楊月華 許豪勤 周 健 張 敏

江蘇省計劃生育科學(xué)技術(shù)研究所 國家人口計生委計劃生育藥具不良反應(yīng)監(jiān)測中心，江蘇南京 210036

宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterine device，IUD）作為一種長效、可逆、經(jīng)濟(jì)、相對安全的避孕措施，在我國廣泛應(yīng)用。2017 年全國約有1.1 億女性使用IUD，使用人數(shù)占育齡婦女總數(shù)的50%以上［1］。我國近10 余年臨床研究觀察到，使用含銅IUD 者第1 年意外妊娠率為0.6%～0.8%［2-3］。另有研究表明，使用含銅IUD 發(fā)生意外妊娠者，95%為宮內(nèi)妊娠［4］。由于我國使用人數(shù)眾多，盡管帶器宮內(nèi)妊娠發(fā)生率較低，但其發(fā)生總?cè)藬?shù)不容小覷。國內(nèi)目前尚未出臺IUD 避孕失敗后繼續(xù)妊娠的相關(guān)診療指南指導(dǎo)臨床實踐，且現(xiàn)有國內(nèi)文獻(xiàn)所報道帶器宮內(nèi)妊娠幾乎全部行人工流產(chǎn)處理［5-7］，尚無帶器宮內(nèi)妊娠者繼續(xù)妊娠結(jié)局的研究報道。因此，本研究側(cè)重對9 例帶器宮內(nèi)妊娠者在未干預(yù)狀態(tài)下的妊娠結(jié)局和發(fā)生特點進(jìn)行分析，旨在為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009 年1 月～2018 年12 月，通過全國避孕藥具不良反應(yīng)/不良事件監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)共收集到9 例帶器宮內(nèi)妊娠且要求繼續(xù)妊娠的個案報告。9 例對象中，年齡27～41 歲，平均（31.89±5.88）歲；首次使用IUD 8 例，第2 次使用IUD 1 例；均為經(jīng)產(chǎn)婦，無流產(chǎn)史5 例，1 次流產(chǎn)史2 例，2 次流產(chǎn)史1 例，3 流產(chǎn)史1 例；均為單胎妊娠，在確診帶器宮內(nèi)妊娠后均要求在不采取任何干預(yù)措施情況下繼續(xù)妊娠，見表1。本研究經(jīng)江蘇省計劃生育科學(xué)技術(shù)研究所（以下簡稱“本單位”）醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬簽署知情同意書。

表1 9 例帶器宮內(nèi)妊娠者的一般資料

1.2 觀察指標(biāo)

觀察并分析9 例帶器宮內(nèi)妊娠者的IUD 放置時期、類型、銅表面積，妊娠與放置IUD 的時間間隔，IUD位置，分娩方式，妊娠結(jié)局等。

2 結(jié)果

2.1 9例帶器宮內(nèi)妊娠者IUD 使用情況

結(jié)果顯示，于哺乳期閉經(jīng)放置IUD 1 例，月經(jīng)干凈后3～7 d 放置8 例。使用含銅IUD 8 例，使用不含銅IUD（不銹鋼宮型）1 例；閉合式IUD 4 例，開放式IUD 4 例，固定式IUD 1 例；高銅表面積（≥300 mm2）2 例，低銅表面積（＜300 mm2）6 例［8-10］。帶器妊娠距IUD放置時間間隔為4 個月～10 年；放置后1 年內(nèi)發(fā)生帶器妊娠2 例，1～2 年3 例，4～5 年2 例，9～10 年2 例。帶器宮內(nèi)妊娠時，IUD 下移4 例，位置正常5 例。見表2。

2.2 9例帶器宮內(nèi)妊娠者妊娠結(jié)局

9 例帶器宮內(nèi)妊娠者孕期均未出現(xiàn)陰道流血、腹痛等癥狀。孕期超聲胎兒結(jié)構(gòu)篩查時發(fā)現(xiàn)，主動脈弓中斷合并室間隔缺損1 例，露腦畸形合并左側(cè)唇腭裂1 例，予以引產(chǎn)。胎兒足月分娩7 例，其中5 例因瘢痕子宮、1 例因胎兒宮內(nèi)缺氧行剖宮產(chǎn)，1 例經(jīng)陰道分娩；出生時重度窒息1 例，其他6 例均正常。胎兒娩出后未發(fā)現(xiàn)IUD 1 例，3 周后予以行清宮術(shù)并取出IUD；IUD 嵌入至胎盤中隨之排出1 例；其余IUD 均于分娩時順利取出。見表3。

表2 9 例帶器宮內(nèi)妊娠者IUD 使用情況

表3 9 例帶器宮內(nèi)妊娠者妊娠結(jié)局

3 討論

IUD 作為一種常用的避孕方法，一旦發(fā)生妊娠，則預(yù)示著避孕失敗，失敗原因可能與使用者的年齡、孕產(chǎn)史、月經(jīng)過多、IUD 類型及型號、IUD 位置、放置年限、施術(shù)者技術(shù)、子宮畸形、宮頸松緊度、既往流產(chǎn)史、有IUD 下移或脫落史等因素有關(guān)［11-13］。由于我國多年來一孩生育政策的要求，絕大多數(shù)帶器妊娠者會選擇終止妊娠，但隨著近年“二孩”政策的調(diào)整，帶器宮內(nèi)妊娠者能否繼續(xù)妊娠且如何降低不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險勢必成為育齡人群和廣大醫(yī)務(wù)工作者關(guān)心的問題。

目前，我國尚未開展此類流行病學(xué)研究，臨床上參考的證據(jù)主要來自國外研究。2012 年一篇來自世界衛(wèi)生組織（WHO）的系統(tǒng)評價認(rèn)為，不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險排序為保留IUD 繼續(xù)妊娠＞取出IUD 繼續(xù)妊娠＞非帶器妊娠。保留IUD 的妊娠風(fēng)險主要包括自然流產(chǎn)、早產(chǎn)、感染性流產(chǎn)、羊膜絨毛膜炎等；其中納入的唯一一篇關(guān)于左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)的病例報道提示，10 例帶器宮內(nèi)妊娠者中有8 例自然流產(chǎn)［14］；此外，還有包括胎兒結(jié)構(gòu)畸形和新生兒異常的報道，如胎兒獨眼癥、肢體缺失等。但是，幾項大規(guī)模的流行病學(xué)研究結(jié)果并不一致［15-18］。Ganer 等［17］對141 483 例妊娠情況進(jìn)行分析，研究分為3 組，使用含銅IUD 宮內(nèi)帶器妊娠者98 例、取器后繼續(xù)妊娠者194 例和未使用IUD 的妊娠者141 191 例，結(jié)果顯示3 組中出生缺陷發(fā)生率分別為10.2%、5.7%和5.1%（P=0.041）；前兩組出生缺陷21 例，均為結(jié)構(gòu)畸形（心臟畸形為65%，泌尿生殖系統(tǒng)畸形為18%，手指畸形為12%，其他部位的畸形約為5%），但所有出生缺陷的新生兒均無染色體異常。Kim 等［16］對12 297 例妊娠情況進(jìn)行分析，其中使用TCu380A 發(fā)生帶器妊娠者196 例，結(jié)果顯示胎兒出生缺陷15 例，染色體均無異常，剖宮產(chǎn)61 例，與未使用IUD 的妊娠結(jié)局比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。Ozgu-Erdinc 等［18］對27 578 例使用TCu380A 的妊娠者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示帶器宮內(nèi)妊娠者新生兒低Apgar 評分發(fā)生情況顯著高于取器后繼續(xù)妊娠者，但研究并未發(fā)現(xiàn)顯著性差異。

本研究分析本單位監(jiān)測中心近10 年收集的9 例帶器宮內(nèi)妊娠者的臨床特點和妊娠結(jié)局，9 例帶器宮內(nèi)妊娠者使用不同種類的IUD，且孕期均未出現(xiàn)異常如陰道流血、下腹痛等癥狀，也未出現(xiàn)自然流產(chǎn)、感染性流產(chǎn)、早產(chǎn)等結(jié)局，但2 例因胎兒結(jié)構(gòu)畸形行引產(chǎn)術(shù)；剖宮產(chǎn)6 例，但分娩方式的選擇與既往剖宮產(chǎn)史和產(chǎn)時胎兒宮內(nèi)缺氧有關(guān)，與未取出IUD 無必然聯(lián)系；新生兒重度窒息1 例，產(chǎn)婦年齡為41 歲，而其他臨床資料不足以評估胎兒宮內(nèi)缺氧的原因。對于保留在宮腔內(nèi)的IUD 在妊娠終止時可自行排出或常規(guī)取出，取器難度并未增加。

先天性心臟病和神經(jīng)管畸形是我國胎兒常見的出生缺陷，大多屬于遺傳因素、環(huán)境因素以及環(huán)境與遺傳因素相互作用的結(jié)果［19-22］。本研究中2 例胎兒結(jié)構(gòu)畸形病例均缺乏遺傳學(xué)檢查結(jié)果，且與孕婦的生育史，宮腔內(nèi)的IUD 種類、位置、使用次數(shù)、使用年限等相關(guān)性不顯著，但孕婦年齡均在35 歲以上，且高齡是目前公認(rèn)的出生缺陷的高危因素，故尚不能明確IUD的暴露是否會增加胎兒出生缺陷的發(fā)生風(fēng)險［23］。

我國是人口大國，也是避孕大國，使用節(jié)育器人數(shù)多、品種多。隨著生育政策的調(diào)整，使用宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗發(fā)生帶器宮內(nèi)妊娠的醫(yī)學(xué)處理必將成為臨床上關(guān)注的熱點問題。對于帶器宮內(nèi)妊娠的處理原則，WHO、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(ACOG)和美國疾病預(yù)防控制中心（CDC）指南一致認(rèn)為需結(jié)合孕婦的生育意愿、妊娠風(fēng)險的可接受性等因素綜合考慮［24-26］。對于要求繼續(xù)妊娠者，應(yīng)告知宮腔內(nèi)保留IUD，存在早中孕期流產(chǎn)（包括可能致命的感染性流產(chǎn)）和早產(chǎn)風(fēng)險，取出IUD 可減少風(fēng)險，盡管操作本身也會有引發(fā)流產(chǎn)的輕度危險。IUD 如不能安全取出，應(yīng)告知孕婦及家屬在發(fā)生嚴(yán)重出血、痙攣性腹痛、異常陰道分泌物或發(fā)熱等情況時應(yīng)及時就診。鑒于目前國內(nèi)尚缺乏針對帶器宮內(nèi)妊娠后是否取出節(jié)育器及妊娠結(jié)局的研究，有必要聯(lián)合計劃生育、產(chǎn)科、產(chǎn)前診斷等多學(xué)科精準(zhǔn)開展相關(guān)的高質(zhì)量流行病學(xué)研究，并盡早出臺關(guān)于宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗后繼續(xù)妊娠的規(guī)范或指南，這對指導(dǎo)臨床實踐和個體化管理具有重要的社會意義。