張曉宇，陳秀梅，洪牮，盧妙，褚明

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院老年心血管科，江蘇 南京 210029）

心電圖是醫(yī)學生必須掌握的臨床技能之一，不能準確分析心電圖就不能成為一名合格的臨床醫(yī)師。而心電圖內(nèi)容抽象、復雜，難以理解[1]，加之傳統(tǒng)教學方法枯燥、乏味，導致醫(yī)學生容易失去學習心電圖的積極性，單單以死記硬背來應付考試［2］。既往關于心電圖教學亦進行了很多探索[3-6]，以問題為基礎的教學方法（Problem-Based Learning，PBL）是由加拿大霍華德教授提出的一種新的教學法[7]，與傳統(tǒng)教學完全不同，其教學理念是“以問題為基礎，以教師為導向，以學生為主體”的啟發(fā)式教育，目前已成為國際上較為流行的一種教學方法，并為廣大師生所接受[8-10]。南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院老年心血管科在多年的臨床教學中總結了心電圖判讀的六步讀圖法，簡化了心電圖判讀的步驟，使心電圖教學過程更加結構化，并取得了一定的效果。本研究擬結合PBL教學方法和心電圖六步讀圖法對輪轉本科室的全科住院醫(yī)師進行心電圖教學，并評估教學效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2016年1月12日至2019年2月19日，本院全科住院醫(yī)師醫(yī)師95 人，其中本科生12 人，碩士研究生78 人，博士研究生5 人，本研究選擇碩士研究生作為研究對象，排除既往參加過工作的碩士研究生12 人，共入選應屆碩士研究生66 人，隨機分成A、B 兩組，每組各33 人。A 組接受PBL 教學法結合心電圖六步讀圖法（PBL 組），B 組接受傳統(tǒng)教學法（傳統(tǒng)教學組）。兩組住院醫(yī)師在年齡、性別、入科考試成績上差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 PBL 組和傳統(tǒng)教學組一般資料Table1 Baseline characteristics of PBL teaching group and traditional teaching group

1.2 研究方法

1.2.1 學習內(nèi)容 心電圖教學時間設定為1 個月，共12 個學時；教學內(nèi)容為正常心電圖、心電圖心肌缺血改變、心肌肥厚心電圖特點、常見心律失常、心肌梗死的演變及其他臨床常見疾病的心電圖變化。

1.2.2 教學方法

1.2.2.1 PBL 教學組 根據(jù)六步讀圖法將上述知識融合在6 次PBL 課程內(nèi)傳授。分別為：（1）心率的計算：一份心電圖的初步印象（熟悉各自律性細胞的頻率，異位起搏點的頻率范圍，1個學時）；（2）心律的判 斷：P 波的形成、極性和找尋（竇性P 波的形態(tài)，形成機制，房性P 波的形態(tài)，各個導聯(lián)和除極方向的判斷，逆P 的找尋和時程對心律判斷的意義，期前收縮的性質(zhì)，3 個學時）；（3）傳導的判斷：PR 間期（傳導系統(tǒng)的組成，對應在心電圖各部分的表現(xiàn)，各種傳導阻滯的心電圖表現(xiàn)，2 個學時）；（4）心室的除極：QRS 波（正常心室除極順序和在各導聯(lián)的表現(xiàn)，除極時程和順序的變化與心肌病變及異位起搏點，2個學時）；（5）心室復極1：ST 段變化（正常心電圖各導聯(lián)ST 段表現(xiàn)，心肌梗死的ST 段動態(tài)變化過程，心包炎和心肌炎的表現(xiàn)，藥物作用和電解質(zhì)紊亂的ST 段表現(xiàn)，了解一些特殊的離子通道病的表現(xiàn)，3 個學時）；（6）心室復極2：QT 和T-U 變化（QT/QTC 正常值，意義，長QT 綜合征，電解質(zhì)紊亂，1個學時）。對所有住院醫(yī)師開放全院心電圖查詢系統(tǒng)權限，提供參考書目，鼓勵學員根據(jù)每次的課程要求自行選取相關心電圖（至少20 份），提出要求掌握內(nèi)容的主要相關問題，由學員自行查閱相關生理學、解剖學及心電圖資料，并讓學員在準備過程中提出1 ～2 個問題，由一名學員主講，集中討論，指導老師總結及適當補充。學員在老年心血管科內(nèi)輪轉，每人至少完成80 份心電圖的操作和實際讀圖，由帶教老師指導，對照實例結合臨床情況講解。

1.2.2.2 傳統(tǒng)教學組 集體備課，由6 位授課老師固定講授心電圖基礎知識和正常心電圖、心肌肥厚、心律失常（2 次）、心肌梗死及其他臨床常見疾病的心電圖變化，共6 次課，12 個學時。學員在心電圖室輪轉，由專職心電圖老師臨床帶教，每人至少完成200 份心電圖的操作和讀圖，讀圖后糾錯，對照實例講解。

1.2.3 效果評估

1.2.3.1 客觀評估 學習結束后采取筆試方式對學員的心電圖理論知識（50 道選擇題，50 分）和心電圖閱讀分析進行測試（5 份心電圖，50 分），滿分為100 分。

1.2.3.2 主觀評估 發(fā)放調(diào)查問卷，采用個人評分的方式對2 種教學方法進行評價，分別從教學滿意度、技能及知識的掌握程度、提高學習興趣、提高自學能力、分析和解決問題能力5 個方面進行調(diào)查，滿意為2 分，一般為1 分，不太滿意為0 分（滿分為10 分）。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用Stata 15.0 統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料采用（±s）表示，兩組均數(shù)間比較采用t檢驗，兩組分類資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組考試成績 PBL 組和傳統(tǒng)教學組心電圖操作成績比較，差異無統(tǒng)計學意義，PBL 組的心電圖理論考試及心電圖讀圖成績明顯高于傳統(tǒng)教學組，差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 PBL 組及傳統(tǒng)教學組各項考核結果比較Table2 Comparisons of the examination results between PBL teaching group and traditional teaching group

2.2 兩組問卷調(diào)查結果比較 PBL 組全科住院醫(yī)師在教學滿意度、技能及知識的掌握程度、提高學習興趣、提高自學能力、分析和解決問題能力5 個方面的滿意度顯著高于傳統(tǒng)教學組，總體滿意度亦高于傳統(tǒng)教學組，差異具有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 問卷調(diào)查結果分析Table3 Analysis of questionnaire results

3 討 論

心電圖是一項十分常用的現(xiàn)代化診療技術，是診斷學中一個既重要又相對獨立的組成部分，內(nèi)容涵蓋了許多專業(yè)學科，如解剖學、生理及心臟電生理學等，具有跨越基礎與臨床、復雜多變、難以理解等特點。同時心電圖作為簡便易行的臨床基礎檢查，也是基層醫(yī)院的重要檢查手段[11]，是全科醫(yī)師必須掌握的臨床技能。既往很多臨床調(diào)研中多數(shù)全科住院醫(yī)師反映心電圖是最難掌握的內(nèi)容之一，學習興趣不大，也是臨床技能考核中最容易失分的項目[12]。本科生階段的診斷學教學，多數(shù)就圖論圖，忽視心電圖的臨床背景，以致很多畢業(yè)生僅能在考試中判別經(jīng)典心電圖，臨床碰到心電圖無從下手[13]。

PBL 教學法注重基礎學科和臨床醫(yī)學的聯(lián)系，采取啟發(fā)誘導的方法[14-15]，以學生為主體，以問題為中心，以教師為主導，在教學過程中注重培養(yǎng)學生獨立思考能力以及獨立獲取知識的能力[16]，循循善誘地拓寬學生思路，讓他們開動腦筋思考，從被動接受知識到主動獲取知識[17-18]。心電圖六步讀圖法是本科室教師在多年的心電圖教學中總結出來的心電圖讀圖法，能夠簡化心電圖讀圖過程，并使心電圖讀圖過程有序可循，防止漏看漏報，在心電圖教學中發(fā)揮了重大作用。

本研究采用PBL 教學法結合心電圖六步讀圖法和傳統(tǒng)教學法進行對比，研究結果提示PBL 組不僅在心電圖理論知識掌握、心電圖讀圖分析方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學組（P＜0.01），而且PBL 組住培學員對教師教學的滿意度也高于傳統(tǒng)教學組。PBL 結合心電圖六步讀圖法能夠提高心電圖技能及知識的掌握程度、學習興趣、自學能力、分析和解決問題能力（P＜0.01）。本研究的考核方式為客觀成績與主觀感受相結合，能較為全面地反映住院醫(yī)師對教學過程及教學效果的感受。