周小博 張榮臻 陳湘榆 呂 超 莫鏡鄰 毛德文

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，廣西南寧 530222；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病一區(qū)，廣西南寧 530023

隨著經(jīng)濟的發(fā)展，臨床常見各種肝臟疾病。目前公認的發(fā)病機制主要有兩個方面：一是各因素對肝細胞的直接損傷，二是免疫機制。近些年研究表明，輔助性T 淋巴細胞（Th17）和調(diào)節(jié)性T 淋巴細胞（Treg）是來源于原始CD4+T 淋巴細胞的兩類單獨T 細胞亞群。Th17 細胞促進炎癥狀態(tài)形成有致炎作用，Treg 細胞抑制炎癥狀態(tài)有抗炎作用，Th17 細胞和Treg 細胞之間的平衡是探索免疫相關(guān)疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸機制的研究方向，兩者之間的平衡對人體穩(wěn)態(tài)的維持有重要意義。通過閱讀文獻，整理各種研究結(jié)果，對比二者差異性并分析原因，筆者初步闡明Th17 細胞和Treg細胞在各種肝臟疾病發(fā)生發(fā)展中的變化水平及與肝臟指標的相關(guān)性，期望為廣大學(xué)者深入研究提供一定的依據(jù)。

肝臟是人體代謝器官，從早期刺激如病毒、酒精、免疫因子等開始，到肝硬化、原發(fā)性肝癌和肝衰竭最終的出現(xiàn)，標志著其具有嚴重不良后果［1］。Th17 細胞和Treg 細胞是原始T 細胞發(fā)展而來的兩類細胞，在維持機體免疫穩(wěn)態(tài)方面保持著平衡。本文總結(jié)兩類細胞在肝臟疾病中的變化特點，進一步加深對肝臟疾病和免疫系統(tǒng)中Th17/Treg 平衡的理解。

1 輔助性T 淋巴細胞17（T helper cell 17，Th17）

Th17 細胞是近些年發(fā)現(xiàn)的T 細胞亞群，能夠分泌大量的白介素-17（IL-17）因子從而起到致炎作用。原始T 細胞在IL-6 及其他因子刺激下，由非受體酪氨酸激酶（JAK）介導(dǎo)，激活STAT3 信號通路，通過表達維甲酸相關(guān)核孤兒受體γt（RORγt）使Th0 分化平衡朝Th17 轉(zhuǎn)向。Th17 還可以促進內(nèi)皮細胞、上皮細胞及成纖維細胞的分泌，使IL-21 和IL-22、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等細胞因子炎性表達，共同參與免疫反應(yīng)。機體的炎癥損傷促進轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）的表達，經(jīng)過IL-6 和TGF-β 共同刺激作用，使分化成型的Th17 水平升高，進一步加重各臟器的炎癥損傷狀態(tài)［2］。

近期研究表明，Th17 及其分泌的細胞因子，可以在病毒性肝炎、自身免疫性肝病和肝細胞癌等疾病中促進炎癥狀態(tài)形成，加快肝臟疾病發(fā)展［3］。

2 調(diào)節(jié)性T 淋巴細胞（regulatory T cell，Treg）

Treg 細胞是調(diào)控機體自身免疫反應(yīng)的T 細胞亞群，主要分泌抗炎細胞因子，能夠特異性表達叉頭翅翼狀螺旋逆轉(zhuǎn)錄因子3（FoxP3），通過IL-10、促進轉(zhuǎn)化生長因子-α（TGF-α）發(fā)揮免疫抑制作用［4］。與機體相適應(yīng)的Treg 作用能夠避免免疫對自身的傷害，在機體保護免疫和過度免疫調(diào)節(jié)方面發(fā)揮著必不可少的作用。

此外，Treg 細胞在促進組織修復(fù)和恢復(fù)組織完整性方面有重要的作用。近期研究表明，Treg 通過促進多個組織部位的傷口愈合和修復(fù)過程，有助于維持組織穩(wěn)態(tài)［5］。

3 Th17/Treg 平衡

Th17 促進炎癥狀態(tài)形成有致炎作用，Treg 抑制炎癥狀態(tài)有抗炎作用，Treg 可以抑制Th17 產(chǎn)生IL-17，兩者在功能上相互抑制相互拮抗。但也有研究證實，Th17 與Treg 在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化，功能上相互協(xié)同，共同參與疾病發(fā)生發(fā)展機制［6］。Lee［7］發(fā)現(xiàn)Treg細胞也可以分泌細胞因子IL-17，說明Treg 細胞不僅僅只抑制機體的炎癥狀態(tài)，可能也參與了Th17 細胞主導(dǎo)的促炎性反應(yīng)。

兩類細胞作用的互補構(gòu)成了機體免疫調(diào)節(jié)的平衡軸。Th17/Treg 平衡能夠維持免疫環(huán)境穩(wěn)定，在機體免疫反應(yīng)中發(fā)揮關(guān)鍵性作用。

4 Th17 細胞和Treg 細胞在肝臟疾病的作用

4.1 病毒性肝炎

圖1 Th17 細胞與Treg 細胞之間的平衡

機體感染病毒時使CD4+T 淋巴細胞向Treg 分化以產(chǎn)生炎癥抑制反應(yīng)從而保護肝臟。大多數(shù)研究認為Treg 細胞功能缺陷和Th17 細胞上調(diào)可能是導(dǎo)致肝炎患者病情進展的重要因素［8］。

Liu 等［9］通過檢測重度乙型肝炎患者血清，認為隨著乙型肝炎病毒（HBV）-DNA 升高，Treg 細胞水平也會升高，Th17 與TBIL、DBIL 呈正相關(guān)。Zhai 等［10］研究慢性丙型肝炎患者外周血，發(fā)現(xiàn)Treg 細胞水平與病毒復(fù)制水平正相關(guān)，并認為丙型肝炎病毒可以誘導(dǎo)Treg 細胞增長和活化。魏云玉等［11］指出Treg 細胞能有效抑制機體對HBV 病毒的清除，導(dǎo)致感染慢性化進展，并認為降低機體Treg 細胞含量更容易清除病毒。而劉肄輝等［12］報道，隨著炎性反應(yīng)的加重Th17 細胞水平隨谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高而上升，Treg 細胞水平隨ALT 升高則下降，但兩類細胞水平與體內(nèi)病毒含量無明顯相關(guān)性。同時也有學(xué)者認為兩類細胞在病毒感染過程中有一定的相似性。如Choi 等［13］檢測急性甲肝患者血清，認為部分Treg 細胞在用抗CD3、CD28刺激后能產(chǎn)生高水平的TNF，而這類Treg 細胞具有Th17 細胞的特征。分析上述觀點，筆者認為原因可能與疾病感染的不同階段及病毒種類、活躍程度有關(guān)，嘗試不同階段的研究可能會得出更全面的結(jié)論。

綜上，兩類細胞共同參與病毒性肝炎的發(fā)生發(fā)展已是共識，但在病毒含量、肝功能指標的相關(guān)性等方面仍存在較大爭議，需進一步深入探討。

4.2 非酒精性脂肪性肝病

現(xiàn)已證實，Th17 細胞參與肝細胞脂肪變性相關(guān)炎癥過程［14］。近期He 等［15］對非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）小鼠進行實驗，發(fā)現(xiàn)Th17 細胞的頻率升高及血清中高濃度的IL-17，使NAFLD 小鼠向非酒精性脂肪性肝炎（NASH）方向進展。炎性因子的綜合作用加劇NAFLD 的進展，因此抑制Th17 細胞的表達可能是治療NAFLD 的新思路。

同樣陳惠弟［16］通過實驗證明，對Treg 誘導(dǎo)可以減輕機體的胰島素抵抗，有助于減少肝損傷，并指出IL-10 對肝細胞有一定的保護作用，TGF-β 可能促進了NAFLD 的發(fā)展。Lalazar 等［17］在對NASH 患者治療期間給予單克隆抗體OKT3（Treg 的誘導(dǎo)效應(yīng)），結(jié)果顯示NASH 患者的肝臟功能得到改善，表明研究誘導(dǎo)Treg 細胞的作用及機制在NASH 患者免疫治療中是合適的。

綜上，對外周血Th17 細胞和Treg 細胞水平的檢測有助于NAFLD 疾病的治療，通過調(diào)整機體內(nèi)Th17/Treg 的平衡可以達到阻止NAFLD 疾病發(fā)展的目的。

4.3 肝纖維化及肝硬化

研究表明，Treg 參與肝臟修復(fù)的過程，Treg 細胞的持續(xù)減少，加劇了肝纖維化和膽汁淤積的發(fā)展過程［18］。Gu 等［19］采用雷帕霉素作用于肝纖維化小鼠并取得良好效果，檢測發(fā)現(xiàn)小鼠FoxP3 蛋白的表達加強，Treg 細胞頻率提高，從而達到抗肝纖維化的目的。Li 等［20］發(fā)現(xiàn)肝纖維化患者早期外周血Th17 細胞升高，Treg 細胞降低，而疾病晚期Treg 細胞呈現(xiàn)增加趨勢。

Yu 等［21］研究發(fā)現(xiàn)Th17 和Treg 在乙肝肝硬化患者血清中升高，并認為Th17/Treg 持續(xù)升高的狀態(tài)最終導(dǎo)致了肝硬化。顧娜等［22］發(fā)現(xiàn)慢性乙肝患者Th17水平和Th17/Treg 明顯升高，隨著病情的加重及肝硬化的出現(xiàn)，Th17/Treg 比值也呈現(xiàn)上升趨勢。Li 等［23］研究表明，Th17/Treg 比值與肝硬度測量水平呈正相關(guān)，經(jīng)回歸模型分析，指出Th17/Treg 是肝硬化發(fā)展至肝癌的獨立危險因素。

綜上，Th17 和Treg 細胞的失衡加劇了肝纖維化至肝硬化的發(fā)展過程，但具體如何調(diào)控兩細胞的表達水平來遏制病情的進展仍需要進一步研究。

4.4 自身免疫性肝病

Th17 細胞促進自身免疫反應(yīng)中炎性損傷，Treg細胞起拮抗作用，兩者之間的平衡有利于自身免疫的穩(wěn)態(tài)［24］。外周血Treg 的缺少與FoxP3 基因的突變有關(guān)，低水平的Treg 細胞通常導(dǎo)致嚴重的自身免疫性疾病。研究表明，缺乏FoxP3 的小鼠，會發(fā)生嚴重的淋巴組織增生性自身免疫疾病［25］。

Feng 等［26］對自身免疫性肝病（AILD）患者外周血測定，發(fā)現(xiàn)Th17 百分率和Th17/Treg 比值均高于正常人，而Treg 百分率則低于正常人，且活動期患者顯著高于緩解期患者。Schon 等［27］研究表明，TGF-α 能夠促使原始T 細胞分化成FoxP3+Treg 細胞，從而維持機體免疫穩(wěn)定。AILD 發(fā)生時炎性細胞因子IL-6，IL-21 分泌會增加，協(xié)同TGF-α 共同抑制Treg 細胞的增殖，促使原始T 淋巴細胞朝Th17 細胞分化。

總之，不平衡的Th17/Treg 能夠誘導(dǎo)AILD 的發(fā)生并導(dǎo)致機體內(nèi)免疫功能紊亂，維持Th17/Treg 平衡有利于自身免疫狀態(tài)的穩(wěn)定，此為治療AILD 提供了新思路。

4.5 肝癌

肝癌患者微環(huán)境中存在著大量炎性因子和免疫因子，炎癥細胞和免疫細胞數(shù)量及表型的不同表達與肝癌患者預(yù)后相關(guān)。對機體免疫進行調(diào)節(jié)，可能是治療腫瘤的有效手段［28］。

He 等［29］通過蛋白酶增加FoxP3+Treg 細胞數(shù)量，使瘤組織進一步浸潤，促進肝細胞癌的進展和免疫逃避的形成。Shang 等［30］認為Treg 細胞數(shù)量與腫瘤患者總生存期有明顯負相關(guān)關(guān)系，且Treg 細胞的預(yù)后作用與腫瘤細胞亞型和腫瘤分期相關(guān)。Lee 等［31］發(fā)現(xiàn)Treg 細胞數(shù)量持續(xù)升高與腫瘤大小有關(guān)，即Treg 細胞水平與腫瘤大小呈正相關(guān)。

Zhao 等［32］學(xué)者認為，肝癌患者血清中Th17 細胞明顯增多，提示患者預(yù)后不良。Santini 等［33］研究表明，肝癌細胞中IL-17 參與肝癌炎癥與免疫的信號通路，IL-17 可能通過激活JAK2/STAT3 通路，促進肝癌細胞增殖加劇疾病進展。但也有學(xué)者表明，Th17 細胞具有雙重功能作用。一方面它可以通過增強自然殺傷細胞、細胞毒性T 細胞的活性來拮抗腫瘤免疫反應(yīng)；另一方面IL-17 又可以刺激腫瘤細胞周圍的血管形成，協(xié)同腫瘤細胞逃逸機體免疫系統(tǒng)識別和攻擊，促進腫瘤細胞轉(zhuǎn)移和惡化［34］。

綜上，Th17/Treg 保持平衡有利于腫瘤微環(huán)境的穩(wěn)態(tài)，平衡打破會引起相應(yīng)的免疫應(yīng)答。通過外界藥物靶向調(diào)節(jié)Th17、Treg 細胞對肝細胞癌的治療具有重要意義。

4.6 肝衰竭

肝衰竭引起肝損傷的核心環(huán)節(jié)是炎性細胞浸潤、肝組織的缺血及肝細胞大量壞死，故免疫損傷在肝衰竭疾病中起重要作用。

Liu 等［9］對慢性肝衰竭患者血清檢測，結(jié)果表明Th17 和IL-21 水平較高，并認為恢復(fù)Th17/Treg 平衡是治療慢性肝衰竭的新型免疫療法。Liang 等［35］對慢加急性肝衰竭（ACLF）患者進行研究，發(fā)現(xiàn)患者Th17升高而Treg 降低，且Th17/Treg 比值高的患者預(yù)后較差。與此研究結(jié)果相反的是，Shen 等［36］表明HBV-ACLF患者外周血及肝臟中Treg 細胞水平會增加，且增加的Treg 數(shù)量聯(lián)合國際標準化比值（INR）可以預(yù)測患者30 周內(nèi)的生存率。同樣，闞延婷等［37］報道，患者Th17 和Treg 細胞水平較高，并認為高水平的Treg 阻止Th17 引起的過度免疫應(yīng)答，減輕炎性反應(yīng)從而保護肝細胞。劉茵等［38］采用解毒化瘀顆粒制劑作用于急性肝衰竭大鼠，檢驗發(fā)現(xiàn)大鼠外周血Treg 比例上升而細胞毒性T 淋巴細胞（CTL）比例下降，加深了中醫(yī)治療肝衰竭“解毒化瘀”方法的內(nèi)涵。分析上述觀點，筆者認為ACLF 前期、進展期及后期機體免疫狀態(tài)不同，所以不同時期觀察點的選取可能會造成Treg數(shù)量及變化趨勢不同。

綜上，肝衰竭患者體內(nèi)存在著明顯的Th17/Treg 失衡，疾病的不同階段兩細胞呈現(xiàn)不同的變化趨勢，通過恢復(fù)Th17/Treg 免疫平衡，可以阻止本病的進展。

5 展望

Th17/Treg 平衡維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，促進正常免疫應(yīng)答，保持免疫平衡狀態(tài)，防治免疫相關(guān)性疾病。深入研究兩細胞作用、Th17/Treg 平衡及失衡機制，對肝臟疾病發(fā)生機制、進展過程和治療預(yù)后有重要的意義。

但仍存在諸多問題，如Th17/Treg 平衡是一個動態(tài)的平衡，相關(guān)指標的檢測多在幾個固定的觀察點進行；機體免疫機制復(fù)雜，還存在很多未發(fā)現(xiàn)的細胞及因子影響該平衡；同時，從中醫(yī)中藥角度出發(fā)，在免疫調(diào)控方面明確中醫(yī)藥作用機制也較少。期望越來越多的學(xué)者對免疫及炎性反應(yīng)做更深入的研究，為以后肝臟疾病的診治提供理論基礎(chǔ)。