周玲，王江濤，王萬筆，張蓓

（湖北省襄陽市中心醫(yī)院 湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院放射影像科，湖北 襄陽 441021）

襄陽市中心醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）放射科專業(yè)基地是湖北省首批國家級基地。在不斷學(xué)習(xí)與探索中，在經(jīng)過科室多次集思廣益和專家指導(dǎo)下，基地的硬件更新以及軟實(shí)力提升都有了長足的進(jìn)步，逐步建立起符合市級三甲醫(yī)院住培專業(yè)基地應(yīng)有的培訓(xùn)教學(xué)管理體系，在歷次省級及國家級住培專業(yè)基地檢查中都得到了專家普遍認(rèn)可。

1 放射科專業(yè)住培基地

1.1 組成概況 本院放射科專業(yè)住培基地負(fù)責(zé)人由放射科主任擔(dān)任，基地另設(shè)教學(xué)主任與教學(xué)秘書、亞?？平虒W(xué)秘書共同管理。基地現(xiàn)有帶教老師21 名，正高職稱2 人，副高職稱11 人，高年資主治醫(yī)師8 人，教學(xué)小組按系統(tǒng)分為中樞、心胸、腹部及骨肌4 組，每組各由一名副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)。

1.2 教學(xué)硬件 放射科專業(yè)主要是面對X 線、CT 和M R I 等多種醫(yī)學(xué)圖像。該專業(yè)主要培訓(xùn)任務(wù)是分析圖像征象，即針對臨床病史和圖像發(fā)現(xiàn)異常病變并做出診斷，這一過程需要醫(yī)師在回顧性學(xué)習(xí)大量典型病例圖像的基礎(chǔ)上，不斷積累經(jīng)驗(yàn)。過去教學(xué)采用膠片及紙質(zhì)保存資料，在存取與挑選方面都極為不便。本院采用圖像存檔與傳輸系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication System，PACS） 及醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS），二者結(jié)合使教學(xué)如虎添翼。數(shù)字化存儲可隨時檢索、調(diào)閱和回顧，成千上萬的病例資料方便應(yīng)用到放射科專業(yè)住培教學(xué)中，不斷豐富教學(xué)形式及內(nèi)容，增強(qiáng)培訓(xùn)效果。

2 放射科專業(yè)教學(xué)特點(diǎn)

相對于臨床學(xué)科，如內(nèi)科、外科、婦科、兒科等，放射科專業(yè)是一門新興的以圖像診斷為基礎(chǔ)，實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，由最初的普通放射學(xué)發(fā)展為包含多門亞專業(yè)學(xué)科（普通放射、CT、磁共振、介入、超聲、PET-CT 等）。20世紀(jì)70年代出現(xiàn)CT，80年代MRI 應(yīng)用于臨床，90年代PET-CT 開始應(yīng)用，新技術(shù)層出不窮。醫(yī)學(xué)生從高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，只能獲取基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)影像知識和寥寥的實(shí)習(xí)經(jīng)歷，而大多數(shù)的影像知識需要通過畢業(yè)后的臨床實(shí)踐和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育（Continuing Medical Education，CME）[1]才能獲得。尤其是現(xiàn)今先進(jìn)的影像新技術(shù)的不斷應(yīng)用以及臨床對放射科醫(yī)師提出更高的要求。然而我國現(xiàn)有的放射科醫(yī)師培養(yǎng)模式導(dǎo)致進(jìn)入臨床的放射科醫(yī)師起點(diǎn)參差不齊，要使放射科住院醫(yī)師起點(diǎn)達(dá)到所需標(biāo)準(zhǔn)，畢業(yè)后進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是必不可少的一步。放射科專業(yè)不是獨(dú)立存在的一門學(xué)科，首先，他建立在解剖學(xué)基礎(chǔ)上，業(yè)界一致認(rèn)為解剖學(xué)是影像診斷的“拐杖”。臨床工作中對影像解剖的要求是，清楚立體解剖結(jié)構(gòu)的同時還要可辨認(rèn)任意切割后的平面解剖結(jié)構(gòu)。其次，放射科專業(yè)不是世人眼中的“看圖說話”，“同病異征、同征異病”加大了診斷難度，所以要緊密結(jié)合臨床，熟悉疾病的臨床表現(xiàn)，擴(kuò)大視野。最后，放射科專業(yè)與病理息息相關(guān)，要更深入了解疾病影像表現(xiàn)，就要清楚影像形成的原因，知其然更要知其所以然，要將影像與病理對照分析學(xué)習(xí)。

3 放射科專業(yè)教學(xué)方案的制訂與實(shí)施

3.1 教學(xué)內(nèi)容選擇 培養(yǎng)同質(zhì)化的、具有正確臨床思維能力和良好實(shí)踐能力的合格住院醫(yī)師是住培的終極目標(biāo)[2]，因此教學(xué)內(nèi)容的選擇需要嚴(yán)謹(jǐn)、慎重。培訓(xùn)要嚴(yán)格按照最新版《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求選擇教學(xué)內(nèi)容，一個月小講課不少于4 次，科室內(nèi)教學(xué)閱片不少于2 次，疑難病例討論不少于2 次。所有教學(xué)小組成員商討出教學(xué)內(nèi)容交與教學(xué)管理人員審核，科內(nèi)小講課審核主要集中在課件標(biāo)準(zhǔn)化、知識全面化、內(nèi)容層層遞進(jìn)、圖片不斷更新等方面。例如呼吸系統(tǒng)課件的準(zhǔn)備從最新的影像解剖及基本病變，到常見疾病的影像診斷與鑒別，過渡到某一類征象的診斷思路與鑒別要點(diǎn)。教學(xué)閱片審核主要在資料是否完整以及病例是否適合分析等方面。疑難病例的選擇要求-少見但不罕見，便于教師啟發(fā)式教學(xué)?；匾蟾鹘虒W(xué)小組基礎(chǔ)知識由科內(nèi)講課完成，診斷思路由教學(xué)閱片完成，拓寬視野由疑難病例討論來完成。在全體帶教老師堅(jiān)持不懈的努力下，嚴(yán)格挑選病例，日積月累逐漸建立了自有、齊全，臨床資料、多種影像檢查及完整病理結(jié)果都具備的資料庫，并按照系統(tǒng)分門別類整理，隨著資料庫的日益完善，基地的教學(xué)質(zhì)量逐步得到保障。另外，教學(xué)內(nèi)容的選擇要同時關(guān)注學(xué)員的需求，教學(xué)小組經(jīng)常與住培學(xué)員溝通，在不違背《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》原則下傾聽意見，及時調(diào)整教學(xué)內(nèi)容。按照此架構(gòu)，基地在基地負(fù)責(zé)人領(lǐng)導(dǎo)下，在管理人員認(rèn)真負(fù)責(zé)審核與監(jiān)督下，在教學(xué)小組辛苦付出下逐漸從無到有，從雜亂無章到條理分明，從大致框架到逐漸豐滿。住培對于我們是一項(xiàng)新事業(yè)、新任務(wù)，一切都需要我們不斷學(xué)習(xí)，不斷思考，博采眾長。

3.2 教學(xué)活動的管理

3.2.1 帶教老師教學(xué)活動 按照教學(xué)進(jìn)程與日期制訂嚴(yán)格的教學(xué)計(jì)劃，由教學(xué)秘書督促執(zhí)行并做好登記，不定時由教學(xué)管理成員抽查與聽課并給予建議加以提高，年終考核時按照記錄發(fā)放獎勵。

3.2.2 學(xué)員學(xué)習(xí) 小講課時嚴(yán)格學(xué)習(xí)紀(jì)律并做好登記，與績效掛鉤。用啟發(fā)式教育培養(yǎng)疾病診斷思路，結(jié)束后由學(xué)員按照排班順序做好文字總結(jié)，按照臨床病史、相關(guān)檢查、影像表現(xiàn)、診斷及病理結(jié)果的順序進(jìn)行；對于疑難病例討論，不僅做到科內(nèi)閱片的文字記錄，而且要對本疾病進(jìn)行文獻(xiàn)查閱復(fù)習(xí)，總結(jié)特點(diǎn)并鑒別診斷要點(diǎn)。

3.3 教學(xué)方式多樣化

3.3.1 采用任務(wù)驅(qū)動教學(xué)法 即任務(wù)為主線、教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體的方法，教師成為學(xué)生學(xué)習(xí)的輔導(dǎo)者、合作者。例如教師要求學(xué)員了解后顱凹占位的影像診斷與鑒別，學(xué)員要利用PACS 系統(tǒng)及電子病歷自行選擇病例，了解后顱凹占位有哪些常見病變，了解病變典型影像表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)，了解病變的鑒別診斷有哪些，教師對此過程中的不足給予補(bǔ)充，在學(xué)員遇到難題時給予幫助，在鑒別診斷方面給予建議，互動與參與可提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，促進(jìn)自我學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。這種教學(xué)方式耗時長且只適合具備一定基礎(chǔ)的學(xué)生，選擇時要掌握好分寸。常泰等[3]認(rèn)為任務(wù)驅(qū)動教學(xué)法體現(xiàn)“授之以魚不如授之以漁”的教學(xué)思想，作為一種優(yōu)點(diǎn)突出的全新的教學(xué)方法，是對傳統(tǒng)教學(xué)的有力補(bǔ)充。

3.3.2 教學(xué)讀片和疑難病例討論 前者為教師選擇的有病理結(jié)果典型案例，一般選擇經(jīng)過對臨床及影像資料分析可獲得正確結(jié)果的病例或是容易誤診、漏診的病例。教師逐步提供臨床病史及其他相關(guān)檢查，逐一分析引導(dǎo)，以學(xué)生為主導(dǎo)，教師進(jìn)行引導(dǎo)，幫助學(xué)生對該疾病的臨床、病理生理、影像了解更為全面，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。后者選擇病情較為復(fù)雜，鑒別診斷較多，易忽略或者少見的病例，拓寬學(xué)生視野，培養(yǎng)規(guī)范的診斷思路。教學(xué)活動形式多樣，比如每周定期常規(guī)教學(xué)閱片，組織閱片大賽，專題教學(xué)閱片等。鄭國璽等[4]認(rèn)為通過以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）可培養(yǎng)學(xué)員全面、細(xì)心、多思多想的臨床診斷思路，而正確的臨床思維是成為合格醫(yī)師的必備條件。

3.3.3 網(wǎng)絡(luò)資源的利用 所有帶教老師與學(xué)員建立專業(yè)學(xué)習(xí)群，針對各種平臺的網(wǎng)絡(luò)課程，帶教老師在自我學(xué)習(xí)提升的同時在自己研究領(lǐng)域選擇適合住培學(xué)員的課程進(jìn)行推薦，教學(xué)管理小組要求學(xué)員學(xué)習(xí)后上交讀書筆記。有研究表明[5]移動教學(xué)可高效利用碎片化時間，培養(yǎng)學(xué)員自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣并且可促進(jìn)師生有效溝通。優(yōu)質(zhì)的國內(nèi)外影像網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)資源、微信教學(xué)課程資源[6]也是良好的教學(xué)內(nèi)容補(bǔ)充。

3.3.4 利用PACS 及電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行病例檢索總結(jié)式學(xué)習(xí) 在積累一定影像診斷基礎(chǔ)后鼓勵并指導(dǎo)學(xué)員采用此種方式回顧性學(xué)習(xí)，觀察一組相同病理結(jié)果病例的不同影像表現(xiàn)。在日常工作中典型病例不常見，常見病例不典型，所以一組病例的學(xué)習(xí)可更好的幫助學(xué)生全面了解該病變的影像診斷與鑒別，同時有助于在住培早期培養(yǎng)學(xué)員臨床科研能力。楊海濤等[7]認(rèn)為此種方式可激發(fā)學(xué)員的主動參與性和主觀學(xué)習(xí)能力，有助于對臨床專業(yè)知識以及教學(xué)、科研等綜合能力的全面培養(yǎng)，增強(qiáng)培訓(xùn)效果。

4 教學(xué)考核

4.1 師資考核 本院放射科專業(yè)住培基地采用醫(yī)院統(tǒng)一考核方案，年終由院方與教學(xué)管理小組在教學(xué)紀(jì)律、教學(xué)課件、教學(xué)隨堂抽考、學(xué)員評價、學(xué)員出科考試等方面進(jìn)行打分，與教學(xué)管理津貼掛鉤，優(yōu)秀教師可另外獲得醫(yī)院獎勵，并在晉升職稱時獲得加分。

4.2 學(xué)員考核 分為日?？己?、階段考核及出科考核，可借鑒現(xiàn)今較為先進(jìn)的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）[8]，模擬臨床實(shí)際場景，使用醫(yī)學(xué)模擬人、計(jì)算機(jī)等進(jìn)行實(shí)踐操作，采用多站式考核方式，對放射科專業(yè)住培學(xué)員崗位勝任力的培養(yǎng)效果進(jìn)行客觀、有效評價。本院目前條件欠缺，仍采用傳統(tǒng)考核模式：從教學(xué)題庫中隨機(jī)抽選題目，由教學(xué)小組組成考核小組，對學(xué)員進(jìn)行階段及出科的理論與實(shí)踐能力考核，理論占60%，實(shí)踐能力占40%，考核后保留原始記錄交與教學(xué)辦。日?？己死肞ACS 抽查學(xué)員以往報(bào)告進(jìn)行評價，影像報(bào)告是放射醫(yī)師專業(yè)素質(zhì)的綜合反映，評價影像報(bào)告是否嚴(yán)謹(jǐn)、是否有理有據(jù)，仍然不失為一種方便實(shí)用的考核方法[9]。醫(yī)院年終進(jìn)行優(yōu)秀學(xué)員評比，給予精神及物質(zhì)獎勵，優(yōu)秀學(xué)員的評比依據(jù)為學(xué)習(xí)紀(jì)律、多種考核成績、科研文章等方面。

2018年6月湖北省統(tǒng)一采用手機(jī)客戶端-湖北住培App 進(jìn)行日?？己伺c管理，由帶教老師、基地管理人員對學(xué)員的學(xué)習(xí)能力、出科考核、考勤紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及與患者溝通等進(jìn)行考核與評價，不受時間與地點(diǎn)限制，方便了學(xué)員、教師及管理人員，獲得一致好評。

湖北省襄陽市中心醫(yī)院作為一家地市級三甲醫(yī)院，其放射科專業(yè)住培基地，目前還面臨很多問題。首先是師資問題，由于臨床工作繁忙，住培起步較晚，教師帶教能力的專業(yè)培訓(xùn)機(jī)會較少，教學(xué)管理人員經(jīng)驗(yàn)缺乏，沒有完整可行的標(biāo)準(zhǔn)供參考，沒有統(tǒng)一的教材及授課內(nèi)容、考核指標(biāo)等。其次是學(xué)員素質(zhì)參差不齊，學(xué)員本科、碩士研究生起點(diǎn)不一，教學(xué)過程中尺度把握困難。再次是教學(xué)資料庫還需要逐步完善，教學(xué)硬件欠缺，教學(xué)內(nèi)容及理念需要更新，比如盧瞳等[10]嘗試教學(xué)內(nèi)容分層遞進(jìn)，高年資學(xué)員結(jié)對指導(dǎo)低年資學(xué)員獲得更好效果。住培制度關(guān)系到我國醫(yī)療體制改革的進(jìn)展，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分。作為放射科專業(yè)住培基地的參與者與管理者，要深信辦法總比困難多，正確認(rèn)識薄弱環(huán)節(jié)，及時合理完善和糾正，相信在各方的不斷努力下，本院放射科專業(yè)基地的住培工作會越做越好。

·消 息·

編輯部公告

1.在線投稿系統(tǒng)：http://caibian.chinagme.cn/

2.官方網(wǎng)站：http://www.chinagme.cn/

3.訂閱郵箱：gme_cmda@163.com

4.微信公眾號：chinagme 微信二維碼/期刊訂閱

5.通信地址：北京市豐臺區(qū)國投財(cái)富廣場5 號樓10 層《中國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育》雜志編輯部，郵編：100073

6.聯(lián)系方式：010-84288724；010-63319681

7.投稿時請務(wù)必認(rèn)真核對本刊提供的信息以免上當(dāng)受騙。

《中國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育》雜志編輯部