陳文鵬

河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院辦公室，河南洛陽(yáng) 471002

新醫(yī)改以來(lái)，為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的不斷下沉，我國(guó)積極探索構(gòu)建分級(jí)診療服務(wù)模式［1］，而醫(yī)聯(lián)體作為分級(jí)診療的重要載體，成為優(yōu)化醫(yī)療資源配置、快速提升基層服務(wù)能力、解決醫(yī)療服務(wù)碎片化問(wèn)題的重要舉措［2］。目前，作為河南省建設(shè)中醫(yī)骨傷科國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心主體單位，河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）構(gòu)建中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體，借助“平樂(lè)郭氏正骨”資源優(yōu)勢(shì)，在帶動(dòng)區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)院骨科診療服務(wù)能力提升，優(yōu)化中原地區(qū)骨傷醫(yī)療資源配置，合理引導(dǎo)骨科患者分層次就醫(yī)等方面發(fā)揮重要作用，為中醫(yī)醫(yī)院融入新時(shí)代公立醫(yī)院綜合改革，落實(shí)好分級(jí)診療制度，振興中醫(yī)藥事業(yè)，助推“健康中國(guó)”國(guó)家戰(zhàn)略提供借鑒。

1 中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)背景

為了深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升基層醫(yī)院服務(wù)能力與質(zhì)量，破解“看病難”問(wèn)題，2017 年4 月，國(guó)務(wù)院發(fā)布《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，要求全面啟動(dòng)多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)試點(diǎn)，明確指出三級(jí)公立醫(yī)院要全部參與并發(fā)揮引領(lǐng)作用［3］。隨后，醫(yī)聯(lián)體作為提升基層醫(yī)療服務(wù)能力、推行分級(jí)診療制度、滿足群眾健康需求的重大舉措在全國(guó)范圍內(nèi)廣泛推廣。三級(jí)公立醫(yī)院紛紛聯(lián)合基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療中心，建立多種形式的醫(yī)聯(lián)體，探索構(gòu)建資源共享、分工協(xié)作的分級(jí)就醫(yī)模式［4］。

2 中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體的運(yùn)行及成效

中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體是我院聯(lián)合河南省以及周邊省份的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以骨傷專(zhuān)科協(xié)作為紐帶，共同組建的跨行政區(qū)域、跨資產(chǎn)所屬關(guān)系的中醫(yī)骨傷專(zhuān)科聯(lián)盟。2017 年11 月25 日，我院醫(yī)聯(lián)體簽約啟動(dòng)，陜西、安徽、河南等8 個(gè)省份的200 多家基層醫(yī)院先后加入醫(yī)聯(lián)體，共同探索中醫(yī)骨傷學(xué)科服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體，謀求資源共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、共同發(fā)展。

借助中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，我院組織醫(yī)療專(zhuān)家深入基層醫(yī)療單位開(kāi)展義診活動(dòng)、科普講座500 余次，方便了基層患者就醫(yī)問(wèn)診，緩解了看病難問(wèn)題；先后培訓(xùn)基層社區(qū)醫(yī)師753 人次，提高了基層醫(yī)院的技術(shù)水平與管理能力；將簡(jiǎn)便廉效的中藥制劑8 個(gè)劑型35 個(gè)品種無(wú)附加條件地在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部推廣使用，整體提升了基層醫(yī)院骨科診療能力和水平。

中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體自運(yùn)行以來(lái)，深化了不同層級(jí)醫(yī)院之間的合作關(guān)系，在踐行分級(jí)診療制度，轉(zhuǎn)變患者就醫(yī)模式等方面做出了有益探索，一定程度上促進(jìn)了骨傷科醫(yī)療資源在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中良性流動(dòng)，對(duì)區(qū)域內(nèi)深化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)具有重要的借鑒意義與參考范本。

3 中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體的困境與挑戰(zhàn)

作為以我院為核心，帶動(dòng)基層醫(yī)院共同發(fā)展的運(yùn)行模式，中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體在對(duì)口幫扶、分工協(xié)作、共享共建等方面發(fā)揮了重要作用，尤其是“平樂(lè)郭氏正骨”特色技術(shù)在醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的推廣，提升了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化水平，一定程度上滿足了基層骨病患者對(duì)非侵入性治療手段的需求。但現(xiàn)有模式基本是不同醫(yī)院之間的契約合作，在歸屬管理、利益分配和資產(chǎn)重組等方面沒(méi)有關(guān)聯(lián)，同時(shí)，也缺乏配套的制度約束與政策安排，利益協(xié)調(diào)機(jī)制尚不完善，構(gòu)建中醫(yī)骨傷科“利益共同體”、提高骨傷科醫(yī)療服務(wù)可及性還面臨諸多挑戰(zhàn)與不足。

3.1 醫(yī)聯(lián)體運(yùn)作模式亟待轉(zhuǎn)變

醫(yī)聯(lián)體主要有3 種類(lèi)型：松散型、半緊密型和緊密型［5］。受囿于我國(guó)分層辦醫(yī)、分級(jí)管理的制度環(huán)境，我國(guó)探索構(gòu)建的醫(yī)聯(lián)體基本上屬于松散型的上下層級(jí)機(jī)構(gòu)的自由組合、分工協(xié)作［6-7］。同樣，中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體以我院為主導(dǎo)，在合作協(xié)議的基礎(chǔ)上與醫(yī)聯(lián)體成員單位在業(yè)務(wù)、技術(shù)、培訓(xùn)、管理等方面開(kāi)展交流合作，不涉及利益分配和資產(chǎn)組合，屬于典型的松散型醫(yī)聯(lián)體。有學(xué)者指出，松散型醫(yī)聯(lián)體是不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一種契約關(guān)系，并不能形成良性互動(dòng)的常態(tài)化機(jī)制，也不能建立調(diào)配區(qū)域醫(yī)療資源的一體化制度［8-9］。

在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體中基層醫(yī)院往往熱衷依托洛陽(yáng)正骨品牌強(qiáng)化自我宣傳，局限于邀請(qǐng)專(zhuān)家到醫(yī)院義診或派遣基層醫(yī)生到洛陽(yáng)正骨醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，而對(duì)落實(shí)“基層首診、分級(jí)診療、上下聯(lián)動(dòng)、雙向轉(zhuǎn)診”的分層就醫(yī)模式［10］并不十分關(guān)注。同時(shí)，由于基層患者“迷信”大醫(yī)院的傳統(tǒng)思維尚未轉(zhuǎn)變，就醫(yī)模式?jīng)]有實(shí)質(zhì)性變化，洛陽(yáng)正骨醫(yī)院診療任務(wù)依然較重，依靠自身力量難以在較短時(shí)間內(nèi)建立健全“平樂(lè)郭氏正骨”優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享機(jī)制，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體作用不穩(wěn)定、不持久，甚至在短期內(nèi)就會(huì)產(chǎn)生加大波動(dòng)。

3.2 缺乏良性的利益協(xié)調(diào)機(jī)制

從當(dāng)前的運(yùn)行狀況來(lái)看，在松散型醫(yī)聯(lián)體中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不合理的競(jìng)爭(zhēng)格局削弱了醫(yī)聯(lián)體的分級(jí)診療作用［11］。針對(duì)特定類(lèi)別的骨科患者，中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體成員單位的競(jìng)爭(zhēng)不可避免，如何引導(dǎo)合理競(jìng)爭(zhēng)，建立良性的利益協(xié)調(diào)機(jī)制是關(guān)鍵。

目前，中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部由于缺乏轉(zhuǎn)診利益分配機(jī)制，成員之間權(quán)責(zé)不明、分工缺失造成各方都成為權(quán)益的博弈方，利益沖突不可避免。比如，基層醫(yī)院傾向于洛陽(yáng)正骨醫(yī)院“輸血”式的派遣專(zhuān)家為本院創(chuàng)造效益；而患者考慮到設(shè)備配備、醫(yī)師水平等因素，往往更愿意到洛陽(yáng)正骨醫(yī)院接受治療，造成雙向轉(zhuǎn)診無(wú)法實(shí)現(xiàn)，甚至基層醫(yī)院基于利益考量將患者轉(zhuǎn)往醫(yī)聯(lián)體以外的醫(yī)院。

3.3 醫(yī)保政策與醫(yī)聯(lián)體發(fā)展不聯(lián)動(dòng)

目前，中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體屬于上下級(jí)醫(yī)院的業(yè)務(wù)合作關(guān)系，從構(gòu)建之初就缺乏社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的參與，造成醫(yī)聯(lián)體發(fā)展與當(dāng)前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策運(yùn)行不聯(lián)動(dòng)，醫(yī)保政策難以提供有效的調(diào)控管理手段，甚至制約分級(jí)診療制度下雙向轉(zhuǎn)診的有效推行。

現(xiàn)行的醫(yī)保支付制度下，各地醫(yī)保部門(mén)并沒(méi)有針對(duì)醫(yī)聯(lián)體建立一種統(tǒng)籌結(jié)算機(jī)制，而且各級(jí)醫(yī)院在患者享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)時(shí)將首診、轉(zhuǎn)診等諸多因素分離開(kāi)來(lái)，同時(shí)，轉(zhuǎn)診患者在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)中很難享受到連續(xù)計(jì)算起付線，增加了患者的就醫(yī)成本，常常造成患者“想上上不來(lái)，想下下不去”的困難局面［12］。

3.4 缺少互聯(lián)互通的信息共享平臺(tái)

由于資金投入短缺、信息人員配備不足、信息化研究不夠等諸多方面的因素，中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體各參與方信息化建設(shè)水平參差不齊。我院信息化建設(shè)起步較早，資金投入較大，在信息化建設(shè)中具有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，而基層醫(yī)療單位信息化發(fā)展緩慢、差距較大。同時(shí)，由于供應(yīng)商的不同、應(yīng)用軟件的差別，往往造成醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員現(xiàn)有的信息系統(tǒng)兼容性差，互聯(lián)互通的的難度較大，信息“孤島”現(xiàn)象突出。從現(xiàn)實(shí)情況來(lái)看，醫(yī)聯(lián)體單位內(nèi)部無(wú)法實(shí)現(xiàn)患者的診療信息、電子病歷、檢驗(yàn)結(jié)果、影像資料等方面的共享，也不具備雙向轉(zhuǎn)診、連續(xù)性遠(yuǎn)程會(huì)診等方面的功能［13］。

4 深化中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的思考

4.1 實(shí)現(xiàn)松散型向緊密型醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)變

有學(xué)者指出，要實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回基層”分級(jí)診療目標(biāo)，必須構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體［14］。有關(guān)研究也表明，緊密型醫(yī)聯(lián)體在促進(jìn)醫(yī)療人員合理流動(dòng)、提升基層服務(wù)能力、提高群眾滿意度等方面有更好的效果［15］。當(dāng)前，要解決區(qū)域內(nèi)骨傷科醫(yī)療資源不均衡的問(wèn)題，提升醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院服務(wù)水平，引導(dǎo)骨科患者分層次就醫(yī)，中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)必須從松散型向緊密型運(yùn)作模式轉(zhuǎn)變。一方面要通過(guò)不斷完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，以利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)為準(zhǔn)則，賦予醫(yī)聯(lián)體真正的自主經(jīng)營(yíng)管理權(quán)，建立健全醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部一體化的醫(yī)療資源調(diào)配制度和上下聯(lián)動(dòng)、良性協(xié)同的激勵(lì)約束機(jī)制。另一方面，要探索改變基層醫(yī)院骨科疑難病癥“接不住”、骨科學(xué)科發(fā)展“撐不起”、慢性骨病及康復(fù)患者“轉(zhuǎn)不動(dòng)”的困境，以臨床帶教、科研幫扶、學(xué)科培育等為手段，推動(dòng)“洛陽(yáng)正骨”優(yōu)質(zhì)資源下沉，強(qiáng)化基層醫(yī)院“造血”功能，促進(jìn)分級(jí)診療落實(shí)［16］。

4.2 構(gòu)建良性互動(dòng)的責(zé)權(quán)利共同體

促進(jìn)分散型向緊密型醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體良性穩(wěn)固發(fā)展，必須盡快構(gòu)建良性互動(dòng)的責(zé)權(quán)利共同體［17］，著力改變基層醫(yī)院。首先要在落實(shí)分級(jí)診療制度下，明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的之間的職責(zé)與分工，根據(jù)骨科病種結(jié)構(gòu)等指標(biāo)，建立健全雙向轉(zhuǎn)診指導(dǎo)目錄，科學(xué)界定各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療服務(wù)功能定位。其次要突破參與主體之間的博弈格局，強(qiáng)調(diào)資源共享、合作共贏，在結(jié)合各參與主體醫(yī)療服務(wù)量，兼顧基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊性基礎(chǔ)上，探索構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體經(jīng)濟(jì)總收益按比例分配制度，最大程度實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部人、財(cái)、物的統(tǒng)籌管理，從而創(chuàng)建真正的利益共同體。此外，還要建立健全多元化的協(xié)商機(jī)制，及時(shí)回應(yīng)各參與主體的利益關(guān)切，引導(dǎo)無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)向有序競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)變，有效化解各方利益糾葛，著力構(gòu)建良性發(fā)展的緊密型共同體。

4.3 探索醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌機(jī)制

探索建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)保支付制度改革，對(duì)于促進(jìn)中醫(yī)骨傷科緊密型醫(yī)聯(lián)體良性發(fā)展具有重要意義。目前，江蘇省鎮(zhèn)江市創(chuàng)建了以資產(chǎn)為紐帶的緊密型醫(yī)聯(lián)體，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)開(kāi)展以總額預(yù)算、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等方式相結(jié)合的醫(yī)保支付方式改革；上海市構(gòu)建了以技術(shù)和管理為紐帶的緊密型醫(yī)聯(lián)體，則推行對(duì)醫(yī)聯(lián)體參與主體實(shí)行統(tǒng)一總額預(yù)付制度［18］。從具體運(yùn)行情況來(lái)看，這些針對(duì)醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)保基金統(tǒng)籌機(jī)制在轉(zhuǎn)變患者就醫(yī)模式，落實(shí)分級(jí)診療制度方面發(fā)揮著重要作用。筆者認(rèn)為，構(gòu)建中醫(yī)骨傷科緊密型醫(yī)聯(lián)體進(jìn)程中，要積極探索醫(yī)聯(lián)體內(nèi)總額預(yù)付機(jī)制以及醫(yī)保基金統(tǒng)籌機(jī)制，落實(shí)骨科患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診報(bào)銷(xiāo)只收取一次門(mén)檻費(fèi)的制度，以便在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部形成順暢的轉(zhuǎn)診機(jī)制［19］。

4.4 打造中醫(yī)骨傷科信息共享平臺(tái)

在“互聯(lián)網(wǎng)+”新時(shí)代背景下，網(wǎng)絡(luò)信息是推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體高效協(xié)作的重要抓手，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診、雙向流動(dòng)、內(nèi)部資源調(diào)配、同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)、藥品流通、內(nèi)部治理、醫(yī)保部門(mén)的監(jiān)管等，都需要信息平臺(tái)支持［20］。因此，推動(dòng)中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體良性發(fā)展，構(gòu)建互聯(lián)互通、實(shí)時(shí)共享的信息化平臺(tái)不可或缺。

當(dāng)前，河南省衛(wèi)生健康委員會(huì)正在建設(shè)全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理信息系統(tǒng)（云計(jì)算模式）、全省全民健康信息平臺(tái)等項(xiàng)目，擬在規(guī)范統(tǒng)一、互聯(lián)互通的基礎(chǔ)上，全面推行涵蓋基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、基本藥物、綜合管理以及醫(yī)療保障等方面的管理信息系統(tǒng)，引入“互聯(lián)網(wǎng)+”提升區(qū)域性醫(yī)聯(lián)體高質(zhì)量發(fā)展，建立健全城鄉(xiāng)居民健康電子檔案，開(kāi)展好慢病管理、分級(jí)診療和健康扶貧工作［21］。此外，我院參與建設(shè)的全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)診療區(qū)（中醫(yī)館）健康信息平臺(tái)建設(shè)項(xiàng)目，載入治未病、中醫(yī)特色電子病歷、遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程教育、辨證論治等基本功能，并實(shí)現(xiàn)與國(guó)家級(jí)中醫(yī)藥數(shù)據(jù)中心的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享。基于大數(shù)據(jù)理念建設(shè)的涉及醫(yī)院監(jiān)管、內(nèi)涵管理、質(zhì)量安全等領(lǐng)域的共享信息平臺(tái)正在強(qiáng)力推進(jìn)，未來(lái)必將推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展趨向深入，各成員單位將共同步入醫(yī)療大數(shù)據(jù)時(shí)代，實(shí)現(xiàn)彼此之間的互聯(lián)互通、共享互補(bǔ)［20］。

綜上，中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)取得了一定的成效，尤其在提高基層醫(yī)院服務(wù)水平，緩解基層群眾“看病難”問(wèn)題，減輕骨科患者就醫(yī)成本等方面成績(jī)顯著。但是，在現(xiàn)有分層辦醫(yī)、分級(jí)管理體制下，僅僅依靠醫(yī)聯(lián)體各參與方努力顯然不夠，以政府為主導(dǎo)的頂層制度設(shè)計(jì)不可或缺，中醫(yī)骨傷科醫(yī)聯(lián)體的良性發(fā)展取決于合理高效、共享協(xié)作的運(yùn)作模式。在這方面，各級(jí)政府參與支持的緊密型醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建，以及責(zé)權(quán)利約束機(jī)制、醫(yī)保資金統(tǒng)籌管理、信息化建設(shè)等方面的制度重塑與再造對(duì)于整合中醫(yī)骨傷科醫(yī)療資源，有效落實(shí)分級(jí)診療制度，引導(dǎo)骨科患者轉(zhuǎn)變就醫(yī)模式將發(fā)揮著關(guān)鍵性的作用［17］。