羅 莎 ，陳穎穎 ，馮 放 ，王愛娟 ，寇 然 ，楊頂權(quán)

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院，北京 100029）

斑禿是一種突然發(fā)生的非瘢痕性脫發(fā)性疾病，主要表現(xiàn)為邊界清晰的圓形或橢圓形斑狀脫發(fā)，可發(fā)生于任何年齡，好發(fā)于學(xué)齡期[1]，亦可2歲前發(fā)病，病情的嚴(yán)重程度與年齡成反比。兒童期發(fā)病往往進(jìn)展快、病情重、易復(fù)發(fā)、多合并過敏，容易發(fā)展為全禿或普禿[2]。西醫(yī)常用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素、局部免疫治療和外用米諾地爾[3，4]。雖部分能取得一定療效，但停藥或減藥后出現(xiàn)遷延難愈、反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患兒的身心健康。楊頂權(quán)教授多年致力于毛發(fā)疾病的臨床、科研和教學(xué)工作，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療兒童斑禿，收集2012年1月～2019年3月97例患兒，年齡2歲～16歲，平均6.8歲。療效顯著，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 立足整體謹(jǐn)察病機(jī)

中醫(yī)稱活動(dòng)期為“油風(fēng)”，穩(wěn)定期為“鬼舔頭”?！锻饪普谟惋L(fēng)》云：“油風(fēng)乃血虛不能隨氣榮養(yǎng)肌膚，故毛發(fā)根空，脫落成片，皮膚光亮，癢如蟲行，此皆風(fēng)熱乘虛攻注而然?！薄夺t(yī)宗金鑒外科心法要訣》載：“此證毛發(fā)干焦，成片脫落，皮紅光亮，癢如蟲行，俗名鬼剃頭?！睏罱淌谡J(rèn)為兒童斑禿主要病因是先天稟賦不足、后天失養(yǎng)和飲食失調(diào)，脾腎不足、氣血虧虛為其主要病機(jī)。腎藏精，為先天之本，其華在發(fā)。小兒臟腑嬌嫩，稚氣未充，腎常虛，腎之精氣虧虛，無法固養(yǎng)發(fā)根，致頭發(fā)脫落。脾為后天之本，是氣血生化之源。小兒脾常不足，不良的飲食習(xí)慣易致脾胃功能受損，脾胃運(yùn)化失常，氣血生化無源，毛發(fā)失其濡養(yǎng)而成斑禿。

2 中西醫(yī)結(jié)合病癥論治

對于兒童斑禿，楊教授主張西醫(yī)辨病，中醫(yī)辨證，中西醫(yī)結(jié)合綜合防治。初診時(shí)詳細(xì)詢問病史，包括患兒的睡眠、消化、情緒、發(fā)育、體質(zhì)及相關(guān)病史，并在家長的指導(dǎo)下填寫標(biāo)準(zhǔn)的病歷，然后檢查血常規(guī)、肝腎功能、免疫、過敏、微量元素和甲狀腺等相關(guān)指標(biāo)，同時(shí)進(jìn)行拉發(fā)試驗(yàn)、毛發(fā)鏡檢查和臨床照片采集，結(jié)合病歷和檢查做出臨床診斷。在病因病機(jī)和治療手段方面中西醫(yī)結(jié)合，制定個(gè)體化的治療方案。西醫(yī)聚焦患者的頭發(fā)，注重恢復(fù)毛囊及周圍免疫狀態(tài)、控制炎癥；中醫(yī)重視患病的個(gè)體，強(qiáng)調(diào)臟腑功能協(xié)調(diào)，氣血條達(dá)，人與環(huán)境的和諧統(tǒng)一。健康的毛發(fā)生長需要健康的環(huán)境、機(jī)體和頭皮，楊頂權(quán)教授遵循急則治其標(biāo)，緩則治其本的原則，用西藥或物理方法控制病情，用中藥或中醫(yī)的方法維持治療。以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，整合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，探索毛發(fā)疾病的一體化解決方案，摸索毛發(fā)疾病管理模式，達(dá)到“病癥結(jié)合、標(biāo)本兼治”的目標(biāo)。

2.1 辨病治療

兒童斑禿多起病急，發(fā)展快，病情重，嚴(yán)重影響患兒形象及心理健康，也給家長帶來很大負(fù)擔(dān)，故應(yīng)及時(shí)控制病情。楊教授在國外兒童斑禿治療策略[5]的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)藥特色和臨證經(jīng)驗(yàn)提出特色化治療方案：一線方案：外用糖皮質(zhì)激素、局部免疫治療、中醫(yī)中藥。二線方案：口服復(fù)方甘草酸苷片、外用米諾地爾、光療。三線方案：口服糖皮質(zhì)激素、白芍總苷、環(huán)孢素，冷凍，脈沖紅外激光，準(zhǔn)分子激光，外用氮芥或恩林。楊教授治療兒童斑禿一般不系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素，常用復(fù)方甘草酸苷及白芍總苷膠囊[6]。楊教授提倡外用中效或強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素時(shí)，采用間斷使用的方法，避免產(chǎn)生耐藥和副作用。有過敏史或過敏性鼻炎及蕁麻疹等疾病的患兒，則酌情加西替利嗪和酮替芬等藥物改善過敏體質(zhì)。

2.2 辨證論治

小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾常不足，腎常虛。楊教授認(rèn)為兒童斑禿根據(jù)臨床癥狀可大致分為氣血虧虛、飲食積滯、脾虛失榮、腎精不足四種證型，其中醫(yī)辨證治療方法如下：

2.2.1 氣血虧虛型

毛發(fā)枯黃、稀疏、脫落，面色萎黃或蒼白，骨瘦如柴，精神萎靡，睡臥不寧，啼聲低小，食少無味，四肢不溫，發(fā)育障礙，腹部凹陷，大便溏泄，舌淡苔薄，脈細(xì)。治宜益氣養(yǎng)血，健脾和胃，方用人參養(yǎng)榮湯加減，中成藥可選用八珍顆粒等。

2.2.2 飲食積滯型

毛發(fā)稀疏和脫落，精神煩躁，夜寐不安，納呆，腹脹形瘦，腹痛，磨牙，手足心熱，大便泄穢，小便混濁，舌苔厚膩，脈滑數(shù)。治宜消積導(dǎo)滯，方用保和丸，中成藥可選用沙棘顆粒、越鞠保和丸等。

2.2.3 脾虛失榮型

毛發(fā)稀疏脫落，面色萎黃，形體消瘦，厭食，腹大青筋、大便完谷不化，小便如米泔，舌淡苔膩，脈濡。治宜益氣理脾，方用肥兒丸，中成藥可選用參芪益氣顆粒等。

2.2.4 腎精不足型

脫發(fā)日久，頭發(fā)稀少脫落，焦黃枯燥，伴有頭目眩暈，煩躁，潮熱盜汗，腰膝酸重，失眠多夢，伴頭昏，耳鳴目眩，口干，舌淡，苔薄，脈細(xì)無力。治宜益腎填精，方用六味地黃丸，中成藥可選用六味地黃顆粒等。

2.3 中醫(yī)外治

“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳”，內(nèi)治法能發(fā)揮中醫(yī)整體觀念、辨證論治的特色，從整體上調(diào)節(jié)人體機(jī)能以治本，而外治法直接針對患病部位用藥，可提高局部藥物濃度，使藥效直達(dá)病所以治標(biāo)。兩法配合應(yīng)用能起到相輔相成、標(biāo)本兼治的作用。楊教授在治療兒童斑禿善用中日友好醫(yī)院院內(nèi)制劑生發(fā)酊以祛風(fēng)止癢、活血生發(fā)；用梅花針叩刺頭部脫發(fā)區(qū)、督脈、百會、四神聰和頭維等穴位，以稍微出血為度。長期的臨床實(shí)踐和臨床試驗(yàn)證明梅花針治療有效[7，8]。研究表明，梅花針叩刺具有疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、改善脫發(fā)區(qū)血液循環(huán)，刺激休止期毛囊，使其恢復(fù)生長之效[9]；頭部保健按摩以疏通經(jīng)絡(luò)、鎮(zhèn)靜安神、活血生發(fā)，促進(jìn)藥物吸收，提高療效。頭皮按摩的具體方法為雙手指腹垂直于頭皮，從前發(fā)際線到后發(fā)際線，沿著經(jīng)絡(luò)走行方向輕輕叩擊，從正中開始，并逐漸向兩側(cè)移動(dòng)，叩擊按摩整個(gè)頭皮，每次5min，早晚各1次。也可用木梳或牛角梳反復(fù)梳理頭發(fā)和頭皮。

3 防護(hù)兼顧

兒童斑禿不僅影響患兒的外在形象，對于年齡較大患兒還影響心理健康，甚至影響全家人的生活質(zhì)量，所以健康教育和心理干預(yù)顯得尤為重要。初診時(shí)楊教授積極與患者溝通，了解其心理狀況，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并告訴家長和患兒本病可治、可控、可預(yù)防，增強(qiáng)患兒及家長戰(zhàn)勝疾病的信心；對存在心理問題嚴(yán)重者建議尋求專業(yè)心理醫(yī)生幫助，并囑患兒保持心情舒暢，樹立戰(zhàn)勝疾病的信念。飲食上少吃辛辣刺激性食物，多食富含蛋白質(zhì)、鈣、鐵、鋅和E族維生素的食物；盡量在23時(shí)之前入睡，保證每晚8小時(shí)睡眠，勿過度使用電子產(chǎn)品；勤洗頭發(fā)，保持清潔。就診后，患兒家屬可通過中日友好醫(yī)院毛發(fā)醫(yī)學(xué)中心微信公眾號和楊頂權(quán)好大夫個(gè)人網(wǎng)站學(xué)習(xí)科普文章，了解其病因病機(jī)、防治方法和途徑，并可通過網(wǎng)絡(luò)與大夫定期溝通、上傳檢查資料，同時(shí)也方便醫(yī)生及時(shí)修正治療方案，提高治療效果。

4 典型病例

患兒男性，14歲，2015年3月13日初診?；颊呷款^發(fā)脫落1年余。2014年2月無明顯誘因出現(xiàn)脫發(fā)，不久后頭發(fā)全部脫落，眉毛及睫毛均脫落。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，口服及外用藥物（具體不詳），治療效果不佳。否認(rèn)相關(guān)家族史。初診時(shí)脫發(fā)面積達(dá)100%，眉毛、睫毛全部脫落，無明顯痛癢感?；純核X時(shí)常來回滾動(dòng)、踢被子、尿床。平素情緒暴躁、易怒，伴盜汗、口干、手足心熱，小便黃，大便干，舌淡苔薄白，脈弦。楊教授診為斑禿全禿，予口服六味地黃丸（1次/d，3g/次）、輔酶 Q10 片（2 次/d，10mg/次）、復(fù)方甘草酸苷片（3 次/d，25mg/次）、白芍總苷膠囊（2 次/d，300mg/次），外用生發(fā)酊和哈西奈德、鹵米松乳膏封包治療?；純?個(gè)月后復(fù)診，可見毛發(fā)生長，脫發(fā)面積約為60%，眉毛生長面積為60%，睡眠、情緒及盜汗等其他癥狀較前均有改善，患兒病情明顯好轉(zhuǎn)，故停用鹵米松乳膏，生發(fā)酊加哈西奈德溶液外用，口服藥繼服3個(gè)月后，患兒頭發(fā)生長面積達(dá)100%，眉毛和睫毛均長出。此時(shí)?？诜?，以生發(fā)酊加哈西奈德溶液維持治療。

按：患者少年男性，無明顯誘因出現(xiàn)脫發(fā)伴睡眠狀況差、易怒、盜汗、口干、手足心熱、尿床等癥狀。中醫(yī)辨證為肝腎陰虛、肝氣失調(diào)，故易怒，脾氣暴躁；腎氣不固，故睡眠狀況差，尿床；陰虛則盜汗、口干、手足心熱、大便干，方選六味地黃丸補(bǔ)益肝腎，填精滋陰。該患兒屬重癥斑禿，為更好控制病情，故需要配合使用糖皮質(zhì)激素，因患兒年齡較小，系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素副作用大，故局部外用鹵米松封包。局部外用糖皮質(zhì)激素可以減輕斑禿區(qū)毛囊的T細(xì)胞浸潤，促進(jìn)毛發(fā)生長，相對簡單、安全，是兒童斑禿局部治療的有效方法[3，4]。待患兒毛發(fā)生長穩(wěn)定后，逐漸減少至停用激素。予輔酶Q10、復(fù)方甘草酸苷及白芍總苷抗炎、調(diào)節(jié)免疫，臨床痊愈后逐漸減藥維持，穩(wěn)定后?？诜?，予中藥生發(fā)酊外用，延緩或防治復(fù)發(fā)。