斯坎帶爾·吾守爾 徐桂萍（通訊作者）

（新疆醫(yī)科大學 新疆 烏魯木齊 830054）

隨著二胎政策的全面放開，對產科麻醉提出更高的要求[1]，術中管理也面臨巨大的機遇與挑戰(zhàn)，如麻醉對產婦血流動力學和胎盤血供的影響，以及對胎兒酸堿平衡的干擾。液體治療是術中管理的重要手段。本文就術中液體種類選擇、補液時機、補液容量以及血管活性藥物的應用等幾個方面進行綜述。

1.產婦循環(huán)系統的改變及低血壓發(fā)生機制

1.1 產婦循環(huán)系統的改變

產婦循環(huán)系統的變化較未孕時較明顯。（1）循環(huán)容量增多：產婦婦的循環(huán)容量妊娠33周達高峰，平均增加約1500ml，因血漿容量的增加遠超紅細胞的增加量，血液稀釋后會呈生理性貧血；（2）心輸出量增加：心輸出量在33周后到達高峰，妊娠中期末可增加25%～30%，并且保持此水平直至分娩；（3）血流動力學改變：妊娠晚期心率代償性增快，心搏量以及心輸出量均增加，全身血管及肺血管阻力則明顯下降[2]，使產婦對血流急劇改變的應激能力降低；（4）其他改變：妊娠期母體內的皮質醇濃度增加，胎盤分泌的雌激素可使血漿中腎素活性增強大約3倍以上甚至更多[3]，而凝血因子的增加使產婦血液成高凝狀態(tài)。

1.2 低血壓發(fā)生機制

麻醉后阻滯平面下的容量血管迅速擴張，回心血量減少及心排量降低。另產婦的副交感神經作用被增強而交感神經被抑制，也會提高低血壓的發(fā)生率。平臥時產婦巨大的子宮壓迫下腔靜脈及腹主動脈，使下腔靜脈血液回流受阻，回心血量和心輸出量減少也會導致血壓的下降。低血壓不僅危害產婦的氧供需平衡，還減少胎兒血供，導致酸血癥，危害母嬰安全。

2.補液種類、需要量及時機的選擇

2.1 圍手術期液體種類的選擇

目前晶體液和膠體液是臨床上最常用液體種類，對于術中使用哪種液體尚存在爭論。何虹的實驗表明快速輸注晶體液后，產婦凝血功能反而有增強的趨勢，而快速輸入膠體液可以消耗產婦的凝血因子，使產婦凝血功能有所減弱，在一定程度上緩解了產婦的高凝狀態(tài)，對術后下肢深靜脈血栓形成有一定的預防。Tamilselvan研究結果表明，膠體液在提高心排血量的同時還可以提高血漿膠體滲透壓，增強組織灌注與氧合，雖然母體的動脈血壓還沒顯著改善，但子宮胎盤血流已顯著增加。在維持循環(huán)血量方面，如果輸注足夠多的晶體液是可以與膠體液等效的，但其用量往往是膠體液的3倍以上。但對于嚴重失血的患者，晶體液可能沒有什么效果。當補充晶體液的量大于4L時，組織水腫將不可避免。多數研究還是支持選擇羥乙基淀粉做為剖宮產術擴容的選擇。不僅擴容效果良好，還可適當消耗母體內纖維蛋白元的含量，從而降低血液黏稠度和血細胞比容，提高攜氧能力。另Chen等的研究發(fā)現羥乙基淀粉能夠顯著腸道的促炎因子的如TNF-α和IL6、8等的分泌，說明膠體液可以改善術后胃腸功能與其抗炎作用存在一定的關系。

2.2 圍手術期補液需要量的的選擇

在短時間如果進行大量的液體輸注易引起產婦的組織水腫，嚴重的還會造成心功能衰竭。在Rout的一項隨機試驗中將90名產婦分為10、15、20ml/kg等三個不同的晶體液擴容組，結果顯示20ml/kg組低血壓、惡心嘔吐的發(fā)生率較其他兩組都明顯降低。結合新生兒的臍動脈血氣分析及Apgar評分，Tercanli認為擇期健康的剖宮產患者在實施剖宮產術時應當限制容量補給。Heesen的相關研究提示：限量的容量輸注對腹部手術后轉歸獲益性明顯，即術后出現出現術后并發(fā)癥的人數減少，住院時問縮短，術后第1次排氣時間和術后第1次可進食時間縮短。目前臨床上擴容時的液體量主要集中于10～20ml/kg。但液體治療的最佳劑量需要更進一步的探索。

2.3 圍手術期補液時機的選擇

目前對補液時機仍存在爭論，以往麻醉前進行大量晶體液輸注一直是防治低血壓的首選治療方式。但由于體內液體的快速重新分布，實際上預防低血壓的作用有限。Banerjee的相關Meta分析結果顯示不論使用晶體液或膠體液，麻醉前擴容與麻醉即刻擴容兩種方法之間低血壓發(fā)生率比較差異沒有統計學意義。所以，對于麻醉何時擴容選擇晶體液或是膠體液仍有待進一步的觀察比較。

3.血管活性藥物的應用

目前糾正低血壓的方法中最有效的是使用血管活性藥物。血管活性藥物在維持血流動力學穩(wěn)定的同時，必須要兼顧對胎盤血流灌注的影響?，F在國外普遍將去氧腎上腺素作為防治產婦低血壓的首選，但使用方法和時機仍有爭論。在以往的研究中，只有在出現血壓下降的時候，才會去考慮給與血管活性藥物。但近期Heesen學者的一項薈萃分析結果顯示，僅對脊髓損傷作出反應的大劑量給藥相比，脊髓麻醉開始后立即開始連續(xù)輸注（主動治療）顯著降低了脊髓低血壓的發(fā)生率。在Das Neves等人的研究中，支持了連續(xù)輸注優(yōu)于單次給藥的觀點。結合指南的推薦[4]，在進行液體治療的前提下，單次靜脈給藥（50～100ug）或者持續(xù)靜脈輸注（0.5～1.0ug·kg-1·min-1）都是有效的，但后一種方式可能獲益性更大。

4.展望

隨著產科手術量的日益增多，如何保證母嬰的安全就顯得更為關鍵。液體治療作為術中管理的重要組成部分，已受到愈來愈多的關注，目前仍無明確的指導性文件來指導產科手術患者的液體治療，這是臨床工作中亟待解決的難題之一。但結合孕產婦的生理特點以及大量實驗結果，術中適量的補液再加上血管活性藥的使用，對母嬰無不利影響，也利于產婦的康復，這或許是可行的液體治療思路之一。