張鮮英，劉 毅，肖 斌，孫曉晨，李 超

（解放軍蘭州總醫(yī)院全軍燒傷整形外科中心 甘肅 蘭州 730050）

放射治療是治療惡性腫瘤的重要方法之一。但是，由于電離輻射對皮膚的直接作用，放療后常導(dǎo)致皮膚潰瘍,并常因創(chuàng)面基底血供差及受累組織遲發(fā)性壞死而遷延不愈。筆者科室自2007年1月-2016年1月收治慢性放射性潰瘍患者12例，采用肌皮瓣、任意型皮瓣、PRP治療+網(wǎng)狀皮片移植、VSD等技術(shù)修復(fù)潰瘍創(chuàng)面，效果較好?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組12例，男5例，女7例；年齡38～71歲，平均52.7歲；原發(fā)?。壕?xì)胞癌3例，乳腺癌5例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤1例，纖維肉瘤2例，卵巢癌1例；潰瘍部位：胸部5例，腹部4例，下肢1例，同時存在下腹部與腰骶部2例；潰瘍面積：4.5cm×7.0cm～9.0cm×26.0cm，平均9.7cm×11.0cm；潰瘍發(fā)生時間：自首次放射治療至出現(xiàn)潰瘍最長時間為30年，最短為1年，平均病程為15年；潰瘍中央壞死區(qū)多呈灰白色，壞死區(qū)周圍均有廣泛的放射性損傷組織，觸之質(zhì)硬，色素沉著明顯。所有患者術(shù)前、術(shù)后行病理檢查，排除腫瘤復(fù)發(fā)及潰瘍組織惡變。

2 治療方法

2.1 術(shù)前評估：放射性潰瘍患者入院后對患者全身營養(yǎng)狀況、潰瘍創(chuàng)面基本狀況及修復(fù)方法進(jìn)行全面評估。

2.1.1 全身營養(yǎng)狀況評估：放射性潰瘍患者多伴有營養(yǎng)不良，優(yōu)先給予全身營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥、貧血及水、電解質(zhì)平衡紊亂。乳腺癌術(shù)后放療者，肺功能檢查尤為重要，必要時行動脈血?dú)夥治?；其余術(shù)后放療者，必要時行CT或核磁檢查。待患者全身營養(yǎng)狀況控制良好后，再考慮手術(shù)治療。

2.1.2 皮瓣評估：根據(jù)創(chuàng)面部位、病灶缺損大小、形狀及周圍受損的情況選擇皮瓣，要充分考慮皮瓣大小、旋轉(zhuǎn)程度及皮瓣類型。還需選擇至少1個以上的備用皮瓣。

2.1.3 創(chuàng)面準(zhǔn)備：入院后加強(qiáng)局部換藥，換藥時行簡單清創(chuàng)，盡量去除表面的壞死組織，并取潰瘍處分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。

2.2 手術(shù)治療：手術(shù)在全麻或腰麻下進(jìn)行，術(shù)中創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，直至創(chuàng)基及創(chuàng)緣肉芽組織新鮮，如有骨質(zhì)破壞，盡量清除。切除范圍不應(yīng)局限在潰瘍區(qū)，應(yīng)將潰瘍及周圍較硬已纖維化受損的組織一并清除，一般需要經(jīng)過反復(fù)多次的徹底清創(chuàng)，待創(chuàng)基新鮮后再考慮二期修復(fù)治療?？蓱?yīng)用VSD清潔創(chuàng)面，促進(jìn)肉芽組織生長，必要時4～5d后再次更換VSD；對于未使用VSD的病例應(yīng)用碘仿紗條填塞，5～7d更換碘仿紗條，促進(jìn)壞死組織脫落，直至創(chuàng)面肉芽組織新鮮。

根據(jù)創(chuàng)面部位、病灶缺損大小、形狀及周圍受損的情況選擇皮瓣或皮片移植。本組病例11例采用皮瓣修復(fù)：腹直肌肌皮瓣3例，臀大肌肌皮瓣1例，陰股溝皮瓣1例，腰橫筋膜皮瓣2例，任意型皮瓣4例；PRP治療+網(wǎng)狀皮片移植治療1例。

3 結(jié)果

本組12例，傷口一期愈合9例，2例延期愈合，1例仍有竇道存在。本組5例輔助采用VSD，皮瓣修復(fù)6周后傷口愈合；1例膝關(guān)節(jié)部位的潰瘍創(chuàng)面，經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)+銀離子敷料+異體皮覆蓋等方法換藥后，壞死組織仍覆于創(chuàng)面，肉芽組織不顯露，采用PRP紗布敷于創(chuàng)面，3d后，創(chuàng)面可見散在的新鮮肉芽組織，再次清創(chuàng)+網(wǎng)狀自體皮片移植修復(fù)；1例因胸骨骨質(zhì)有破壞，未清除干凈，經(jīng)多次清創(chuàng)、換藥，但仍有竇道。術(shù)后隨訪4個月～8年，平均2.9年，除1例患者死于原發(fā)病外，未見潰瘍復(fù)發(fā)，移植皮瓣質(zhì)地柔軟，外觀良好，皮片移植未見破潰，效果滿意。

4 典型病例

4.1 病例1，女性，43歲，腹部纖維肉瘤切除術(shù)后行放射治療8年，自放療后術(shù)區(qū)局部開始破潰并逐漸增大，自行換藥，經(jīng)久不愈。入院檢查：腹部正中偏右側(cè)可見約4.5cm×3.5cm的慢性潰瘍，創(chuàng)緣不齊，創(chuàng)基晦暗，局部覆蓋黃白色壞死組織并有黃色膿性分泌物，創(chuàng)周色素沉著區(qū)約13cm×15cm，質(zhì)硬，呈斑片樣改變（圖1A）。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻下徹底清除右下腹?jié)兗爸車纳羺^(qū)病灶，創(chuàng)面約15cm×17cm（圖1B），于左腹部設(shè)計(jì)腹直肌肌皮瓣，約17cm×25cm，于腹直肌后鞘分離，向術(shù)區(qū)轉(zhuǎn)移（圖1C）。供瓣區(qū)移植中厚皮片。術(shù)后14d拆線，傷口一期愈合。術(shù)后4個月，皮瓣質(zhì)地柔軟，潰瘍無復(fù)發(fā)（圖1D）。

4.2 病例2，男性，63歲，右膝部惡性纖維組織細(xì)胞瘤切除術(shù)后行放射治療7個月，右膝部外露創(chuàng)面行局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，但皮瓣完全壞死。入院查體：膝關(guān)節(jié)腫脹，疼痛明顯，活動受限，膝部外側(cè)可見皮膚軟組織缺損約13cm×5.6cm(圖2A)，創(chuàng)面為棕黃色壞死組織，伴惡臭，創(chuàng)基深約1.5cm，創(chuàng)周皮膚色素沉著，色澤晦暗，皮溫高。經(jīng)反復(fù)清創(chuàng)，異體皮貼敷（圖2B）、PRP連續(xù)治療3d（圖2C），中厚網(wǎng)狀皮片移植（圖2D）等多種方法綜合治療，6周后創(chuàng)面基本愈合。術(shù)后病理提示：炎性滲出物，壞死及退變組織。術(shù)后3年隨訪，移植皮片較柔軟，局部病灶未見破潰（圖2E）。術(shù)后5年因原發(fā)病死亡。

4.3 病例3，患者，男，64歲，左側(cè)睪丸精原細(xì)胞瘤放療后腰骶部反復(fù)破潰30年，先后于1995年腰骶部、2000年腹部放療區(qū)破潰并逐漸增大，多次在外院行腹部、腰骶部植皮術(shù)、換藥等治療。2007年4月入院查體：腹部潰瘍創(chuàng)面約4.0cm×5.0cm，周圍可見瘢痕組織并有色素改變約10.0cm×5.0cm，潰瘍創(chuàng)基為灰白色，伴有惡臭味（圖3A），經(jīng)反復(fù)清創(chuàng)，腹部創(chuàng)面行局部皮瓣轉(zhuǎn)移（圖3B），下腹部未愈創(chuàng)面，采用陰股溝皮瓣與中厚皮片移植修復(fù),術(shù)后隨訪（腹部）8年(圖3C)。腰骶部創(chuàng)面（圖3D）先后實(shí)施4次清創(chuàng)術(shù)，骶部骨外露區(qū)應(yīng)用臀大肌肌皮瓣覆蓋（圖3E），腰部行任意皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)（圖3F）創(chuàng)面愈合。

圖1 右下腹部放射性潰瘍，腹直肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)前、后

圖2 右膝部放射性潰瘍創(chuàng)面，綜合治療前、后

圖3 腹部、腰骶部放射性潰瘍創(chuàng)面，任意皮瓣修復(fù)前、后

5 討論

放射線可損傷血管，引起局部組織缺血缺氧，影響成纖維細(xì)胞增殖合成，組織壞死呈進(jìn)行性和不可逆性發(fā)展形成放射性潰瘍，局部再生修復(fù)能力差，難以自行愈合[1-3]。目前對于放射性潰瘍最有效的治療方法，仍然是對受照射區(qū)域內(nèi)損傷組織進(jìn)行徹底清創(chuàng)，包括壞死骨的去除，利用血運(yùn)豐富的皮瓣、肌皮瓣填充、覆蓋創(chuàng)面，改善局部血運(yùn)及營養(yǎng)狀況，保護(hù)深部組織，同時完成放射性潰瘍的形態(tài)與功能重建[4-5]。肌皮瓣修復(fù)放射性潰瘍的主要優(yōu)勢是對局部殘留的壞死組織有“生物性清除”作用，是修復(fù)嚴(yán)重放射性潰瘍的首選。術(shù)前選擇皮瓣時需仔細(xì)考慮病灶缺損的位置和面積大小, 皮瓣設(shè)計(jì)要合理，大于創(chuàng)面的20%，使皮瓣在旋轉(zhuǎn)成形后能無張力地覆蓋創(chuàng)面，否則即使有上述作用也難以達(dá)到修復(fù)目的，造成手術(shù)失敗或多次修復(fù)的風(fēng)險。

通常認(rèn)為放射性潰瘍的清創(chuàng)，原則上應(yīng)徹底切除潰瘍病灶及周圍受累的瘢痕組織，以免再次破潰。但是對于全身情況及局部條件較差或遇到大血管、神經(jīng)干或重要臟器裸露時，只能將病變組織行有限切除，再選擇可利用的皮瓣、皮片移植進(jìn)行修復(fù)或多種綜合治療方法[6-8]。病例2，病灶位于膝關(guān)節(jié)部位，由于其解剖特點(diǎn)，放射治療后創(chuàng)面及其周圍組織受損嚴(yán)重，創(chuàng)周可利用的組織少，且腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性大，本次清創(chuàng)后應(yīng)用新型敷料換藥、異體皮覆蓋、PRP治療，最后中厚網(wǎng)狀皮片移植等綜合方法，以達(dá)到修復(fù)創(chuàng)面的目的。游離皮片移植方法并不適合修復(fù)放射性潰瘍創(chuàng)面，但對于全身及局部條件較差者，為了提高患者生存質(zhì)量，此方法也不失為修復(fù)此類創(chuàng)面的一種選擇。

選擇持續(xù)負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)及富血小板血漿技術(shù)(PRP)治療放射性潰瘍可作為輔助手段[9-10]。VSD的優(yōu)勢已顯而易見[11-14]，已廣泛應(yīng)用于臨床，在皮瓣修復(fù)的同時，術(shù)前或術(shù)后聯(lián)合VSD技術(shù)可以達(dá)到清潔創(chuàng)面、促進(jìn)肉芽組織生長、清除創(chuàng)面內(nèi)滲液及液化組織的目的。也可留置沖洗管，根據(jù)創(chuàng)面情況用適量生理鹽水進(jìn)行持續(xù)沖洗，在進(jìn)行皮瓣移植前可以提供良好的創(chuàng)面基礎(chǔ)，可以作為修復(fù)嚴(yán)重放射性潰瘍和功能重建行之有效的輔助手段。PRP修復(fù)軟組織的療效已得到公認(rèn)[15-16]。PRP中含有多種促進(jìn)組織和細(xì)胞再生的生長因子，可刺激和加速創(chuàng)傷組織愈合。病例2中選擇了PRP技術(shù)治療，應(yīng)用3次后創(chuàng)面由毫無生機(jī)轉(zhuǎn)為散在新鮮肉芽組織生長，為皮片移植創(chuàng)造條件。PRP具有制備相對簡便、生物活性安全、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，放射性潰瘍是頑固性潰瘍，創(chuàng)面愈合為其終極目標(biāo)。因此，徹底清除創(chuàng)面壞死組織，保持良好的創(chuàng)基和濕潤環(huán)境是皮瓣修復(fù)成功的關(guān)鍵。持續(xù)VSD及PRP技術(shù)可作為放射性潰瘍治療的輔助手段。PRP技術(shù)在本組應(yīng)用病例較少，在放射性潰瘍創(chuàng)面的應(yīng)用還需進(jìn)一步觀察。

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