.2.3 觀察指標(biāo)：所有受試者在最后一次注射后第1、6個月進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括受試者注射后14d局部不良反應(yīng)、受試者在試驗期間的不良事件、皺紋嚴(yán)重程度評價，顳部凹陷程度恢復(fù)情況作為主要療效指標(biāo)。實驗室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)、腎功能(肌酐、尿素氮)。

1.2.4 療效評定：參考Pitman美容評價標(biāo)準(zhǔn)[4]，每次治療前、后采用同一臺數(shù)碼攝像機拍攝患者皺紋或顳部凹陷正位照片，由同一醫(yī)生評價治療效果，包括顳部皺紋深度緩解率，顳部凹陷區(qū)改善率。完美：形體改善明顯（超過80%）；良好：具有一定的形體改善（50%～80%）；一般：較小的形體改善（不足50%）；無效：無形體改善。評價完美和良好為本次治療有效。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)分析：安全性評價包括治療后異?；颊呃龜?shù)及所占比例。不良事件用不良事件發(fā)生例數(shù)及發(fā)生率進行描述。同時，詳細(xì)描述各組病例出現(xiàn)的全部不良事件的具體表現(xiàn)、程度及其與研究材料的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 顳部軟組織層次解剖結(jié)果：人體面部的軟組織層次通常分為5層：皮膚、皮下、肌肉和腱膜、韌帶和間隙、骨膜和深筋膜[5]。查閱文獻可將顳部的軟組織由淺入深分為10個層次：皮膚、皮下脂肪、顳淺筋膜、顳中筋膜、顳深筋膜淺層、顳淺脂肪墊、顳深筋膜深層、顳深脂肪墊、顳肌和骨膜[6]，見圖1。本研究發(fā)現(xiàn)：①顳部皮膚和皮下脂肪：經(jīng)顴弓與面部相連，皮下脂肪額部薄，由前向后逐漸增厚，皮膚和皮下脂肪結(jié)合緊密；②顳淺筋膜：緊貼在毛囊和皮下脂肪的深面，是中度致密富含血管的結(jié)締組織膜，向上延續(xù)于帽狀腱膜，向前延續(xù)于眼輪匝肌，向下與面部SMAS相連，在顴弓表面，顳淺筋膜(或SMAS)較薄，向上延伸逐漸增厚，顳淺筋膜與后方的耳前肌、耳上肌及脂肪變薄，毛囊大量增多，皮膚和皮下脂肪結(jié)合緊密；③顳中筋膜：位于顳淺筋膜深面，是一層疏松的結(jié)締組織，向上延續(xù)于帽狀腱膜，向前附于眶外側(cè)壁的骨膜表面。顳淺筋膜和顳深筋膜由顳中筋膜分隔，其內(nèi)無重要血管走行；④顳深筋膜：起于上顳線，緊鄰顳肌起點，貼于顳肌表面，致密而強韌，顳深筋膜向下延伸至上眶緣上方約lcm，上下分為顳深筋膜淺層和深層，兩層之間包裹顳淺脂肪墊、顳中靜脈、顳中動脈以及顴顳神經(jīng)，深層止于前下方蝶骨大翼顳面和顴弓上緣后內(nèi)面，淺層止于眶側(cè)壁后緣及顴弓上緣外面，顳中靜脈自顴額縫上方約平眉尾水平于額部淺靜脈（前哨靜脈），伴顳中動脈走行，在顴額縫水平以上，向后略向下走行，至顴弓關(guān)節(jié)上方呈弧形向下，見圖2；⑤顳淺脂肪墊：是顳深筋膜深、淺層間的脂肪組織，分布于眉弓上1cm到顴弓之間，其中包裹著粗大的顳中靜脈，顳淺脂肪墊前界為顳融合線-眶外側(cè)壁，下界為顴弓上緣，上后界由顴額縫上方的顳融合線延伸至顴弓上緣后段；⑥顳深脂肪墊：顳深脂肪墊從體部經(jīng)顴弓與顳肌及其肌腱之間的顳前間隙向上延伸，在顴弓上方經(jīng)眶外側(cè)壁和顴弓的后方以及蝶骨大翼表面分布至顳肌的表面，被顳深筋膜深層所覆蓋；⑦顳?。浩鹩陲D下線所圍繞的顳窩內(nèi)骨面和顳深筋膜，肌纖維向下匯聚經(jīng)顴弓的內(nèi)面向下至下頜支的冠狀突，來自上頜動脈的顳深前動脈和顳深后動脈伴同名神經(jīng)在顳肌深面分布于相應(yīng)區(qū)域；⑧骨膜：是最深的軟組織層，顳部的凹陷區(qū)內(nèi)包括：額骨、頂固、顳部、蝶骨、顴骨構(gòu)成，緊貼于骨表面。見圖3～5。

圖1 顳部解剖示意圖

2.2 透明質(zhì)酸注射充填的安全層次分析：根據(jù)上述解剖結(jié)果，本研究根據(jù)安全、有效、易于操作三個原則，選取了兩個層次進行填充，即以顳中靜脈為界，其上方區(qū)域注射層次為顳肌深面，即緊貼顳骨的骨面注射；其下方注射層次為顳淺脂肪墊，即突破顳淺筋膜和顳深筋膜淺層后注射。本次共對84例患者行顳部HA注射充填，顳部皺紋深度緩解80例（95.24%），顳部凹陷區(qū)改善82例（97.62%）；實驗期間局部不良反應(yīng)發(fā)生率依次為：局部腫脹10例（11.90%），硬結(jié)5例（5.95%），觸痛8例（9.52%），瘙癢7例（8.33%）。

3 討論

Mitz[7]提出了面部表淺肌肉腱膜系統(tǒng)(superficial musculoaponeurotic system, SMAS)的概念，并指出SMAS與顳淺筋膜、帽狀腱膜相連，為顳部解剖學(xué)研究奠定了基礎(chǔ)。顳淺筋膜與顳深筋膜之間由一層無血管的疏松組織相隔[8]，進一步發(fā)現(xiàn)，顳深筋膜向下分為2層，2層之間包裹顳淺脂肪墊[9]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其走行在疏松組織層中緊貼顳淺筋膜的底面[8,10-12]。而顳淺血管則在顳淺筋膜的淺面走行，使面神經(jīng)顳支較顳淺血管位置更深。既往研究與本研究結(jié)果基本一致。

顳部HA注射主要應(yīng)用于矯正局部凹陷畸形、增加顳部飽滿度、提緊皮膚、去除皺紋、增加皮膚水分、改善面部輪廓等。本研究顳部解剖學(xué)分析發(fā)現(xiàn)：①顳部皮膚與皮下脂肪結(jié)合緊密，如將HA注射于皮下脂肪組織層，由于此層結(jié)合緊密，可能導(dǎo)致皮膚表面出現(xiàn)凹凸不平，對于較大量的HA注射填充，效果差；②疏松組織層分隔顳淺筋膜和顳深筋膜，如HA注射至此層易發(fā)生移動，且可能刺激面神經(jīng)顳支；③顳淺脂肪墊位于顳淺筋膜和顳深筋膜之間，無特定的生理功能，但有充填顳部體積、維持面部輪廓的意義，以顳中靜脈為界可將顳部分為上方區(qū)只有橫向約1cm寬較薄的顳淺脂肪墊分布，而在下方區(qū)顳淺脂肪墊較厚。由于顳深筋膜較致密，在下方區(qū)注射操作時，如穿刺顳淺筋膜和顳深筋膜淺層進入到顳淺脂肪墊，能感受到明顯的突破感，且注射時體積的膨脹不易導(dǎo)致皮膚表面凹凸不平，因此在下方區(qū)注射時，顳淺脂肪墊是顳部良好的目標(biāo)層次。但在上方區(qū)注射時，由于顳淺脂肪墊較薄，難以感受和掌握突破感而不易精確注射到顳淺脂肪墊；④顳深脂肪墊是頰脂體在顳部的延伸，與頰部頰脂體相通，如HA注射至顳深脂肪墊可能沿頰脂體向頰部流動，注射時出現(xiàn)的出血同樣可流動到頰部導(dǎo)致腫脹；⑤顳肌位于顳窩內(nèi)，前上份較薄，近顴弓處較厚，顳深前動脈、顳深后動脈自上頜動脈發(fā)出，伴隨同名神經(jīng)向前上方分布。如在顴弓附近下方區(qū)注射至顳肌深面，穿入層次多、厚度深、不易掌握，穿刺過程中還存在損傷顳深血管和神經(jīng)的風(fēng)險，且可能需大容量注射才能取得顯著充填效果，因此在下方區(qū)注射于顳肌深面絕非理想層次。本次對84例患者行顳部填充，腫脹、硬結(jié)、觸痛、瘙癢等主要不良反應(yīng)較少見，可認(rèn)為透明質(zhì)酸顳部注射層次安全有效。不良反應(yīng)發(fā)生的原因主要為操作不當(dāng)，如局部注射壓力不均勻，注入層次不準(zhǔn)確等[13-15]。減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵在于預(yù)防干預(yù)，術(shù)前設(shè)計合理的注射程序，規(guī)范無菌操作，術(shù)后合理護理，保護局部注射區(qū)域避免感染。

圖2 顳中靜脈體表投影

圖3 顳部軟組織層次解剖結(jié)果

圖5 顳部軟組織層次解剖結(jié)果

圖4 顳部軟組織層次解剖結(jié)果（顳中靜脈及注射層次）

綜上，顳部HA注射充填，以顳中靜脈為界，顳部上方近額部的顳肌深面及顳中靜脈下方近顴弓處顳淺脂肪墊是安全的注射層次，此部位注射填充HA，安全有效。

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