吳小妹，肖志杰

（中南大學湘雅二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 長沙 410007）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）是畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分，對于培訓臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要[1]。占據(jù)了醫(yī)學終身教育的承前（醫(yī)學院校教育）啟后（繼續(xù)醫(yī)學教育）的重要地位，是醫(yī)學臨床專家形成過程的關(guān)鍵所在[2]。中南大學湘雅二醫(yī)院作為長沙市第一批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，近年來開展了一系列的教學模式探討。神經(jīng)病學一直是臨床教學的難點，其?？菩詮?，往往涉及全身多個器官及系統(tǒng)；而且對解剖要求高、名詞繁多、各綜合征復雜，很多癥狀難以定位及定性，有較高的學習難度。小講課是有效促進學生學習的方法之一[3]，有利于學生臨床思維的形成。小講課往往從臨床實際工作出發(fā)，以具體病例為切入點，將相關(guān)疾病知識整合起來以解決臨床問題[4]。然而傳統(tǒng)的小講課模式強調(diào)以教師為主體進行知識講授，課后學生自行復習，大部分學生無法與臨床實際結(jié)合，靠死記硬背為主。學生參與度低，容易喪失學習興趣及主動性，不利于激發(fā)求知欲，因而收效甚微[5]。如何充分激發(fā)學生的積極性與主動性，從“以教為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W為主”[6]，是目前神經(jīng)科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床教學的重要目標。本院神經(jīng)內(nèi)科在教學實踐中反復探索，不斷改進，形成了以學生為中心，基于問題的臨床小講課模式，并取得了良好的效果。

1 神經(jīng)科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中經(jīng)常遇到的問題

1.1 住院醫(yī)師基礎水平參差不齊 現(xiàn)階段住院醫(yī)師規(guī)范化培訓包括兩類學員，一類是專業(yè)碩士研究生，實行“雙軌合一”的培養(yǎng)模式，即“四證合一”，將專業(yè)碩士研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相結(jié)合。這類學員有考研經(jīng)歷，臨床基礎知識相對扎實，可塑性相對較強。另一類是本科畢業(yè)后經(jīng)考核進入住培，臨床基礎知識相對薄弱，不同院校畢業(yè)的學員基礎水平參差不齊，這給臨床帶教和培訓帶來了很多新的挑戰(zhàn)。

1.2 住院醫(yī)師在神經(jīng)病學臨床教學中的積極性不高 由于神經(jīng)病學的專業(yè)解剖名詞眾多，結(jié)構(gòu)復雜又抽象，教師習慣于填鴨式的灌輸知識，致使大部分學生在理論學習時都是應付性的死記硬背，等到臨床實踐時根本無法把神經(jīng)解剖學與各種疾病結(jié)合起來，大部分住院醫(yī)師在臨床實踐中感到力不從心，導致其學習積極性不高。

1.3 帶教老師缺乏經(jīng)驗 由于我國住培剛剛起步，雖然近幾年有了飛速的發(fā)展，但積累的可供參考的經(jīng)驗還不多。很多帶教老師沒有接受過專門的帶教培訓。仍然按照實習醫(yī)師或者?？漆t(yī)師的模式進行培養(yǎng)，部分仍按照教科書上的理論進行教學，從而影響了培訓的效果。

1.4 帶教老師工作壓力大 由于各教學醫(yī)院都存在本科室職工少、臨床工作繁重等現(xiàn)象，再加上有科研、基層幫帶等各項任務，所以很多指導老師沒有時間和精力進行系統(tǒng)規(guī)范的臨床帶教。

2 臨床小講課的優(yōu)勢

2.1 完善及拓寬住院醫(yī)師臨床知識體系 醫(yī)學教育是終身教育，醫(yī)學知識的學習是循序漸進的過程，是理論與實踐不斷融合的螺旋式的提升過程。醫(yī)學本科生的臨床理論課程設計大多以學科為中心，各學科之間界限分明，缺乏聯(lián)系，醫(yī)學生進入臨床后，出現(xiàn)嚴重知識脫節(jié)現(xiàn)象，對臨床實際工作中疾病的病情轉(zhuǎn)化判斷和處理困難。臨床小講課可以有針對性的彌補學員理論體系中的缺陷，幫助學員解決實際臨床工作中的困惑，從臨床實際出發(fā)，并進一步了解相關(guān)的最近進展，重新整理和進一步擴充理論知識儲備[7]。

2.2 提高神經(jīng)病學臨床思維能力 臨床小講課的選題可以是住院醫(yī)師沒有掌握的神經(jīng)病學解剖及定位問題，可以是某個少見的疾病，可以是常見疾病的最新診治進展，也可以是常見疾病指南的解讀。每個住院醫(yī)師都主動參與到教學活動中，將自己所學到的理論知識不斷地在臨床實踐中得到驗證，也是激發(fā)住院醫(yī)師自主學習的重要動力[8]。指導老師根據(jù)學生提出的臨床問題，引導住院醫(yī)師在復習和鞏固理論知識的基礎上，學習查閱文獻了解相關(guān)的最新診治進展，進而指導臨床實踐，實現(xiàn)理論和實踐的不斷碰撞與融合，最終不斷提高住院醫(yī)師的臨床思維能力。

2.3 個體化指導 以往小講課教學都是以教師為中心的授課，教學內(nèi)容都由老師選定，沒有征求住院醫(yī)師的意見，往往無法滿足住院醫(yī)師的需求，住院醫(yī)師也無參與感，只是被動式接受知識，導致住院醫(yī)師對所講的內(nèi)容不感興趣，教學效果差。而在以學員為中心，基于臨床問題的臨床小講課中，指導老師根據(jù)每個住院醫(yī)師的臨床基礎及遇到的問題進行合理的選題、設計教案、制定個性化的臨床小講課，最大程度的激發(fā)學員學習的興趣以及提升臨床綜合素質(zhì)，同時獲得主動獲取醫(yī)學知識的動力和方法。

2.4 提高指導老師臨床和教學能力 在小講課組織、選題、教案設計和教學實施過程中，必然滲透著指導老師對教學理論、教學方法的學習。指導老師逐漸從憑感覺、憑經(jīng)驗、隨意的“帶徒弟”式的教學模式改為科學的、多元化的教學模式。另外，只有自身具備扎實的理論知識和不斷更新自己的知識儲備，才能在指導住院醫(yī)師時更科學、準確。

3 臨床小講課的具體實施步驟

3.1 制定神經(jīng)病學規(guī)范化培訓目標 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓一般分為兩個階段，第一階段為一般輪轉(zhuǎn)，參加本專業(yè)各主要科室的臨床醫(yī)療工作，進行全面系統(tǒng)的臨床工作基本訓練；第二階段進行專科培訓，深入學習和掌握本專業(yè)的臨床技能和理論知識[9]。在規(guī)范化培訓中根據(jù)“知識寬、基本厚”的要求，本著“醫(yī)德培養(yǎng)、強調(diào)三基訓練、先寬后?！钡脑瓌t，我們也制定了分階段的目標要求及培訓大綱內(nèi)容。對于一年級住院醫(yī)師，以全國醫(yī)師資格考試為導向，著重進行臨床工作的基本訓練，結(jié)合神經(jīng)科專業(yè)規(guī)范化培訓要求及全國醫(yī)師資格考試大綱，重新制定一年級住院醫(yī)師的培訓大綱；對于二三年級住院醫(yī)師，更注重神經(jīng)病學?？婆嘤枺烁钊雽W習掌握本專業(yè)的理論知識及操作技能，還需培養(yǎng)他們自主學習的能力、熟悉了解本專業(yè)的診治進展。

3.2 指導住院醫(yī)師合理的選題 根據(jù)住院醫(yī)師的年級、臨床基礎、接受能力的不同進行合理的選擇。如一年級住院醫(yī)師，在其負責的臨床病例中選擇神經(jīng)科專業(yè)規(guī)范化培訓大綱中需掌握的病例為切入點，圍繞該疾病的核心知識及相關(guān)的其他學科知識進行學習、設計教案。而針對二三年級住院醫(yī)師的選題應更廣泛。經(jīng)過一年的規(guī)范化培訓，住院醫(yī)師應已掌握常見病的診治，具備一定的臨床思維能力，小講課的培訓應在鞏固神經(jīng)病學理論知識的基礎上，更加強調(diào)培養(yǎng)自主學習的能力和方法，了解疾病新進展，提高處理疑難病及危重病的臨床思維能力。選題可以以某個癥狀或病變?yōu)榍腥朦c，通過自主查閱文獻提出診治思路，也可以結(jié)合臨床實際病例，針對相關(guān)的指南、疾病新進展、人文溝通、臨床科研方法等進行選題。

3.3 個體化指導，重點突出，注重點面結(jié)合 臨床小講課應區(qū)別于醫(yī)學本科教學的理論授課，避免單純的書本知識的“搬運”，指導老師應緊緊圍繞選題內(nèi)容進行指導，針對提出的臨床問題進行拓展或縱深式討論，幫助學員逐漸完善臨床知識體系。指導老師針對每個住院醫(yī)師的實際能力進行個性化的指導，幫助制定合理的查閱目標及方式。有的住院醫(yī)師毫無查閱文獻的經(jīng)驗，如果指導老師一開始就要求以查閱英文文獻為主，一定程度上會打擊學員的積極性。因而在教學過程中要循序漸進，注意學員的反饋，敏銳發(fā)現(xiàn)學員的進步及困難，根據(jù)學員的反應適時調(diào)整進度和難度，提高教學效果。

3.4 多媒體教學技術(shù)展示臨床小講課 住院醫(yī)師在指導老師的指導下選題、設計教案、查閱后設計制作多媒體課件，充分運用圖片、視頻、模式圖、動畫等多種形式展示講課內(nèi)容，進一步加深對理論知識的理解和記憶，同時學員為了上好小講課，會積極在語言表達方面下功夫，間接提高了學員的表達能力及與患者的溝通能力。

以學生為主體，以問題為中心，以臨床病例為線索的臨床小講課不僅可以增強臨床教學效果，幫助住院醫(yī)師掌握所學知識，還可以提高學習興趣和積極性，增強他們的自信心，提高團隊意識和綜合素質(zhì)，實現(xiàn)從理論到實踐的跨越。但是，臨床小講課對住院醫(yī)師及指導老師提出了更高的要求，要求住院醫(yī)師主動學習，積極參與，同時也要求指導老師理論知識更扎實，并不斷更新自己的知識儲備。