謝玥 丁雄輝 陳強 張云軒 邱林

1重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院整形燒傷外科，國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室，兒科學(xué)重慶市重點實驗室，重慶 400014；2 重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院兒外科，重慶 404000

大面積燒傷的治療關(guān)鍵是早期覆蓋創(chuàng)面，兒童因皮膚薄且供皮區(qū)少，燒傷創(chuàng)面愈合往往伴瘢痕增生。 隨著近年兒童燒傷發(fā)病率持續(xù)升高，如何增大皮片擴展比及減少瘢痕增生是解決這一困擾的關(guān)鍵［1］。 MEEK 微型皮片移植技術(shù)因具有較高的擴展比、較短的手術(shù)及創(chuàng)面修復(fù)時間、較輕的瘢痕增生等優(yōu)勢，廣泛應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面覆蓋［2］。 本文對MEEK 微型皮片移植技術(shù)的應(yīng)用進展、操作、預(yù)后進行綜述。

一、MEEK 微型皮片植皮技術(shù)的歷史

MEEK 微型皮片移植技術(shù)由美國醫(yī)生CP.MEEK 于1958年發(fā)明，該技術(shù)最先應(yīng)用于1 例燒傷面積占體表總面積（total body surface area，TBSA）25%左右的 14 歲女性患兒，整體預(yù)后良好［3］。 1964 年網(wǎng)狀植皮技術(shù)因良好的可操作性及經(jīng)濟性而成為燒傷創(chuàng)面植皮的主流技術(shù)，而MEEK 微型皮片移植技術(shù)逐漸被人們遺忘。 直到 20 世紀(jì) 90 年代， Keris 等［4］將異體同種MESH 皮片覆蓋于MEEK 微型皮片移植技術(shù)治療后創(chuàng)面以達到固定作用，其植皮擴展比達1 ∶9，遠(yuǎn)大于實際MESH 植皮擴展比，創(chuàng)面愈合效果與MESH 皮片移植技術(shù)無明顯差異。 隨后該技術(shù)在各國推廣，期間多項研究中都包括兒童燒傷病例［5-10］。 2013 年，Menon 等［11］首次報道 MEEK微型皮片移植技術(shù)聯(lián)合自體培養(yǎng)上皮細(xì)胞應(yīng)用于兒童燒傷患兒的回顧性隊列研究。 同年，李亞南等［12］首次回顧性研究MEEK 微型皮片移植技術(shù)治療重度燒傷患兒。

二、MEEK 微型皮片植皮技術(shù)原理

創(chuàng)面上皮在短時間內(nèi)再生修復(fù)的理想方式是提供更大的表皮生長邊界，將大張皮片切割成許多微型皮片后，皮片周長總和增加，上皮化基線延長，再生潛能增加［2］。 該技術(shù)應(yīng)用專業(yè)器械和材料，使皮片大小一致、間隔均勻，創(chuàng)面修復(fù)后外觀平整。 MEEK 微型皮片植皮時常用 1 ∶3、1 ∶4、1 ∶6和1 ∶9 四種擴展比例，微型皮片大小3 mm×3 mm。 不同擴展比例的微型皮片在創(chuàng)面上間距不等，擴展比例越大，皮片間隔越大，皮片融合時間越長、創(chuàng)面愈合速度越慢，反之亦然。

三、MEEK 微型皮片植皮技術(shù)

（一）適應(yīng)證

①早期切削痂徹底清除壞死組織的新鮮創(chuàng)面； ②一期削痂用生物輔料覆蓋后無感染或無壞死組織殘留的二期創(chuàng)面； ③陳舊性肉芽創(chuàng)面； ④撕脫傷、擠壓傷等大面積皮膚軟組織缺損清創(chuàng)后的新鮮創(chuàng)面［13］。

（二）術(shù)前準(zhǔn)備

燒傷患兒早期予補液，處理并發(fā)癥，保持生命體征平穩(wěn)，爭取傷后3 ～5 d 內(nèi)手術(shù)。 操作人員按照切痂清創(chuàng)、取皮制皮分組。 背部供皮區(qū)可選用高擴展比材料，而膝蓋等關(guān)節(jié)處在皮源充足時應(yīng)盡量選擇低擴展比材料以保證關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。兒童供皮區(qū)首選頭皮，其次為背部和肢體伸側(cè)等皮膚較厚的部位［14］。

（三）手術(shù)操作過程

專用取皮機取0.2 ～0.25 mm 皮片。 將皮片真皮面貼于軟木盤上并修剪至軟木盤大??；用MEEK 切皮機縱橫兩次切割得到196 個邊長3 mm 的正方形微型皮片。 粘合劑噴涂于微型皮片并靜置干燥7 min［15］。 將其皮片面朝下緊貼聚酰胺雙縐紗-鋁箔載體中央，移除軟木盤并用手沿著縱橫兩個方向，均勻用力延展聚酰胺雙縐紗-鋁箔載體，剝離鋁箔，皮釘固定雙縐紗，加壓包扎創(chuàng)面，術(shù)后注意觀察外用輔料滲液情況并勤換外用輔料。 與成人相比，兒童外用輔料更易污染，包扎時需注意固定，可加用夾板、石膏托等固定［16］。

（四）術(shù)后處理

術(shù)后5 ～6 d 待上皮化基本完成，可首次換藥。 注意觀察術(shù)后感染、積液、積膿，患兒應(yīng)勤翻身，病房應(yīng)通風(fēng)，避免術(shù)區(qū)處于潮濕環(huán)境［12］。 由于兒童處于生長發(fā)育期，可予皮下注射生長激素和營養(yǎng)支持等促進創(chuàng)面早期愈合［16］。

四、MEEK 微型皮片移植技術(shù)的臨床優(yōu)勢

（一）相對較高的擴展比

在兒童大面積燒傷中，供皮區(qū)不足是創(chuàng)面覆蓋的一大挑戰(zhàn)。 雖然MSEH 皮片移植技術(shù)理論上擴展比可達1 ∶3，但由于取皮后皮膚自然收縮，其真實擴展比甚至低于1 ∶1.5［17］。 而MEEK 微型皮片移植技術(shù)使用的聚酰胺雙縐紗載體，能有效固定皮片并保證真皮面朝下，保證了穩(wěn)定的擴展比。 擴張后的皮片可覆蓋較大創(chuàng)面，節(jié)約自體皮源，又減輕了患兒創(chuàng)傷。 MEEK 取皮機可保證取皮厚度為0.15 ～0.20 mm，該皮片質(zhì)地薄、易生長，對供皮區(qū)損傷小且可反復(fù)取皮，解決了大面積燒傷患兒供皮區(qū)不足的問題，同時減少了供皮區(qū)負(fù)擔(dān)，降低供皮區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率［18］。 在兒童大面積燒傷中，供皮區(qū)不足是臨床治療的難點，有學(xué)者提出一些因面積太小而不能用于MESH 微型皮片移植技術(shù)的小皮片，可在MEEK 微型皮片移植技術(shù)中加以利用，將其切割成微型皮片后組合為成塊移植皮片而應(yīng)用于創(chuàng)面覆蓋，這樣不僅解決了供皮區(qū)緊缺的問題，而且增加了皮片使用效率，證實MEEK微型皮片移植技術(shù)更適于大面積燒傷患兒［11］。

（二）手術(shù)時間及創(chuàng)面修復(fù)時間

由于兒童具有各器官發(fā)育不完全和燒傷后內(nèi)環(huán)境易紊亂的生理特點，加之自身調(diào)節(jié)能力降低，其手術(shù)耐受性差；如能縮短患兒手術(shù)時間及減少手術(shù)次數(shù)，可有效減輕手術(shù)對患兒的影響。 MEEK 微型皮片移植技術(shù)采用機械化設(shè)備，分工合作及規(guī)范化操作提高了植皮效率，減少了手術(shù)時間和創(chuàng)面暴露時間，從而降低了感染發(fā)生率。 應(yīng)文杰等［19］在微粒皮與MEEK 微型皮片移植技術(shù)的臨床對比研究中發(fā)現(xiàn)，采用MEEK 微型皮片移植技術(shù)肉芽生長時間、創(chuàng)面愈合時間優(yōu)于微粒皮植皮技術(shù)。 其他學(xué)者在研究中也發(fā)現(xiàn)，MEEK 微型皮片移植技術(shù)的手術(shù)時間、平均手術(shù)次數(shù)及創(chuàng)面修復(fù)時間均低于網(wǎng)狀植皮［5-8］。 葉勝捷［16］及李亞南［12］觀察 MEEK 微型皮片移植技術(shù)修復(fù)兒童嚴(yán)重?zé)齻麆?chuàng)面療效后發(fā)現(xiàn)，MEEK 微型皮片移植技術(shù)比傳統(tǒng)郵票植皮的手術(shù)時間及創(chuàng)面愈合時間更短。 同樣，金園園［20］在對 MEEK 微型皮片移植技術(shù)與郵票植皮修復(fù)大面積燒傷創(chuàng)面療效進出Meta 分析后也得出，MEEK 微型皮片移植技術(shù)后的皮片融合和時間、創(chuàng)面愈合時間均低于郵票植皮。 但目前仍缺乏關(guān)于MEEK 微型皮片移植技術(shù)應(yīng)用于兒童燒傷患兒隊列研究的Meta 分析研究。 因此，MEEK 微型皮片移植技術(shù)手術(shù)時間短、手術(shù)次數(shù)少及創(chuàng)面愈合時間短等優(yōu)勢使其更加適用于大面積兒童燒傷的創(chuàng)面覆蓋。

（三）長期隨訪效果

兒童因生長發(fā)育需要，對皮膚延展性要求更高，創(chuàng)面愈合效果對兒童身心成長至關(guān)重要。 MEEK 微型皮片移植技術(shù)的微型皮片具有排列整齊、相互靠近、再生上皮增生后創(chuàng)面光滑平整、瘢痕增生輕的特點［21-22］。 Lee 等［23］在一項兒童及成人患兒的長期隨訪觀察中也提出，MEEK 微型皮片移植技術(shù)在功能恢復(fù)、瘢痕愈合、色素沉著、植皮后皮膚延展性等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)全厚植皮。 李亞南［12］、葉勝捷［16］在觀察MEEK 微型皮片移植技術(shù)修復(fù)兒童嚴(yán)重?zé)齻麆?chuàng)面效果時也提出，采用MEEK 微型皮片移植技術(shù)瘢痕增生比郵票植皮更輕。 Rode 等［24］在兒童燒傷患兒隊列研究中也發(fā)現(xiàn)，微型皮片的外觀及功能恢復(fù)優(yōu)于 MESH 皮片。 Lee 等［18］認(rèn)為，MEEK 微型皮片移植技術(shù)在大面積燒傷患兒中可獲得良好的延展性，供皮區(qū)恢復(fù)良好，無明顯瘢痕增生；相對于傳統(tǒng)MESH 微型皮片移植技術(shù)，其植皮區(qū)更平整，網(wǎng)狀瘢痕增生少。 MEEK 微型皮片移植技術(shù)瘢痕增生輕、愈合后創(chuàng)面平整光滑的優(yōu)勢更能適應(yīng)兒童身心發(fā)育的需求。

（四）其他

MEEK 微型皮片移植技術(shù)各個皮片互不連接使得相互接觸感染風(fēng)險降低［25］。 聚酰胺薄紗優(yōu)良的引流性、透氣性使得術(shù)后積液及術(shù)后感染風(fēng)險明顯降低，同時其透氣保濕性也為創(chuàng)面修復(fù)提供了良好條件［8，17］。 治療費用方面，雖然MEEK 微型皮片移植技術(shù)使用的專用器械及材料費用稍高，但住院時間較短，瘢痕增生程度輕，長期治療費用低［8，25］。此外兒童好動、配合性差的特點使其對皮片移植后的固定要求更高，而MEEK 微型皮片移植技術(shù)使用了纖維覆蓋材料、霧化粘合劑及皮膚釘，從而避免了兒童活動時皮片的重疊移位，加強了固定效果［10］。 此外，MEEK 皮片采用刃厚皮片，供皮區(qū)可反復(fù)取皮，受區(qū)皮片也易生長，更適用于燒傷患兒的創(chuàng)面覆蓋。

五、MEEK 微型皮片移植技術(shù)的改進

Menon 等［11］在治療大面積燒傷患兒時，將自體培養(yǎng)上皮細(xì)胞（cultured epithelial autograft，CEA）噴灑于 MEEK 微型皮片移植術(shù)后創(chuàng)面或供皮區(qū)，取得了良好的上皮化效果。 異體皮片結(jié)合自體皮片進行MEEK 微型皮片移植技術(shù)也被廣泛應(yīng)用，Rode 等［22］發(fā)現(xiàn)應(yīng)用異體皮片覆蓋自體 MEEK 微型皮片移植技術(shù)可顯著改善創(chuàng)面上皮再生情況，推測披覆的異體皮片可能起到了物理保護及作為上皮再生支架的作用。該學(xué)者還發(fā)現(xiàn)在燒傷患兒的非異種皮片植皮區(qū)，肉芽組織生長速度快且阻礙了上皮化進程，當(dāng)植皮創(chuàng)面發(fā)現(xiàn)大片融合肉芽組織時，可全麻下用手術(shù)刀將肉芽組織剔除，使微型皮片皮島顯露，同時予以抗菌敷料覆蓋，患兒創(chuàng)面上皮化時間可縮短至 6 ～11 d［24］。 李峰等［26］報道切痂后一期應(yīng)用豬脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（aceluular dermal matrix，ADM）覆蓋燒傷創(chuàng)面，二期再行MEEK 微型皮片移植技術(shù)，可減少補充植皮次數(shù)、縮短創(chuàng)面愈合時間。 李興照等［27］在分析重度燒傷患兒MEEK 微型皮片移植失敗的原因中發(fā)現(xiàn)，患兒MEEK 微型皮片移植技術(shù)失敗與感染、營養(yǎng)、季節(jié)等因素相關(guān)，加強換藥、合理使用抗生素、營養(yǎng)支持可有效降低植皮失敗率。 Culnan 等［15］提出的“七步法”改善了MEEK 微型皮片移植技術(shù)中一般粘合劑的粘合效率。 孟進松等［28］應(yīng)用MEEK 微型皮片移植技術(shù)聯(lián)合懸浮床治療小兒大面積深度燒傷，提出懸浮床可保證患兒術(shù)區(qū)及受區(qū)免受壓、無感染，其皮片成活率高、擴展快，患兒后期瘢痕均勻平整，有彈性。 何學(xué)迅［29］運用MEEK 微型皮片移植技術(shù)聯(lián)合重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子外用凝膠治療大面積燒傷患兒，發(fā)現(xiàn)該方案可縮短創(chuàng)面愈合時間及住院時間。 這表明在大面積兒童燒傷創(chuàng)面覆蓋治療中，聯(lián)合應(yīng)用MEEK 微型皮片移植技術(shù)及其他技術(shù)可成為一項有效的治療策略。

六、MEEK 微型皮片移植技術(shù)的不足

MEEK 植皮與傳統(tǒng)皮片移植后的網(wǎng)眼紗敷料相比，聚酰胺薄紗不具備抗感染能力，其擴展比仍低于微粒皮技術(shù)且無法滿足大面積重度燒傷植皮的需求［30］。

七、總結(jié)與展望

兒童大面積燒傷往往病情重、并發(fā)癥多，且自體供皮區(qū)匱乏的大面積深度燒傷患兒治療難度大，早期創(chuàng)面封閉對改善大面積燒傷患兒的預(yù)后至關(guān)重要。 MEEK 自誕生以來，因較高的擴展比、較輕的瘢痕增生、較短的手術(shù)及創(chuàng)面愈合時間而在兒童燒傷創(chuàng)面覆蓋中得到了廣泛的肯定。 然而如何修復(fù)大面積燒傷仍是燒傷治療中的難點，后續(xù)相關(guān)研究應(yīng)進一步探討如何獲得更大的擴展比。 面頸部燒傷常遺留不同程度瘢痕，且患兒常不配合治療，愈合后遺留不同程度瘢痕增生，可考慮利用MEEK 微型皮片移植技術(shù)。 此外，由于兒童天性好動，且居家跑步機開始普及，使得因兒童跑步機導(dǎo)致手部皮膚壞死性挫傷的發(fā)病率增加，兒童手外傷植皮后，常因瘢痕形成及游離皮膚組織攣縮導(dǎo)致手指屈伸功能障礙，而MEEK 微型皮片移植術(shù)后瘢痕呈網(wǎng)狀，表面隆起增生小，關(guān)節(jié)部位瘢痕攣縮輕，可考慮應(yīng)用MEEK 微型皮片移植技術(shù)治療兒童手外傷，以減輕瘢痕攣縮，提高后期治療效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為謝玥，數(shù)據(jù)收集與分析為張云軒，論文結(jié)果撰寫為謝玥、陳強，論文討論分析為謝玥、陳強、張云軒、邱林