王懿娜 趙征宇

1 浙江省杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

2 成都中醫(yī)藥大學(xué) 四川 成都 610075

趙征宇系成都中醫(yī)藥大學(xué)副教授，崇尚經(jīng)典，學(xué)驗俱豐，臨證診治失眠癥別具一格。現(xiàn)將跟師感悟整理如下。

1 癥雖紛繁，五臟統(tǒng)之

《素問·宣明五氣》將“神、魂、魄、意、志”五志統(tǒng)一于五臟之中，臟腑在機體生命活動中分擔(dān)著特定的思維、意念、情感、精神、行為等職能。臟與氣相合，陰陽維系，氣血調(diào)順，則神和志寧，魂魄潛藏，正常的精神情感活動方可維系，否則就會發(fā)生相關(guān)的病變。趙師認為“五志”完成了個體的生理與精神心理、外界環(huán)境與內(nèi)在心理的整合，為掌握不寐的臨床表現(xiàn)提供了難得而完美的馭繁執(zhí)簡平臺。不寐作為一種身心共患疾病，其癥候或輕或重，出現(xiàn)于疾病的各個階段，表現(xiàn)不盡相同，但其主癥無非是入寐困難，寐中易醒，醒后復(fù)眠難，或時寐時寤，甚者徹夜不眠，或合并有社會活動功能障礙及機體功能障礙等。以“五臟藏神論”將不寐之主癥，結(jié)合臟腑辨證體系則可完成對不寐證候的整理與分析。

2 處方用穴，緊扣病機

趙師將中醫(yī)不寐證的病機認識分為三種學(xué)說，即先秦時期的營衛(wèi)陰陽學(xué)說、漢唐至明清的五臟藏神學(xué)說和近現(xiàn)代的腦髓學(xué)說。三種學(xué)說實質(zhì)上是相互關(guān)聯(lián)且又互為補充的，從不同的側(cè)面闡釋了同一個問題，三者在不寐證最基本的病機——“陽不入陰”的層次上達成了高度的統(tǒng)一。而且，趙師認為不可囿于某一學(xué)說主張，在有證可辨的情況下，遵循整體觀念、辨證施治的基本原則，調(diào)治陰陽氣血，使神志達到活動平衡。在病因不明，病位不定，臟腑偏頗不顯，病勢難以預(yù)料，無證可辨，或在調(diào)治臟腑的階段性過程等情況下，則以調(diào)治營衛(wèi)為主。鑒于以上對不寐證病機的認識，針灸處方由如下幾組腧穴單元組成：①五臟俞、五胠穴（即魄戶、神堂、魂門、意舍、志室）加四花穴（膈俞、膽俞）。本組處方屬治療不寐的基礎(chǔ)處方之一。五臟俞的選取應(yīng)于《靈樞·本藏》“五臟者，所以藏精神血氣魂魄者也”之說，體現(xiàn)了以五臟為中心的整體觀；而五胠穴從腧穴所處位置及名稱上即可一目了然；膈俞穴隸屬八會之一的血會，《臟腑圖點穴法》談到“其經(jīng)絡(luò)與心根的動脈相同，為補心氣，止血的要穴”；而心俞、神堂共用更能增強調(diào)心血、補心氣、安心神的功效。清代陳士鐸認為膽氣虛怯或膽虛邪侵所致之不寐，系因膽屬少陽，其經(jīng)在半表半里之間，為心腎交接之會，膽病而致心腎交接無由，以致不寐。陰陽水火之升降交濟，全賴中樞之運，胃為中樞，但又需肝木左升，膽木右降之配合，以胃與肝膽為陰陽水火交濟之樞。與中脘之俞募相配實乃樞紐之作。此外，膈俞、膽俞之組合更是古代著名灸法配伍內(nèi)容，具有補虛羸、定神志、安魂魄的作用。②中脘、天樞、神闕、關(guān)元。本組腧穴加之足三里與三陰交旨在鞏固先、后天之根本，保障升降之和諧。用意有三：氣血的有效化生是調(diào)節(jié)神志之必備的物質(zhì)基礎(chǔ)；升降活動是調(diào)節(jié)臟腑平衡的重要方式；調(diào)治肝脾腎是治神的重要手段。③足三里、三陰交、照海、申脈。營衛(wèi)陰陽學(xué)說認為，衛(wèi)氣晝行于陽經(jīng)，從足太陽經(jīng)開始，陽蹻脈為足太陽經(jīng)之別，此時陽蹻脈氣盛，使人目開而寤；衛(wèi)氣夜行于陰經(jīng)，從足少陰經(jīng)開始，陰蹻脈為足少陰經(jīng)之別，此時陰蹻脈氣盛，使人目合而寐。故選擇陰陽二氣之出入交會處申脈、照海予以調(diào)節(jié)。④印堂、后頂、風(fēng)池，三穴是應(yīng)腦髓學(xué)說的配伍。⑤十二經(jīng)首尾諸穴。亦稱“大接經(jīng)法”，即按照十二經(jīng)氣血流注次序，始于手太陰經(jīng)之少商，至足厥陰經(jīng)之期門終，是調(diào)節(jié)營衛(wèi)，平衡氣血陰陽的基本處方。

3 刺灸靈活，各取所宜

趙師認為脾胃升降作用正常，能夠斡旋臟腑,調(diào)節(jié)氣機平衡，而五臟所藏之神亦均依賴于脾胃升降作用，以達到五志之間相互和諧。故針灸施術(shù)一般從脘腹部腧穴開始，依次為頭面、頸項、四肢，最后腰背，治療全程約45～60分鐘。無論任何臟腑的偏失，腹部腧穴除神闕外盡取，先在諸穴進行點按推揉，務(wù)必使腑氣通泰，方可下針，直刺施術(shù)令沉脹，后捻轉(zhuǎn)、刮、盤為主。神闕穴則采用隔鹽艾炷灸法或藥物貼敷法。對入眠困難，輾轉(zhuǎn)反復(fù)者可順任脈向下斜刺巨闕或鳩尾穴，施以刮捻震顫術(shù)。趙師認為印堂為鎮(zhèn)靜安神第一穴，但要取得佳效尚需具備兩個條件：一則針刺前用指端在腧穴表面皮膚進行點打，令患者精神放松，皮膚潮紅；其次，針刺方式一般采用短刺至骨或向山根、攢竹、魚腰透刺，行刮顫術(shù)，對入睡困難，反復(fù)覺醒，醒后復(fù)眠難者可適當(dāng)延長留針時間。后頂穴以指按壓后的沉脹感強于百會穴，老師常于矢狀縫間仔細推循凹陷處并以指端刺激，令產(chǎn)生較為強烈的感覺后方定穴進行短刺，對夢多紛擾者可加刺四神聰穴，刺法如后頂穴。風(fēng)池向鼻尖方向進針1.0～1.5寸，小幅度提插，捻轉(zhuǎn)。易早寤者可不留針，神闕、關(guān)元加倍溫灸。趙師常將督脈、足太陽經(jīng)背腰段線作為內(nèi)科疾病治療的基本取穴區(qū)域，針灸施術(shù)前均予循攝推摩，以激發(fā)陽氣，調(diào)理臟腑氣機，為針灸的效應(yīng)保障提供積極的預(yù)刺激。背部的五臟俞、膈俞一般采用直刺法、斜刺法或透刺法，五胠穴則以平刺為主。背部腧穴的選擇可根據(jù)辨證和觸診的結(jié)果而定，不可盡取。上背部及肩胛區(qū)域若有紅絲赤縷者可視之浮潛，點刺出血，不必擠壓，任其自凝。照海、申脈穴的取法較教材略下1寸許，毫針直刺達骨即可。“大接經(jīng)法”的施術(shù)可參照《針灸秘驗》，一般用鍉針、平頭火針按壓或手指點掐，主要用于調(diào)和營衛(wèi)，或者在調(diào)節(jié)臟腑陰陽氣血久治不效時，通過調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)平衡對臟腑產(chǎn)生積極的鼓動作用。