黃本林 段勇

1 前言

2018年全球癌癥統(tǒng)計(jì)顯示肺癌仍然是最常見(jiàn)的惡性腫瘤（占總癌癥患者的11.6%），也是第一大癌癥相關(guān)死因（占所有癌癥死因的18.4%）[1]。由于控?zé)煵涣?、青少年吸煙人?shù)劇增等諸多因素，我國(guó)肺癌發(fā)病率更是呈現(xiàn)有增無(wú)減的趨勢(shì)。小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer,SCLC）是一種高侵襲性的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，占肺癌總數(shù)的15%-20%[2]，惡性程度高，早期易發(fā)生轉(zhuǎn)移，手術(shù)一般只對(duì)大約1%的患者有益[3]。治療SCLC的一線療法是以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的系統(tǒng)化學(xué)治療，有良好的初始有效率，然而，絕大多數(shù)的患者都會(huì)在1年內(nèi)復(fù)發(fā)和耐藥[4-6]。根據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥綜合網(wǎng)（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）指南，美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration, FDA）批準(zhǔn)的唯一的第二線療法是拓?fù)涮婵?，但靜脈滴注拓?fù)涮婵档闹形挥行冢╠uration of response, DOR）也只有3.3個(gè)月，療效無(wú)法令人滿(mǎn)意，且會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少癥、貧血、血栓發(fā)生率升高等毒副作用[7-9]。研究表明，免疫系統(tǒng)與腫瘤之間相互作用導(dǎo)致的腫瘤免疫逃逸是腫瘤發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵因素。腫瘤通過(guò)滅活各種能促進(jìn)細(xì)胞死亡的T細(xì)胞毒性途徑來(lái)避免免疫監(jiān)視。在T淋巴細(xì)胞識(shí)別腫瘤抗原的過(guò)程中，免疫檢查點(diǎn)信號(hào)通路具有極其重要的作用?；诖?，近幾年展現(xiàn)出良好前景的腫瘤免疫療法無(wú)疑是人類(lèi)腫瘤治療史上的一座重大里程碑，目前已經(jīng)上市的PD-1單抗、PD-L1單抗和CTLA-4單抗為代表的ICI在很多實(shí)體腫瘤（特別是霍奇金淋巴瘤和黑色素瘤）治療中取得重大突破。既往研究[10,11]顯示SCLC因其腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden, TMB）高、含較多效應(yīng)T細(xì)胞，這提示免疫檢查點(diǎn)抑制劑可能會(huì)對(duì)SCLC產(chǎn)生很好的療效。

《ASCO年度報(bào)告：2018臨床腫瘤學(xué)進(jìn)展》[12]指出，在臨床試驗(yàn)中，接受ICI治療的患者較標(biāo)準(zhǔn)化療的患者生存期更長(zhǎng)。但在臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，仍有部分患者在接受免疫治療時(shí)沒(méi)有反應(yīng)或疾病仍在進(jìn)展。且隨著免疫抑制劑的廣泛批準(zhǔn)使用，越來(lái)越多的腫瘤患者使用這一類(lèi)藥物，其相關(guān)的并發(fā)癥逐漸浮出水面。因此，如何優(yōu)先篩選出那些更可能受益于免疫治療的患者尤為重要。本文將對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑及其相關(guān)標(biāo)志物在SCLC治療中的研究進(jìn)行綜述。

2 免疫檢查點(diǎn)抑制劑在SCLC的臨床應(yīng)用

2.1 CTLA-4抑制劑 CTLA-4是表達(dá)在細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞上的一種免疫反應(yīng)負(fù)調(diào)節(jié)器，通過(guò)與抗原提呈細(xì)胞上表達(dá)的B7-1（CD80）/B7-2（CD86）結(jié)合，進(jìn)而對(duì)CTL的激活產(chǎn)生負(fù)向調(diào)控[13]。CTLA-4抑制劑是臨床最早開(kāi)展研究的ICI，其能與CTLA-4蛋白結(jié)合，阻斷CTLA-4介導(dǎo)的免疫抑制作用，激活CTL參與抗腫瘤免疫應(yīng)答。首個(gè)針對(duì)SCLC的免疫靶向治療藥是完全針對(duì)CTLA-4蛋白的人源化單克隆抗體——伊匹單抗（Ipilimumab）。Reck教授等[14]在CA184-041 II期臨床試驗(yàn)（NCT00527735）中，采用Ipilimumab聯(lián)合紫杉醇/卡鉑方案作為一線或維持治療廣泛期SCLC（ES-SCLC），將納入的130例ES-SCLC患者隨機(jī)分為三組：ipilimumab同步化療組（先予4個(gè)療程ipilimumab/紫杉醇/卡鉑，后改用2個(gè)療程安慰劑/紫杉醇/卡鉑）、ipilimumab階段治療組（先予2個(gè)療程安慰劑/紫杉醇/卡鉑，后改為4個(gè)療程ipilimumab/紫杉醇/卡鉑）及對(duì)照組（最多6個(gè)療程安慰劑/紫杉醇/卡鉑）。結(jié)果顯示，通過(guò)免疫相關(guān)反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)（immune-related response criteria,Irrc）分析，ipilimumab階段治療組的客觀反應(yīng)率（objective response rate, ORR）最佳為71%，同步化療組的ORR為49%，對(duì)照組為53%；ipilimumab階段治療組免疫相關(guān)無(wú)進(jìn)展生存期（immune-related progression-free survival, irPFS）得到改善（HR=0.64;P=0.03），而同步化療組（HR=0.75;P=0.11）沒(méi)有顯著改善；三組的中位PFS（5.2個(gè)月vs3.9個(gè)月vs5.2個(gè)月）、總生存期（overall survival, OS）中位數(shù)（12.9個(gè)月vs9.1個(gè)月vs9.9個(gè)月）均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；III級(jí)-IV級(jí)免疫相關(guān)不良反應(yīng)（immune-related adverse events, irAEs）在ipilimumab治療組中更常見(jiàn)（50%vs43%vs30%）。進(jìn)一步的ipilimumab聯(lián)合化療的驗(yàn)證性評(píng)估研究（CA184-156 III期試驗(yàn)）采用先予3個(gè)療程卡鉑/依托泊苷化療，然后每12周予ipilimumab維持治療。結(jié)果顯示，與單純化療組相比，OS（11個(gè)月vs10.9個(gè)月，HR=0.94）、中位PFS（4.6個(gè)月vs4.4個(gè)月，HR=0.85）沒(méi)有明顯改善[15]。III期研究未能進(jìn)一步驗(yàn)證II期試驗(yàn)的結(jié)果，Pakkala[16]分析原因可能為：在II期試驗(yàn)（卡鉑/紫杉醇）和III期試驗(yàn)（卡鉑/依托泊苷）中使用的化療藥物不同；納入的病例之間存在差異；II期研究中的有效率是基于irPFS的，而這個(gè)新型的觀察終點(diǎn)目前暫未被驗(yàn)證能替代OS；最重要的是，由于CTLA4信號(hào)與免疫應(yīng)答的相對(duì)非特異性激活階段更相關(guān)，ipilimumab對(duì)腫瘤特異性免疫調(diào)節(jié)作用可能是有限的。Murray教授[17]考慮可能是相關(guān)腫瘤抗原表達(dá)不足、給藥順序及聯(lián)合化療藥物選擇的不同、ipilimumab聯(lián)合化療并沒(méi)有引起腫瘤微環(huán)境中的T細(xì)胞的活化，以及化療限制了T細(xì)胞的活化與增殖，沒(méi)有激起有效的抗腫瘤免疫。

2.2 PD-1/PD-L1抑制劑 PD-1為表面跨膜糖蛋白受體，屬于B7-CD28受體家族成員之一[18]。PD-1及其2個(gè)配體［PD-L1（B7-H1）和PD-L2（B7-DC）］對(duì)T細(xì)胞的激活具有負(fù)向調(diào)控作用。當(dāng)PD-1與PD-L1相結(jié)合后，可通過(guò)下調(diào)磷脂酰肌醇3-激酶信號(hào)通路，減少γ-干擾素（interferon-γ, IFN-γ）等細(xì)胞因子分泌，抑制T細(xì)胞激活。PD-1/PD-L1單抗通過(guò)阻斷PD-1與其配體的相互作用進(jìn)而激活T細(xì)胞，產(chǎn)生抗腫瘤免疫。

納武單抗（nivolumab）是最早被FDA批準(zhǔn)上市的針對(duì)PD-1的人源化單克隆抗體，同時(shí)是我國(guó)首個(gè)獲批上市的免疫腫瘤治療藥物。基于兩個(gè)標(biāo)志性的臨床試驗(yàn)（Checkmate017、Checkmate057），2015年nivolumab相繼被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于難治或復(fù)發(fā)的晚期鱗狀和非鱗狀非小細(xì)胞肺癌的二線治療[19,20]。Ready教授在Checkmate032研究[21]中報(bào)道了Nivolumab單藥治療復(fù)發(fā)SCLC，中位隨訪期為28.3個(gè)月，ORR為11.9%，DOR為17.9個(gè)月；隨訪第6個(gè)月時(shí)，17.2%患者達(dá)到無(wú)疾病進(jìn)展生存；12個(gè)月和18個(gè)月OS分別為28.3%和20.0%，III級(jí)-IV級(jí)治療相關(guān)不良事件發(fā)生率為11.9%。這說(shuō)明nivolumab單藥治療作為復(fù)發(fā)SCLC的第三線或更晚的治療方法，具有持久的療效和很好的耐受性。一項(xiàng)關(guān)于nivolumab單藥與化療比較，治療復(fù)發(fā)SCLC的Checkmate331 III期研究（NCT02481830）正在進(jìn)行中，研究結(jié)果可能為SCLC患者提供更多新的治療選擇。

派姆布羅珠單抗（pembrolizumab）是一種高選擇性的、人源化IgG4型單克隆抗體。2017年美國(guó)FDA批準(zhǔn)pembrolizumab聯(lián)合培美曲賽（alimta）與順鉑或卡鉑一線治療轉(zhuǎn)移性非鱗狀非小細(xì)胞肺癌患者[22]。Ott等[23]在Checkmate028 Ib期研究（NCT02054806）中納入PD-L1陽(yáng)性、標(biāo)準(zhǔn)化療無(wú)法緩解的ES-SCLC患者，給予pembrolizumab單藥治療（10 mg/kg,iv,q2w），對(duì)獲得疾病控制的患者繼續(xù)治療24個(gè)月或直至疾病進(jìn)展或無(wú)法耐受毒副作用。主要終點(diǎn)為安全性、耐受性和客觀反應(yīng)率。該研究更新的最新結(jié)果顯示：中位隨訪時(shí)間為9.8個(gè)月；24例患者中1例達(dá)到完全緩解，7例達(dá)到部分緩解，ORR為33%；常見(jiàn)的不良反應(yīng)為無(wú)力（7例）、咳嗽（6例）、疲乏（7例）；2例患者出現(xiàn)III級(jí)-V級(jí)治療相關(guān)副作用。該研究提示pembrolizumab治療數(shù)據(jù)和既往其他癌種類(lèi)似，緩解呈現(xiàn)長(zhǎng)久持續(xù)，但仍不可避免地出現(xiàn)免疫相關(guān)毒副作用。此外，多項(xiàng)正在進(jìn)行的研究如pembrolizumab聯(lián)合同步放化療治療初治SCLC的I期臨床試驗(yàn)（NCT02402920）、pembrolizumab聯(lián)合紫杉醇治療難治性SCLC的II期臨床試驗(yàn)（NC702551432）、pembrolizumab聯(lián)合P13K抑制劑治療復(fù)發(fā)耐藥SCLC的研究（NCT02646748）等將會(huì)提供更多pembrolizumab治療SCLC的結(jié)果。

作為免疫檢查點(diǎn)抑制劑的重要一員，Atezolizumab（阿特朱單抗）是最早開(kāi)始SCLC領(lǐng)域研究的PD-L1抑制劑。Sequist等[24]開(kāi)展的一項(xiàng)Atezolizumab治療包含SCLC在內(nèi)的多種實(shí)體瘤的Ia期研究，研究納入17例SCLC患者，65%的患者既往接受3線以上治療，以免疫相關(guān)反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)ORR為24%，中位PFS：1.5個(gè)月（95%CI: 1.2-2.7），中位OS：5.9個(gè)月（95%CI: 4.3-20.1），毒副作用方面：11例患者發(fā)生I級(jí)-II級(jí)治療相關(guān)性不良反應(yīng)，2例發(fā)生III級(jí)以上治療相關(guān)不良反應(yīng)，1例患者因III級(jí)肺炎停藥，1例患者發(fā)生V級(jí)肝功能衰竭。初步的結(jié)果顯示Atezolizumab治療ESSCLC具有良好的耐受性。目前正在進(jìn)行的NCT03041311試驗(yàn)旨在探討應(yīng)用卡鉑、依托泊苷和阿特朱單抗（E/P/A）一線治療初診的ES-SCLC的療效；另一項(xiàng)卡鉑聯(lián)合依托泊苷聯(lián)合或不聯(lián)合PD-L1抑制劑（IMpower133）治療初診的ES-SCLC的研究（NCT02763579）預(yù)計(jì)2019年8月完成；NCT03540420、NCT03262454等試驗(yàn)也正處于招募階段，我們期待更多令人鼓舞的研究結(jié)果，為SCLC患者帶來(lái)新的曙光。

2.3 PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合CTLA-4抑制劑 PD-l/PDLl單抗和CTLA-4單抗可以通過(guò)不同途徑的聯(lián)合抑制將更有效的發(fā)揮抗腫瘤免疫作用。Antonia等[25]開(kāi)展的Checkmate032 I期/II期試驗(yàn)旨在評(píng)估nivolumab±ipilimumab（N±I）用于復(fù)發(fā)性SCLC的療效和安全性。該研究納入213例晚期SCLC一線或多線含鉑雙藥化療失敗后的患者，其中98例患者接受N單藥（3 mg/kg,q2w），115例患者接受N+I聯(lián)合方案（61例患者接受 N 1 mg/kg+I 3 mg/kg；54例患者接受N 3 mg/kg+I 1 mg/kg，q3w，4周期后，N 3 mg/kg,q2w維持治療），主要研究終點(diǎn)是ORR。結(jié)果顯示N3單藥組ORR為10%、聯(lián)合組Nl+I3為23%、N3+Il為19%；III度-IV度治療相關(guān)不良事件在N3單藥組發(fā)生率為13%，N1+I3組為30%，N3+Il組為19%。N3+Il組獲得7.9個(gè)月的OS，2年生存率達(dá)30%。無(wú)論N單藥還是N+I聯(lián)合，都顯示出了較好的抗腫瘤活性、持久的反應(yīng)和可控的安全性。這些發(fā)現(xiàn)提示，針對(duì)PD-1/PD-L1和CTLA-4免疫檢查點(diǎn)通路的治療在改善患者預(yù)后方面可能是有效的。

基于Checkmate-032試驗(yàn)的良好結(jié)果，NCCN建議將nivolumab±ipilimumab作為SCLC的二線治療選擇方案[26]。Checkmate032試驗(yàn)的初步結(jié)果帶來(lái)了新曙光，更多的臨床試驗(yàn)將回答關(guān)于什么時(shí)候聯(lián)合使用免疫療法最佳，應(yīng)該在其他治療之前還是后的問(wèn)題。目前正在進(jìn)行的多項(xiàng)試驗(yàn)，包括nivolumab或nivolumab與ipilimumab聯(lián)合應(yīng)用于以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的一線化療后的廣泛期SCLC（EDSCLC）的隨機(jī)、多中心、雙盲III期研究（Checkmate-451,NCT 02538666）和由十大癌癥研究聯(lián)盟（BTCRC）開(kāi)展的nivolumab、ipilimumab和普那布林（plinbulin）應(yīng)用于復(fù)發(fā)SCLC患者的I期/II期研究（NCT03575793），預(yù)計(jì)2021年完成。

3 SCLC免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療的療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物

大量臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示免疫檢查點(diǎn)抑制劑在SCLC治療中表現(xiàn)出較為滿(mǎn)意的持久性和有效性。盡管看到了一些持久的好處，但大多數(shù)未選定的SCLC患者對(duì)檢查點(diǎn)抑制劑沒(méi)有反應(yīng)。且隨著上述藥物的廣泛批準(zhǔn)使用，越來(lái)越多的腫瘤患者使用這一類(lèi)藥物，免疫性心肌炎、肝損害等相關(guān)的并發(fā)癥及毒副作用逐漸浮出水面[27,28]。因此建立有效的生物標(biāo)志物來(lái)預(yù)測(cè)對(duì)治療的反應(yīng)是追求個(gè)性化免疫治療的一個(gè)關(guān)鍵目標(biāo)，可最大限度地提高治療效果和減少不良事件的嚴(yán)重程度。

3.1 PD-L1作為療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物的若干問(wèn)題 PD-L1作為SCLC生物標(biāo)志物的作用一直存在爭(zhēng)議。初步研究發(fā)現(xiàn)，SCLC中PD-L1的表達(dá)較低。然而，最近的Keynote-158 II期研究[29]表明，PD-L1在大約40%的SCLC中可以檢測(cè)到，并且可以預(yù)測(cè)pembrolizumab的臨床活性。在Checkmate-032 I期/II期臨床試驗(yàn)中nivolumab單藥治療組結(jié)果沒(méi)有顯示PD-L1表達(dá)的臨床活性有顯著差異，PD-L1陰性患者的反應(yīng)較高，nivolumab+ipilimumab聯(lián)合試驗(yàn)中觀察到PD-L1陽(yáng)性患者卻沒(méi)有反應(yīng)。此外，免疫組織化學(xué)染色檢測(cè)PD-L1在SCLC中的表達(dá)存在許多技術(shù)和生物學(xué)問(wèn)題：定義PD-L1在腫瘤中的陽(yáng)性率受諸如測(cè)量PD-L1表達(dá)的細(xì)胞類(lèi)型、腫瘤表達(dá)的定位與分布、用于評(píng)價(jià)PD-L1陽(yáng)性的截止閾值的影響[30]。缺乏一種標(biāo)準(zhǔn)的方法來(lái)測(cè)量PD-L1的表達(dá)或?qū)D-L1的整體表達(dá)如何定義有明確的共識(shí)，這些將導(dǎo)致無(wú)法解釋結(jié)果和確定最佳閾值，限制了PD-L1作為患者選擇的預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物的有效性[31-33]。

3.2 TMB或許能更好預(yù)測(cè)臨床活性和預(yù)后 體細(xì)胞突變是獲得性突變，是生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中或受外界因素影響的后天突變。TMB是腫瘤基因組去除胚系突變后的體細(xì)胞突變數(shù)量，具體是指腫瘤組織內(nèi)所評(píng)估基因的外顯子編碼區(qū)每兆堿基中發(fā)生置換、插入和缺失突變的總數(shù)，一般以非同義突變總數(shù)量表示[34]。研究[35]表明，通過(guò)檢測(cè)TMB腫瘤基因組編碼區(qū)的突變總數(shù)可得出，TMB越高，T 淋巴細(xì)胞可識(shí)別的新抗原越多，免疫殺傷活性越強(qiáng)，提示免疫治療效果可能會(huì)更好。Hellmann等[36]在2018年的一項(xiàng)關(guān)鍵研究中對(duì)401例接受nivolumab±ipilimumab的治療ES-SCLC患者中的211例（53%）進(jìn)行了詳細(xì)的生物標(biāo)志物分析，通過(guò)全外顯子測(cè)序，69例（27%）為高TMB（每個(gè)腫瘤≥248個(gè)突變），而73%為低/中度TMB。令人驚訝的是，在TMB高的患者中，nivolumab治療組的1年OS為35%，nivolumab+ipilimumab治療組，1年OS為62%，ORR達(dá)到21.3%，N-/+I治療的低/中度TMB患者，OS僅為20%-26%，ORR為4.8%。這提示TMB可作為免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療SCLC療效的預(yù)測(cè)標(biāo)志物。然而，2017年ASCO一項(xiàng)研究[37]分析了實(shí)體瘤的突變負(fù)荷，14種實(shí)體瘤中具有高TMB的SCLC（99例）的比例僅為5%；關(guān)于SCLC和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌肺癌的TMB和基因改變的研究中發(fā)現(xiàn)，SCLC TMB的中位數(shù)為9 mut/Mb，第90百分位數(shù)的TMB為19.6 mut/Mb[38]。這在某種程度上可能會(huì)限制了TMB預(yù)測(cè)SCLC免疫治療療效的價(jià)值，但目前研究數(shù)據(jù)較少，TMB能否成為篩選適合的SCLC接受免疫抑制劑治療的標(biāo)志物需要更深入的研究。

TMB作為預(yù)測(cè)生物標(biāo)記物在SCLC患者的其他正在進(jìn)行的和其他計(jì)劃中的研究有：nivolumab±ipilimumab與Rova-T（DLL4定向抗體藥物結(jié)合物）的1期/2期試驗(yàn)（NCT 03026166）、一項(xiàng)大型的評(píng)估nivolumab±ipilimumab，以及各種免疫治療藥物相互結(jié)合和化療治療SCLC的CheckMate 451研究（NCT 02538666）。

4 總結(jié)與展望

免疫檢查點(diǎn)抑制劑在SCLC治療中的初步研究結(jié)果令人鼓舞，考慮到CTLA-4阻斷劑和一線化療聯(lián)合策略以及PD-1和CTLA-4聯(lián)合策略的持久反應(yīng)，有必要進(jìn)一步探索雙靶向免疫治療聯(lián)合一線治療SCLC的方法。當(dāng)然，免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療SCLC也存在原發(fā)耐藥和獲得性耐藥，同時(shí)，免疫抑制劑治療帶來(lái)的毒副作用是臨床實(shí)踐不能忽視的嚴(yán)峻問(wèn)題。所以，如何有效篩選出對(duì)免疫抑制劑可能作出良好反應(yīng)的患者尤為重要。因SCLC的免疫微環(huán)境與其他腫瘤不同，除PD-L1和TMB等研究較多的預(yù)測(cè)標(biāo)志物外，關(guān)于高微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（high microsatellite instability, MSI-H）、T細(xì)胞炎性基因表達(dá)譜（gene expression profile, GEP）和錯(cuò)配修復(fù)（mismatch repair,MMR）基因等方面的研究也陸續(xù)開(kāi)展。美國(guó)默克公司研究人員評(píng)估了利用TMB和T細(xì)胞炎性GEP聯(lián)合預(yù)測(cè)派姆單抗作出臨床反應(yīng)的潛力，結(jié)果顯示聯(lián)合二者可以將腫瘤患者分為對(duì)派姆單抗不同臨床反應(yīng)的組群，并鑒定與這些組相關(guān)的可靶向的生物學(xué)特征模式[39]。這種方法可能為合理構(gòu)建和評(píng)估基于免疫檢查點(diǎn)抑制劑組合治療方案提供精準(zhǔn)醫(yī)療框架，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化免疫治療。