劉春曉，王小文，吳婧，周洪敏，吳忠均，羅天友*

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院研究生管理處，重慶 400016；2.胸心外科教研室，重慶 400016；3.重慶醫(yī)科大學(xué)研究生院，重慶 400016）

導(dǎo)師制在西方國(guó)家已有很長(zhǎng)歷史，早在15世紀(jì)，牛津大學(xué)就實(shí)行了導(dǎo)師制，由威廉·威克姆（William Wykeham）教授首創(chuàng)，新生錄取之后，學(xué)院就指定一位導(dǎo)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)學(xué)生的思想、品行、學(xué)業(yè)和生活，至今已經(jīng)有6 個(gè)多世紀(jì)[1-3]。現(xiàn)代導(dǎo)師制的概念主要從20世紀(jì)70年代的美國(guó)大型私人企業(yè)中發(fā)展起來(lái)，企業(yè)建立導(dǎo)師制的主要目的在于建立一種人才培養(yǎng)的有效機(jī)制，讓新員工或經(jīng)驗(yàn)不足的員工，以一對(duì)一的方式向企業(yè)中富有經(jīng)驗(yàn)的、具有良好管理技能的管理者或技術(shù)專家學(xué)習(xí)，其范圍已經(jīng)從企業(yè)管理的學(xué)習(xí)擴(kuò)展到專業(yè)技術(shù)和技巧的學(xué)習(xí)。導(dǎo)師制作為醫(yī)療行業(yè)培養(yǎng)職工的一種制度和方法，主要從20世紀(jì)90年代開始盛行，一開始主要集中在護(hù)理專業(yè)，發(fā)展至今，正式的導(dǎo)師制度培訓(xùn)計(jì)劃已成為培養(yǎng)合格住院醫(yī)師最重要的內(nèi)容之一。國(guó)外研究報(bào)道中通常將導(dǎo)師制、導(dǎo)師制計(jì)劃和師徒關(guān)系作為同一概念進(jìn)行使用。

如今在醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育中的導(dǎo)師制培養(yǎng)模式主要有3 種：經(jīng)典的一對(duì)一導(dǎo)師制，即一位導(dǎo)師指導(dǎo)一名學(xué)員；指導(dǎo)小組導(dǎo)師制，即一位導(dǎo)師指導(dǎo)一名小組學(xué)員；同儕導(dǎo)師制，即同儕交互指導(dǎo)制，同儕間彼此作為導(dǎo)師，相互幫助，共同提高[3]。

國(guó)內(nèi)外大量實(shí)踐證明[4-10]，導(dǎo)師制是醫(yī)學(xué)生教育的一種核心制度，尤其是在培養(yǎng)青年醫(yī)師的個(gè)人能力、科研素養(yǎng)、職業(yè)規(guī)劃及社會(huì)心理發(fā)展等多個(gè)方面都具有重要的影響。2013年底，我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）制度正式確立，成為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，也是每一名醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成為合格臨床醫(yī)師的必由成長(zhǎng)之路。隨著住培在全國(guó)各省市的全面啟動(dòng)，已有多家培訓(xùn)基地率先嘗試應(yīng)用導(dǎo)師制的培訓(xùn)制度。實(shí)踐證明，實(shí)施導(dǎo)師制培養(yǎng)模式，在住培中有諸多優(yōu)勢(shì)，有助于培養(yǎng)住培學(xué)員的臨床思維能力、專業(yè)知識(shí)、基本技能、溝通能力及一定的科研創(chuàng)新能力等[7-10]。

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院作為國(guó)家首批住培基地及臨床教學(xué)醫(yī)院，從2015年起，將雙導(dǎo)師制培養(yǎng)模式應(yīng)用到住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)中，這也是本院在培養(yǎng)合格住院醫(yī)師過(guò)程中進(jìn)行的一個(gè)探索。初步實(shí)踐證明雙導(dǎo)師制培養(yǎng)模式是行之有效的，可以更好地提升住培學(xué)員的臨床實(shí)踐能力和科研能力，還為住培學(xué)員申請(qǐng)同等學(xué)歷碩士專業(yè)學(xué)位打下了良好的基礎(chǔ)。

1 雙導(dǎo)師制培訓(xùn)模式的內(nèi)涵和實(shí)施

雙導(dǎo)師制是指培訓(xùn)入學(xué)時(shí)由每一名住培學(xué)員和住培導(dǎo)師雙向選擇，按照其培訓(xùn)專業(yè)為培訓(xùn)學(xué)員配備一位住培導(dǎo)師，當(dāng)學(xué)員輪轉(zhuǎn)到不同科室，再配備一位相應(yīng)科室的住培助理導(dǎo)師（即輪轉(zhuǎn)科室的帶教老師）。該模式以學(xué)員為主體，保證培訓(xùn)期間每位學(xué)員在每個(gè)輪轉(zhuǎn)科室均有兩位導(dǎo)師指導(dǎo)，實(shí)行“培訓(xùn)學(xué)員、培訓(xùn)學(xué)科、輪轉(zhuǎn)科室”三位一體的培養(yǎng)管理模式。

住培導(dǎo)師負(fù)責(zé)學(xué)員在整個(gè)住培期間的思想、學(xué)習(xí)和生活情況，擬訂學(xué)員培養(yǎng)年度計(jì)劃，指導(dǎo)學(xué)員參與醫(yī)療、教學(xué)、科研活動(dòng)并進(jìn)行評(píng)閱，培養(yǎng)學(xué)員的臨床實(shí)踐能力、論文撰寫能力及臨床科研創(chuàng)新能力，每月至少1 次。住培助理導(dǎo)師負(fù)責(zé)學(xué)員在輪轉(zhuǎn)科室期間的具體學(xué)習(xí)生活情況，安排和指導(dǎo)學(xué)員的臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)、完成與輪轉(zhuǎn)科室相關(guān)的文獻(xiàn)綜述、病例分析、研究進(jìn)展等文獻(xiàn)讀書報(bào)告會(huì)，每月至少4 次。

每位住培導(dǎo)師、助理導(dǎo)師所指導(dǎo)的學(xué)員不超過(guò)3 人，住培導(dǎo)師可同時(shí)兼任助理導(dǎo)師，每月至少指導(dǎo)學(xué)員1 次，在專業(yè)基地主任的領(lǐng)導(dǎo)下，由導(dǎo)師和學(xué)員共同約定指導(dǎo)時(shí)間和方式，每位住培導(dǎo)師和助理導(dǎo)師的相關(guān)指導(dǎo)工作和學(xué)員的指導(dǎo)內(nèi)容記錄須每月上交住培管理部門（研究生管理處）檢查并簽字核對(duì)，如發(fā)現(xiàn)與實(shí)際不一致或者有未指導(dǎo)而簽字的情況，當(dāng)月帶教費(fèi)和教學(xué)工作量均不予計(jì)算。

2 雙導(dǎo)師制的優(yōu)點(diǎn)和效果

住培重在以提高臨床實(shí)際能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)，其系統(tǒng)性在于使學(xué)員除了掌握本學(xué)科的專業(yè)知識(shí)和技能以外，還要掌握相關(guān)專業(yè)學(xué)科的基礎(chǔ)知識(shí)并提高實(shí)踐能力。雙導(dǎo)師制是一種實(shí)用的、高效的、以學(xué)員成長(zhǎng)為中心的、易于實(shí)行的培訓(xùn)模式[11-15]。

從學(xué)員培養(yǎng)的角度講，雙導(dǎo)師制秉承了導(dǎo)師的“言傳”與“身教”的傳統(tǒng)，除了幫助學(xué)員掌握本專業(yè)學(xué)科的知識(shí)和實(shí)踐技能，還能保證被指導(dǎo)學(xué)員在不同科室輪轉(zhuǎn)期間有專門的助理導(dǎo)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)，能夠保證學(xué)員掌握相關(guān)專業(yè)學(xué)科的基本理論、基本知識(shí)、基本技能和臨床實(shí)踐技能。通過(guò)輪轉(zhuǎn)不同科室，更換不同的助理導(dǎo)師，學(xué)員在得到由淺到深、由點(diǎn)到面的連續(xù)全面的培訓(xùn)過(guò)程中，不僅能夠獲得以提高臨床實(shí)踐能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)，又可以接觸不同的培訓(xùn)方式，從而增強(qiáng)住培效果，健全培養(yǎng)體系。

從學(xué)員心理的角度講，導(dǎo)師是良師也是益友。在我國(guó)，住培導(dǎo)師本身的臨床及教學(xué)、科研工作已經(jīng)十分繁忙，不可能保證學(xué)員在其他科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的過(guò)程中一直都能保持有效的溝通和交流，而雙導(dǎo)師制的實(shí)施則解決了這一問(wèn)題。此外，雙導(dǎo)師制能讓學(xué)員在輪轉(zhuǎn)期間與不同導(dǎo)師之間有直接的學(xué)習(xí)和溝通交流的機(jī)會(huì)，不同導(dǎo)師所具備的不同優(yōu)點(diǎn)會(huì)通過(guò)接觸影響到學(xué)員，從而幫助學(xué)員樹立正確的人生觀、價(jià)值觀，培養(yǎng)良好的職業(yè)價(jià)值、態(tài)度和行為，養(yǎng)成正確的為人處世的方式方法，最終成為一名具有良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的臨床醫(yī)師。

使住培學(xué)員在培訓(xùn)期間具備一定的臨床科研創(chuàng)新能力也是本院住培的總體目標(biāo)之一，雙導(dǎo)師制的實(shí)施可以有效地激發(fā)學(xué)員的科研創(chuàng)新意識(shí)，更好地保證學(xué)員在輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)期間獲得一定的科研創(chuàng)新能力培養(yǎng)的機(jī)會(huì)，接觸到不同學(xué)科的科研培訓(xùn)項(xiàng)目，也為學(xué)員提供在不同學(xué)科交叉的科研培養(yǎng)中找到自己感興趣的研究方向的機(jī)會(huì)，有利于學(xué)員申請(qǐng)同等學(xué)歷碩士專業(yè)學(xué)位。輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)期間，助理導(dǎo)師可以讓學(xué)員參與自己的臨床科研課題，進(jìn)行一定的科研培訓(xùn)和科研工作，住培學(xué)員、導(dǎo)師及研究生在科研小組內(nèi)可以協(xié)作開展研究，這在一定程度上將培養(yǎng)學(xué)員的臨床能力和科研能力有效地結(jié)合起來(lái)。

住培學(xué)員每到一個(gè)輪轉(zhuǎn)科室，因其與助理導(dǎo)師存在師徒關(guān)系，可在一定程度上增加學(xué)員對(duì)輪轉(zhuǎn)科室的歸屬感和凝聚力，從而營(yíng)造良好的學(xué)習(xí)環(huán)境和氛圍。學(xué)員與導(dǎo)師之間，除了是被指導(dǎo)與指導(dǎo)的關(guān)系外，還是合作伙伴，尤其是與相對(duì)年輕的助理導(dǎo)師，更是臨床一線的戰(zhàn)友，因此，對(duì)住培學(xué)員的指導(dǎo)過(guò)程也是互相學(xué)習(xí)、教學(xué)相長(zhǎng)、共同提高的過(guò)程。

雙導(dǎo)師制還可為學(xué)員建立一條人際關(guān)系通道，學(xué)員在住培結(jié)業(yè)后，在未來(lái)醫(yī)療職業(yè)中依然能夠得到導(dǎo)師的持續(xù)指導(dǎo)，可以說(shuō)，住培對(duì)學(xué)員的整個(gè)職業(yè)規(guī)劃發(fā)展都會(huì)起到積極的影響。

3 雙導(dǎo)師制實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題

3.1 導(dǎo)師積極性有待提高 住培導(dǎo)師和助理導(dǎo)師都是具有豐富臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的臨床骨干醫(yī)師，其原本的醫(yī)、教、研工作已經(jīng)十分繁忙，雙導(dǎo)師制的實(shí)行無(wú)形中增加了導(dǎo)師的工作量，因此存在有時(shí)無(wú)暇顧及住培學(xué)員培養(yǎng)的情況，且有一部分導(dǎo)師對(duì)于住培學(xué)員指導(dǎo)的具體任務(wù)、目標(biāo)不甚明確，導(dǎo)致部分導(dǎo)師未按培訓(xùn)細(xì)則要求培養(yǎng)住培學(xué)員，以致出現(xiàn)有些住培導(dǎo)師或助理導(dǎo)師形同虛設(shè)的情況。此外，雙導(dǎo)師制的培養(yǎng)模式在本院尚處在探索和改革階段，雖然醫(yī)院出臺(tái)了激勵(lì)制度，但目前對(duì)住培導(dǎo)師的培訓(xùn)指導(dǎo)尚缺乏一套完整的評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)勵(lì)制度，這可能是導(dǎo)致住培導(dǎo)師和住培助理導(dǎo)師對(duì)雙導(dǎo)師制的推行不夠重視、積極性不高的原因之一。

3.2 有效溝通及培養(yǎng)效果尚未達(dá)到預(yù)期 有效的溝通能夠讓學(xué)員更好地理解在培訓(xùn)期間的不同階段要做什么、該做什么，也可以讓學(xué)員對(duì)培訓(xùn)期間的目標(biāo)、任務(wù)等有比較全面和清晰地了解，有助于增強(qiáng)培訓(xùn)效果。每一名住培學(xué)員其自身的理論知識(shí)及實(shí)踐能力等都存在差別，學(xué)員進(jìn)入住培后哪些方面存在不足，如何通過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)得到提升，只有通過(guò)加強(qiáng)學(xué)員與導(dǎo)師以及導(dǎo)師與導(dǎo)師在培訓(xùn)前、培訓(xùn)中等不同的培訓(xùn)階段進(jìn)行有效的溝通才能更加全面地了解情況，才能因地制宜地制訂出適合學(xué)員自身成長(zhǎng)的培訓(xùn)方案，保證培養(yǎng)出合格的、同質(zhì)化的住院醫(yī)師。每個(gè)階段培訓(xùn)后的效果，學(xué)員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容、課程、不足、期望及總結(jié)等，只有通過(guò)有效的溝通反饋才能真正了解，才能根據(jù)情況進(jìn)行總結(jié)、分析，從而調(diào)整培養(yǎng)方法，制訂出更適合的培養(yǎng)制度和方案。但目前學(xué)員與導(dǎo)師、導(dǎo)師與導(dǎo)師以及學(xué)員和導(dǎo)師與管理部門之間的有效溝通和反饋機(jī)制還未很好地建立起來(lái)，從而影響到適合學(xué)員的培訓(xùn)方案和方法的修訂和調(diào)整與優(yōu)化，最終對(duì)住培學(xué)員培養(yǎng)的實(shí)際效果產(chǎn)生影響。

4 優(yōu)化雙導(dǎo)師制培養(yǎng)模式的對(duì)策

4.1 制定合理的導(dǎo)師遴選制度 嚴(yán)格地制定和審核住培導(dǎo)師及住培助理導(dǎo)師的遴選制度和標(biāo)準(zhǔn)是保證學(xué)員培訓(xùn)質(zhì)量、培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)師的重要環(huán)節(jié)?！吨貞c醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住培導(dǎo)師及住培助理導(dǎo)師遴選辦法》對(duì)導(dǎo)師應(yīng)該具備的條件提出了高標(biāo)準(zhǔn)的要求（住培導(dǎo)師要求具有中級(jí)職稱3年及以上且有10年教學(xué)醫(yī)院工作經(jīng)驗(yàn)；住培助理導(dǎo)師要求中級(jí)職稱3年及以上，具有5年教學(xué)醫(yī)院工作經(jīng)驗(yàn)），該辦法明確規(guī)定有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、系統(tǒng)專業(yè)的知識(shí)、熟悉本專業(yè)學(xué)科發(fā)展的最新方向、有豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、臨床實(shí)踐能力及良好科研素養(yǎng)的醫(yī)師才能勝任住培導(dǎo)師，尤其對(duì)首次遴選為導(dǎo)師的要求更加嚴(yán)格，這就從源頭保證了導(dǎo)師隊(duì)伍的質(zhì)量。在遴選助理導(dǎo)師時(shí)還要特別注意從培養(yǎng)導(dǎo)師隊(duì)伍的角度出發(fā)，充分發(fā)揮青年教師的積極性，鼓勵(lì)他們參與指導(dǎo)住培學(xué)員的培養(yǎng)工作。要求其不僅有較強(qiáng)的理論水平、實(shí)踐操作能力，綜合素質(zhì)好、責(zé)任感強(qiáng)，還需要具備一定的科研創(chuàng)新能力、專業(yè)英語(yǔ)水平且熱心教學(xué)工作。

合理的年齡組合是導(dǎo)師隊(duì)伍保持穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展的一個(gè)重要因素，為了優(yōu)化導(dǎo)師隊(duì)伍年齡結(jié)構(gòu)，促進(jìn)導(dǎo)師隊(duì)伍的發(fā)展，同時(shí)為了滿足不斷增多的住培學(xué)員以及保證導(dǎo)師隊(duì)伍的總體水平和活力不斷提升，本院對(duì)導(dǎo)師的遴選又不失靈活，根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》要求，鼓勵(lì)并積極地將思想素質(zhì)高、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富、學(xué)術(shù)水平高、治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆蠗l件的青年教師遴選補(bǔ)充到培訓(xùn)工作的第一線，逐步增加中青年教師在導(dǎo)師隊(duì)伍中的比例。中青年醫(yī)師是醫(yī)院的中流砥柱，發(fā)展的主力軍，他們精力充沛、工作熱情高、思維活躍、科研能力強(qiáng)，與年輕學(xué)員之間更容易溝通和交流。經(jīng)過(guò)3年的遴選與優(yōu)化，本院的住培導(dǎo)師隊(duì)伍年齡結(jié)構(gòu)已趨于合理且更具活力，為優(yōu)秀臨床醫(yī)師的培養(yǎng)提供了強(qiáng)大的后勁和潛力。

4.2 明確導(dǎo)師責(zé)任分工與質(zhì)量控制 住培導(dǎo)師應(yīng)從總體上規(guī)劃好住培學(xué)員的年度培訓(xùn)計(jì)劃，把握好各個(gè)階段培養(yǎng)的環(huán)節(jié)。堅(jiān)持每月學(xué)習(xí)例會(huì)，制定具體的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)內(nèi)容，其內(nèi)容應(yīng)該兼顧臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)和基本科研能力的培訓(xùn)，所有住培學(xué)員、研究生和導(dǎo)師都應(yīng)積極主動(dòng)參與，才能幫助住培學(xué)員更好地掌握臨床基本功、提高臨床診療思維能力和培養(yǎng)科研創(chuàng)新素養(yǎng)。

住培助理導(dǎo)師主要負(fù)責(zé)住培學(xué)員在輪轉(zhuǎn)科室期間某一階段的培養(yǎng)和指導(dǎo)工作。具體指導(dǎo)培養(yǎng)住培學(xué)員相關(guān)專業(yè)的理論知識(shí)、技能操作、病歷書寫及醫(yī)患溝通等能力，包括入科教育、小講座、教學(xué)查房、疑難病例討論等臨床教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)。

為了更好地進(jìn)行導(dǎo)師質(zhì)量控制，本院計(jì)劃打破導(dǎo)師終身制，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，實(shí)行導(dǎo)師再評(píng)估機(jī)制（即由結(jié)業(yè)學(xué)員和導(dǎo)師互評(píng)與院內(nèi)師資培訓(xùn)后考核相結(jié)合的方式），每3年重新評(píng)估一次，使導(dǎo)師真正成為一個(gè)培養(yǎng)優(yōu)秀住院醫(yī)師的工作崗位，而不是一個(gè)身份或頭銜，實(shí)現(xiàn)對(duì)導(dǎo)師崗位觀念的轉(zhuǎn)變。導(dǎo)師不再僅僅是資格，更是崗位，導(dǎo)師的引入也不再論資排輩，而是能者居上，并逐漸與國(guó)際接軌。

4.3 制定科學(xué)的評(píng)價(jià)和評(píng)估體系 由于住培在我國(guó)全面推開不久，發(fā)展時(shí)期相對(duì)短暫，且導(dǎo)師評(píng)估工作本身也是一個(gè)相對(duì)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，為此，我國(guó)目前還沒有一套統(tǒng)一有效的、針對(duì)住培導(dǎo)師的、真正實(shí)用的評(píng)價(jià)和評(píng)估體系。為正確、合理評(píng)價(jià)和評(píng)估導(dǎo)師在指導(dǎo)住培學(xué)員中的績(jī)效表現(xiàn)，本院制定了一系列考核與獎(jiǎng)懲措施，并在相關(guān)的文件中明確體現(xiàn)。對(duì)導(dǎo)師的考核內(nèi)容主要包括導(dǎo)師-學(xué)員培訓(xùn)的數(shù)量與質(zhì)量、培養(yǎng)的方式與方法、培養(yǎng)的計(jì)劃與記錄、培養(yǎng)的實(shí)際效果、論文的完成情況等?？己朔绞街饕ㄟ^(guò)每月由導(dǎo)師和學(xué)員雙方填寫《指導(dǎo)手冊(cè)》，每月對(duì)培養(yǎng)計(jì)劃的執(zhí)行情況進(jìn)行一次考查，每年進(jìn)行一次年終評(píng)價(jià)與考核，納入績(jī)效考核。每年組織“住院醫(yī)師心中的好老師”評(píng)選，進(jìn)行通報(bào)表彰，將導(dǎo)師制帶教活動(dòng)納入教學(xué)工作量考核，帶教經(jīng)歷和業(yè)績(jī)作為職稱晉升及崗位等級(jí)、職務(wù)升遷的必備條件之一，并作為研究生導(dǎo)師遴選的重要參考依據(jù)。

導(dǎo)師在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中肩負(fù)著重要責(zé)任，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中探索性實(shí)施的雙導(dǎo)師制培訓(xùn)模式，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)導(dǎo)師制的不足，該培養(yǎng)模式有利于對(duì)住院醫(yī)師各方面素質(zhì)的綜合培養(yǎng)，有助于住院醫(yī)師與臨床帶教導(dǎo)師的有效溝通。雙導(dǎo)師制的全面實(shí)施很好地解決了不同專業(yè)學(xué)科的理論與實(shí)踐培養(yǎng)如何有機(jī)結(jié)合的問(wèn)題，住院醫(yī)師可以在“雙導(dǎo)師”的指導(dǎo)下，能夠更好地實(shí)現(xiàn)自我發(fā)展。但目前住院醫(yī)師雙導(dǎo)師制培養(yǎng)模式的實(shí)施仍存在多方面問(wèn)題，亟待不斷豐富和完善。