黃曉東++許特

[摘要] 目的 評(píng)估皮下注射低分子肝素鈣對(duì)預(yù)防燒傷植皮后深靜脈血栓（DVT）形成的效果。 方法 選取2013年1月～2014年12月本院收治的79例燒傷后需植皮的患者，其中皮下注射低分子肝素鈣預(yù)DVT患者41例設(shè)為治療組。植皮術(shù)后僅使用紅外線治療儀照射，硫酸鎂熱敷，活動(dòng)肌肉組織等基礎(chǔ)措施的38例為對(duì)照組。統(tǒng)計(jì)血漿D-二聚體（D-dimer）濃度、血小板計(jì)數(shù)、植皮成活率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、感染病例數(shù)、組織器官出血病例數(shù)和DVT形成數(shù)等指標(biāo)。 結(jié)果 治療組術(shù)后第3、7、11、15 d的血漿D-dimer濃度均低于對(duì)照組（P<0.05）；對(duì)照組的血栓形成率為10.5%，明顯高于治療組的0（P<0.05）；兩組術(shù)前1 d的D-dimer濃度、血小板計(jì)數(shù)，植皮成活率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、感染及出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 皮下注射低分子肝素鈣對(duì)預(yù)防燒傷植皮術(shù)后患者DVT形成有一定的臨床意義。

[關(guān)鍵詞] 低分子肝素鈣；深靜脈血栓；D-二聚體；燒傷；植皮

[中圖分類號(hào)] R644 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）06（c）-0088-03

[Abstract] Objective To evaluate the effect of subcutaneous injection of low molecular heparin calcium in the prevention of deep vein thrombosis （DVT） formation after skin-grafting due to burn. Methods From January 2013 to December 2014，79 patients with burn needing skin-grafting in our hospital were selected，among them，subcutaneous injection of low molecular heparin calcium to prevent DVT in 41 cases was selected into treatment group.38 patients were provided with basic measures like irradiation by infrared therapy apparatus， hot compress of magnesium sulfate，and activation of muscle tissue were applied after skin-grafting and they were selected into control group.Density of plasma D-dimer （D-dimer），platelet count，survival rate of skin-grafting，wound healing time，number of infectious case，bleeding of tissue and organ，and DVT formation were counted. Results In treatment group，after 3，7，11，and 15 days surgery，the density of plasma D-dimer was lower than that of control group （P<0.05）.The rate of thrombosis formation in control group （10.5%） was higher than that in treatment group （0） （P<0.05）.There was no statistical difference in the density of D-dimer and platelet count before 1 day surgery，survival rate of skin-grafting，wound healing time，the incidence rate of infection and bleeding between two groups （P>0.05）. Conclusion Subcutaneous injection of low molecular heparin calcium has a certain clinical significance on preventing patient′s DVT formation after skin-grafting due to burn.

[Key words] Low molecular heparin calcium；Deep vein thrombosis （DVT）；D-dimer；Burn；Skin grafting

DVT（deep vein thrombosis）是燒傷患者的常見并發(fā)癥[1]，國(guó)內(nèi)外已有部分學(xué)者采用皮下注射低分子肝素鈣預(yù)防DVT[2]，但大家對(duì)其療效和副作用并未達(dá)成一致的看法，為了評(píng)估皮下注射低分子肝素鈣對(duì)預(yù)防燒傷患者植皮后DVT形成的效果，在此回顧分析本科收治的燒傷植皮術(shù)后患者預(yù)防DVT的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2014年12月本院收治的燒傷植皮患者79例，其中治療組41例，觀察組38例。治療組男23例，女18例，平均年齡（27.35±8.67）歲，平均燒傷面積（17.12±5.66）%。對(duì)照組男21例，女17例，平均年齡（29.18±9.83）歲，平均燒傷面積（15.12±6.04）%。兩組患者在性別、年齡和平均燒傷面積等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者深Ⅱ度以上燒傷面積需>5%，而且需進(jìn)行植皮手術(shù)，術(shù)前所有患者進(jìn)行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，未發(fā)現(xiàn)DVT。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、高血壓、慢性呼吸道疾病、肝腎疾病患者。

1.3 方法

所有患者在植皮術(shù)前進(jìn)行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，排除已患有DVT的患者。植皮術(shù)后患者臥床休息，給予其補(bǔ)液、抗休克、吸氧、抗凝、抗感染等基礎(chǔ)治療措施[3]，于術(shù)后1周揭除敷料，進(jìn)行常規(guī)外科換藥，臥床后所有患者均給予紅外線治療儀照射治療，硫酸鎂熱敷，活動(dòng)肌肉組織（包括主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)）等基礎(chǔ)預(yù)防措施[4]。治療組除實(shí)施基礎(chǔ)預(yù)防措施外，還于術(shù)前1 d開始，每天皮下注射低分子肝素鈣2800 IU至術(shù)后3 d，術(shù)后4 d開始每天皮下注射低分子肝素鈣4800 IU至術(shù)后15 d。其中于術(shù)前1 d，術(shù)后第3、7、11、15 d檢測(cè)所有患者的血漿D-dimer濃度和血小板計(jì)數(shù)，其中D-dimer濃度檢測(cè)利用德國(guó)BE公司生產(chǎn)的Compact-X全自動(dòng)血凝儀，采用免疫比濁法測(cè)定枸櫞酸鈉抗凝血漿D-dimer水平。同時(shí)觀察兩組患者植皮成活率、創(chuàng)面愈合時(shí)間、感染病例數(shù)、組織器官出血例數(shù)，并于術(shù)前1 d和術(shù)后15 d，對(duì)兩組患者進(jìn)行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，觀察DVT形成情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組植皮成活率、創(chuàng)面愈合時(shí)間的比較

兩組的植皮成活率、創(chuàng)面愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后血漿D-dimer濃度的比較

兩組術(shù)前1 d的血漿D-dimer濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后第3、7、11、15 d的血漿D-dimer濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后血小板計(jì)數(shù)的比較

兩組術(shù)前1 d，術(shù)后第3、7、11、15 d的血小板計(jì)數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組的感染、出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后15 d，兩組血栓形成率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

3 討論

與普通外傷患者比較，燒傷植皮患者臥床時(shí)間長(zhǎng)[5]，有大量的水分經(jīng)創(chuàng)面蒸發(fā)，血液濃縮，血流緩慢，炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，需深靜脈置管等特點(diǎn)[6]，這些特點(diǎn)構(gòu)成了DVT形成的有利條件，使DVT成為燒傷植皮患者的常見并發(fā)癥，常有患者因DVT形成、栓子脫落，甚至血栓栓塞重要臟器器官造成肢體癱瘓甚至危及生命[7]，但是燒傷患者常有明顯的全身疼痛，下肢常常是燒傷部位，需要包扎敷料、有腫脹，限制超聲檢查的應(yīng)用[8]，掩蓋DVT形成的臨床癥狀、體征，導(dǎo)致燒傷患者DVT容易漏診、誤診[9]，而D-dimer升高在一定程度上能提示DVT的高風(fēng)險(xiǎn)[10]，所以本文用D-dimer的濃度來衡量DVT的風(fēng)險(xiǎn)。

低分子肝素鈣為抗凝血酶Ⅲ依賴的抗血栓形成藥物，主要通過抑制凝血酶因子Ⅹa和Ⅱa，從而抑制血栓的形成[11]，是一種臨床上常用的抗血栓形成藥物[12]。與普通肝素相比，低分子肝素鈣的抗凝作用更強(qiáng)，不受血小板因子4的抑制，對(duì)血小板的影響較小[13]，而且低分子肝素鈣的半衰期長(zhǎng)，為200～300 min，為普通肝素的2～4倍[14]，能有效減少注射次數(shù)，減少給患者帶來的痛苦。此外，低分子肝素鈣極少引起出血，無需監(jiān)測(cè)凝血活性[15]。基于其優(yōu)點(diǎn)，即使低分子肝素鈣的價(jià)格稍高，本研究還是采用了低分子肝素鈣而未使用普通肝素。

兩組患者的植皮成活率、創(chuàng)面愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明皮下注射低分子肝素鈣對(duì)燒傷本身病程是沒有影響的，但是治療組的平均植皮成活率高于對(duì)照組，而平均創(chuàng)面愈合時(shí)間低于對(duì)照組，是否皮下注射低分子肝素鈣對(duì)燒傷患者的預(yù)后有一定的積極意義，或許可以進(jìn)行進(jìn)一步探討。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后的D-dimer濃度、血栓形成率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且治療組上述指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，說明皮下注射低分子肝素鈣在DVT防治方面確實(shí)有一定的臨床效果，而術(shù)前 1 d，兩組的D-dimer濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），考慮部分患者可能檢測(cè)D-dimer濃度時(shí)間和皮下注射低分子肝素鈣時(shí)間相差太短，導(dǎo)致低分子肝素鈣還未充分發(fā)揮作用。兩組的血小板計(jì)數(shù)，感染、出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明燒傷植皮患者應(yīng)用此劑量的低分子肝素鈣并不會(huì)明顯增加出血、感染、血小板降低等風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，皮下注射低分子肝素鈣對(duì)于預(yù)防燒傷植皮患者DVT的形成確實(shí)有一定的效果，而且本次觀察劑量的低分子肝素鈣，并未影響燒傷患者的預(yù)后，或引起出血、感染、血小板降低等風(fēng)險(xiǎn)。皮下注射低分子肝素鈣來預(yù)防燒傷植皮患者DVT的形成，在臨床實(shí)踐中是可以考慮和采用的有效方法。

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（收稿日期：2015-02-10 本文編輯：許俊琴）