陳倩如

南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院 廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室，廣東佛山 528308

在現(xiàn)階段，雖然我國(guó)醫(yī)院的整體管理水平都得到了很大的提升，但仍舊有一部分醫(yī)院在發(fā)展建設(shè)的過(guò)程中沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到病案信息管理對(duì)提升醫(yī)院整體管理水平的重要性，也沒(méi)有將病案信息管理技術(shù)充分的應(yīng)用到醫(yī)院管理的整個(gè)過(guò)程中。病案信息不僅是患者的病情記錄或醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)，統(tǒng)計(jì)信息庫(kù)，而且是醫(yī)院的寶貴財(cái)富，是挽救人民生命的寶庫(kù)。它可以真實(shí)的反映患者的實(shí)際情況，同時(shí)也能夠?yàn)獒t(yī)院后續(xù)的研究提高科學(xué)的參考依據(jù)，提高醫(yī)院的服務(wù)水平，在醫(yī)療改革中發(fā)揮作用。因此，為了有效改善我國(guó)目前緊張的醫(yī)患關(guān)系，提升醫(yī)院管理水平，首先就要對(duì)病案信息管理技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)行深入的研究。

1 醫(yī)院管理中病案信息管理技術(shù)在應(yīng)用過(guò)程中存在的問(wèn)題

1.1 病案協(xié)調(diào)機(jī)制尚不完善

病案信息管理技術(shù)是一項(xiàng)綜合性比較強(qiáng)的技術(shù)，它不僅影響著醫(yī)院各部門(mén)之間的有效溝通，同時(shí)也在一定程度上影響著各個(gè)部門(mén)之間的協(xié)調(diào)工作[1]。由于醫(yī)院內(nèi)部的部門(mén)設(shè)置數(shù)量較多，且交錯(cuò)復(fù)雜，再加上部分醫(yī)院內(nèi)部的協(xié)調(diào)結(jié)構(gòu)不夠完善，因此就導(dǎo)致各個(gè)部門(mén)之間的信息存在著一定的獨(dú)立性與單一性，嚴(yán)重缺乏有效的溝通與交流，從而導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部無(wú)法形成完整的協(xié)調(diào)機(jī)制。

1.2 缺乏病案信息管理技術(shù)的學(xué)科帶頭人

由于既往在認(rèn)識(shí)上的偏差，病案信息管理學(xué)科在較長(zhǎng)時(shí)間都是一門(mén)邊緣學(xué)科，在醫(yī)院整體發(fā)展中落后于其他學(xué)科。病案管理人員來(lái)源復(fù)雜，結(jié)構(gòu)混亂，長(zhǎng)期得不到專(zhuān)業(yè)繼續(xù)教育，專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流機(jī)會(huì)不多，使病案管理人員素質(zhì)提高較慢，對(duì)自己所從事的專(zhuān)業(yè)產(chǎn)生輕視，病案管理的隊(duì)伍不穩(wěn)定。同時(shí)病案信息管理技術(shù)專(zhuān)業(yè)的人員缺乏現(xiàn)象比較普遍，欠缺專(zhuān)業(yè)學(xué)科帶頭人、學(xué)術(shù)帶頭人來(lái)領(lǐng)導(dǎo)學(xué)科、學(xué)術(shù)的發(fā)展和建設(shè)，難以配合新形勢(shì)下醫(yī)院管理的工作。

1.3 工作人員能力有待提升

隨著醫(yī)院管理體制的改變，管理理念的轉(zhuǎn)變，我國(guó)醫(yī)院?jiǎn)T工的福利待遇水平也得到了一定程度上的提升。但在實(shí)際生活當(dāng)中，仍舊有部分醫(yī)院的福利待遇不高，這就會(huì)導(dǎo)致病案管理人員的工作積極性不高，再加上部分工作人員的受教育水平較低，就會(huì)嚴(yán)重的影響到病案管理人員的工作能力，從而降低醫(yī)院病案管理質(zhì)量[2]。同時(shí)由于部分醫(yī)院的病案管理信息化水平較低，且在病案信息錄入方面仍舊采用傳統(tǒng)的手工錄入形式，因此，病案管理人員在長(zhǎng)期工作的過(guò)程中就會(huì)產(chǎn)生枯燥的情緒，影響到病案管理的水平。

1.4 計(jì)算機(jī)操作水平不足

在我國(guó)現(xiàn)階段，隨著我國(guó)信息技術(shù)水平的不斷提高，其在醫(yī)院病案管理的過(guò)程中也得到了廣泛的應(yīng)用，但由于計(jì)算機(jī)技術(shù)在病案錄入與管理的過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)遺漏與錯(cuò)錄等一系列問(wèn)題，這就需要病案管理人員的不斷提高自身的計(jì)算機(jī)操作水平，以此來(lái)有效預(yù)防與解決病案信息數(shù)據(jù)在管理過(guò)程中存在的缺陷[3]。同時(shí)若病案管理人員不能熟練掌握計(jì)算機(jī)操作水平，就會(huì)在一定程度上影響到病案信息管理工作的效率。

2 醫(yī)院管理中病案信息管理技術(shù)的應(yīng)用措施

2.1 病案信息管理及技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化

在我國(guó)現(xiàn)階段，不管是對(duì)病案信息實(shí)施手工管理，還是采用計(jì)算機(jī)以及網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理，其都存在管理標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問(wèn)題，因此導(dǎo)致部分醫(yī)院的病案信息管理水平較低，且缺乏標(biāo)準(zhǔn)的病案信息管理及技術(shù)，從而出現(xiàn)手工與計(jì)算機(jī)混合管理病案信息的現(xiàn)象[4]。因此這就要求，在病案信息管理人員對(duì)病案進(jìn)行收集、整理、裝訂、借閱、歸檔以及設(shè)計(jì)病案首頁(yè)、應(yīng)用病案信息管理軟件等環(huán)節(jié)中的各個(gè)要點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，并對(duì)其標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)一?！夺t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》中就對(duì)病案信息管理的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了明確，因此各醫(yī)院在開(kāi)展病案信息管理的過(guò)程中都要嚴(yán)格遵守與執(zhí)行。

2.2 健全病案管理制度

隨著生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，病案信息管理已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)院最基礎(chǔ)的管理工作之一。因此，在我國(guó)現(xiàn)階段，要想從根本上提高醫(yī)院整體的管理水平，首先就要做好醫(yī)院內(nèi)部的基礎(chǔ)管理工作，以此來(lái)有效提高醫(yī)院的病案信息利用效果[5]。同時(shí)隨著我國(guó)計(jì)算機(jī)技術(shù)水平的不斷提高，病案信息管理技術(shù)水平的應(yīng)用，傳統(tǒng)的病案信息管理模式已經(jīng)無(wú)法適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需求，因此醫(yī)院就要不斷增強(qiáng)對(duì)病案信息管理技術(shù)應(yīng)用的重視程度[6]，并根據(jù)新的醫(yī)療環(huán)境以及醫(yī)院自身的發(fā)展條件來(lái)制定個(gè)性化的病案管理制度，以此來(lái)促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療工作的順利開(kāi)展，進(jìn)一步提升醫(yī)院相關(guān)工作人員的整體素質(zhì)，提高社會(huì)整體的醫(yī)療水平。另一方面，要想進(jìn)一步健全病案管理制度，就要在當(dāng)前和今后持續(xù)的醫(yī)改中，實(shí)現(xiàn)病案信息數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、全面和完整的質(zhì)量管理，以此來(lái)為醫(yī)療決策提供了信息。而隨著精細(xì)化、精益化管理，大數(shù)據(jù)的概念、DRGs-PPS的引入，ICD-10標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)的建立，更讓病案信息技術(shù)部門(mén)有能力提供醫(yī)、教、研、防、管、養(yǎng)老、康復(fù)的精細(xì)化數(shù)據(jù)，成為提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)大數(shù)據(jù)的醫(yī)療情報(bào)部門(mén)，因此，健全病案管理制度是十分有必要的。

2.3 增強(qiáng)病案信息管理的規(guī)范性

為了進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)醫(yī)院管理工作的規(guī)范化與合理化，首先就要建立一個(gè)系統(tǒng)的病案信息管理模式。這就要求醫(yī)院要對(duì)病案信息的相關(guān)管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行有效的完善，并嚴(yán)格執(zhí)行病案管理制度，細(xì)化管理準(zhǔn)則，將其深入貫徹與落實(shí)到實(shí)際的臨床應(yīng)用過(guò)程中。同時(shí)要加大對(duì)病案管理軟件的開(kāi)發(fā)力度，不斷挖掘能夠更好適應(yīng)醫(yī)療新環(huán)境的病案信息管理技術(shù)，以此來(lái)對(duì)醫(yī)療工作開(kāi)展過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行掌握[8]。同時(shí)在計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)不斷發(fā)展的大趨勢(shì)下，醫(yī)院病案信息管理工作不能將重點(diǎn)放在信息資源的保管方面，而是要將其重點(diǎn)拓展到信息的整理、處理、總結(jié)以及歸納等方面[9]。并通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)、數(shù)字化技術(shù)、遠(yuǎn)程通訊技術(shù)的應(yīng)用，以此來(lái)強(qiáng)力促動(dòng)了病案信息管理學(xué)科的進(jìn)步。

2.4 提高病案質(zhì)量，提升病案管理的信息化水平

目前，隨著我國(guó)醫(yī)院管理水平的不斷提高，醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)健康可持續(xù)的發(fā)展目標(biāo)，就要不斷提高病案管理的信息化水平，這就要求病案信息管理人員要通過(guò)各種信息收集形式以及途徑來(lái)對(duì)患者的病案進(jìn)行收集整理與歸納[10]，以此來(lái)提高患者病案信息管理的真實(shí)性與完整性，通過(guò)對(duì)病案信息資料的分類(lèi)也可以在一定程度上保證后續(xù)醫(yī)學(xué)研究的有效率，提高病案信息的利用率。同時(shí)也要充分發(fā)揮病案信息管理技術(shù)水平，通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)來(lái)避免由于人員收錄病案信息過(guò)程中出現(xiàn)的失誤[11]，以此來(lái)有效提高醫(yī)院整體的病案信息管理水平。另外，提升病案管理的信息化水平是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療云數(shù)據(jù)、大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)，提倡國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的ICD-10、ICD-9-CM-3的應(yīng)用，是試行DRGs-PPS，臨床路徑以及與WHO信息交互、共享的需要[12]。

2.5 提升病歷書(shū)寫(xiě)技術(shù)與病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量

病案信息管理技術(shù)應(yīng)用的范疇包含病歷書(shū)寫(xiě)技術(shù)、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量以及質(zhì)量保證體系[11]。而根據(jù)我國(guó)目前的病案書(shū)寫(xiě)情況來(lái)看，傳統(tǒng)落后的病歷書(shū)寫(xiě)技術(shù)不僅會(huì)在一定程度上影響到病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量，同時(shí)也不利于提高病案信息管理的水平。如：對(duì)于住院患者來(lái)說(shuō)，其自然項(xiàng)目中共享的六項(xiàng)不用重復(fù)書(shū)寫(xiě)，且要明確住院病歷患者的初步診斷結(jié)果以及確診結(jié)果的書(shū)寫(xiě)規(guī)則進(jìn)行規(guī)范，同時(shí)也要對(duì)手術(shù)項(xiàng)目以及出院記錄進(jìn)行書(shū)寫(xiě)格式的規(guī)范，并盡可能避免重復(fù)書(shū)寫(xiě)[12]。除此之外，也要對(duì)患者的護(hù)理記錄過(guò)程進(jìn)行規(guī)范。通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)病歷書(shū)寫(xiě)技術(shù)的創(chuàng)新與完善，不僅可以大大減少垃圾內(nèi)容的生成，同時(shí)也能夠有效提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，提升醫(yī)院病案信息管理水平，幫助醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量在醫(yī)院評(píng)審的期間盡早達(dá)到A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[13]。

2.6 建立健全科學(xué)完善的管理獎(jiǎng)懲制度

為了確保病案信息管理的科學(xué)性與真實(shí)性，首先就要健全完善科學(xué)的病案管理獎(jiǎng)懲制度[14]，并對(duì)每一位病案信息管理人員的工作能力進(jìn)考核，對(duì)于在病案信息管理過(guò)程中出現(xiàn)差錯(cuò)的人員進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽土P，對(duì)于工作表現(xiàn)優(yōu)異的人員要給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，以此來(lái)增強(qiáng)病案信息管理人員的責(zé)任意識(shí)，提高病案管理人員的工作積極性，提升病案信息管理水平[15]。

總而言之，在我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)持續(xù)活躍的形勢(shì)下，醫(yī)院要想實(shí)現(xiàn)更好更快的良性發(fā)展，首先就必須要做好醫(yī)院整體的管理工作，并對(duì)病案信息管理技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)行深入的分析與研究。通過(guò)加強(qiáng)病案管理人員的培訓(xùn)，健全病案管理制度，提高病案管理的信息化水平等有效措施來(lái)提高病案管理技術(shù)的應(yīng)用水平，以此來(lái)優(yōu)化醫(yī)院管理工作的流程，完善醫(yī)院病案信息管理體系，進(jìn)一步促進(jìn)我國(guó)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。