格里高利·霍爾特，王箏揚（編譯），章銳鋒（編譯）

（1.邁阿密大學米勒醫(yī)學院呼吸、過敏疾病、危重醫(yī)學與睡眠醫(yī)學科，佛羅里達州 33101；2.浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院內科，浙江 杭州 310016；3.浙江大學醫(yī)學附屬邵逸夫醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學科，浙江 杭州 310016）

醫(yī)學生與住院醫(yī)師這兩個群體在教學上的差異與他們所處的教育層級以及掌握的醫(yī)學經(jīng)驗相關。醫(yī)學生對于日常的臨床實踐過程通常不太熟悉，只有一些來自教科書的理論知識以及同標準化患者（Standard Patient）交流過程中獲得的一些有限的經(jīng)驗。他們了解的醫(yī)學知識主要以疾病機制為主，而對如何診斷疾病以及做出治療決策卻知之甚少。住院醫(yī)師主要通過在內科病房中輪轉來學習，培養(yǎng)診斷疾病以及治療相應疾病的能力，獲得的臨床經(jīng)驗將進一步指導他們日常的醫(yī)學實踐。初期，住院醫(yī)師僅掌握如何識別典型疾病的表現(xiàn)，隨著學習時間的增長，逐步形成基于鑒別診斷分析的臨床思維以及如何制訂各種診療方案的能力，尤其是遇到初始治療無效的情況下及時對方案做出調整的能力。

對醫(yī)學生而言，在教學中，他們與住院醫(yī)師都是通過臨床實踐獲得教育機會，但常需要額外的關注與監(jiān)督。因此，與住院醫(yī)師相比，兩者在教學目標上的側重會有所不同。

醫(yī)學教育從醫(yī)學生到住院醫(yī)師直至成為主診醫(yī)師（Attending Physician），每個階段的培養(yǎng)步驟都很明確。培訓的重點主要體現(xiàn)在他們“承擔照護患者的責任是否得到提升，以及是否逐步具備終身學習的能力”。

根據(jù)醫(yī)學教育家路易斯· 潘加洛（Louise Pangaro）的“RIME”評價模型[1]，醫(yī)學生的臨床能力培養(yǎng)應從“報告者（Reporter）”的角色開始。“報告者”意味著醫(yī)學生能順利地從患者那里獲取關鍵信息，如病史、體格檢查、實驗室檢查等。下一階段，當他們開始學會分析與利用這些數(shù)據(jù)形成診斷并提出治療方案，就成了“解讀者（Interpreter）與處置者（Manager）”。成為“處置者”意味著他們能夠利用臨床信息形成診斷并制訂治療方案，解決患者的實際問題。當“處置者”能夠熟練地將應用臨床信息制訂診療方案的方法用于指導他人，就成了“教育者（Educator）”。通過指導他人，才能進一步提高自己的臨床能力，尤其是隨著患者病情的變化，他們需要準備詳細而準確的鑒別診斷，并掌握更多的治療策略，來應對其他學習者的問題。

醫(yī)學生從醫(yī)學院所授課程中理解疾病的發(fā)病機制以及典型治療方案的知識。即使在臨床輪轉中，他們學習的關于日常醫(yī)療過程的知識最好也要結構清晰、具體且導向明確。醫(yī)學生階段還不能很好地把握臨床醫(yī)學的特點，主要有以下幾個原因：首先，醫(yī)學生期望所有學習過的關于疾病發(fā)病機制的知識，能在典型的疾病診斷與治療過程中直接得到應用。然而，當他們在臨床輪轉時才發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學院并沒有教會他們如何在病房開展實際工作，而那些讓他們在臨床工作中感到不太適應的內容才是接下來學習的重點！例如，他們不善于和患者交談，也不知該如何詢問一些關于患者隱私的問題；不知道如何發(fā)現(xiàn)患者存在的具體問題，以及如何恰當?shù)夭杉c評估患者的生命體征、實驗室指標與影像學資料；另外他們很擔心應對帶教醫(yī)師的提問，因為自己糟糕的表現(xiàn)與知識水平可能會影響輪轉得分。醫(yī)學生還有一種焦慮，就是如果當患者病情加重尋求他們幫助時，他們卻無能為力。

為了解決這些問題，需要為醫(yī)學生設計一個明確而有層次的教學方案，切實地告訴他們從哪些角度去發(fā)現(xiàn)患者的問題，如何獲取生命體征、實驗室檢查的數(shù)據(jù)；如何完成具體的工作；當患者病情變化時，應該具體做些什么。通過詳細地指導讓醫(yī)學生參與臨床工作，減少他們實踐中的不安與疑慮。建議在剛開始讓醫(yī)學生接觸患者時可以由住院醫(yī)師帶領，為他們提供幫助與指導。醫(yī)學生須學會如何問診患者、為患者體檢，并嘗試向住院醫(yī)師解釋實驗室與影像檢查的結果。醫(yī)學生通過參與住院醫(yī)師的“預查房（Pre-Rounding）”，逐步學習如何在臨床環(huán)境中行醫(yī)。由于住院醫(yī)師并不直接負責為醫(yī)學生的輪轉表現(xiàn)打分，所以醫(yī)學生不必因為擔心出錯而表現(xiàn)得“縮手縮腳”，因此更愿意提出問題與看法，并進一步發(fā)揮他們在患者照護中作為醫(yī)師團隊成員的作用。當醫(yī)學生明確了解自己在醫(yī)療小組查房時的職責要求，就能更專注于患者的病情細節(jié)，從而提高他們的工作表現(xiàn)。隨著醫(yī)學生對日常臨床實踐的過程越來越熟悉與適應，他們照護患者的知識與能力才會有所提高。

一般來說，醫(yī)學生對疾病發(fā)展過程的認識比較粗淺，容易被教科書中描述的各類復雜疾病特征以及患者多變的癥狀表現(xiàn)弄得不知所措，解決這個現(xiàn)象的唯一有效的辦法就是鼓勵他們去觀察更多的患者。然而繁忙的臨床工作，無法讓醫(yī)學生通過對每個病例進行充分討論來學習。因此，讓有教學經(jīng)驗與能力的主診醫(yī)師為醫(yī)學生組織典型病例報告（Case Report）的討論是一種行之有效的替代方法。參與這類病例報告的主體是醫(yī)學生，時間大約為1 個小時，病例總體上圍繞已知的診斷和治療結果進行討論。過程中，要求醫(yī)學生發(fā)表看法，有時只有通過發(fā)現(xiàn)錯誤觀點才能獲得改進的機會。

醫(yī)學生也被要求同住院醫(yī)師與主診醫(yī)師一起參加晨間報告（Morning Report）、大查房（Grand Round）、科研會議等模式化的教學活動。通過這些活動，醫(yī)學生認識到醫(yī)療系統(tǒng)對醫(yī)師行業(yè)的學術要求，意識到未來從事這個行業(yè)時終身學習能力的重要性，促進他們在職業(yè)生涯的早期就養(yǎng)成良好習慣來參與醫(yī)學教育。

住院醫(yī)師：對于住院醫(yī)師的教學應該整合在他們參與患者照護的過程中。最有效的教學方法是讓住院醫(yī)師直接去查看患者，采集病史，完成體格檢查，并且解釋各類實驗室與影像檢查的結果，最后明確診斷并制訂相應的治療方案。讓住院醫(yī)師在完善的、沒有過多壓力的教學環(huán)境中完成這些臨床工作，在此過程中及時發(fā)現(xiàn)他們的錯誤與不足并給予糾正。

隨著住院醫(yī)師在培訓中逐漸進步，對他們的要求也應逐步提高。此時，對于病史采集和體格檢查結果獲取的重點，應集中在對有診斷意義的臨床信息進行判斷同步歸納的過程中。例如，在評估一名肺癌患者時，除了肺部問題還要考慮淋巴系統(tǒng)、骨骼、肝臟以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)可能受累的表現(xiàn)。所以在體格檢查時應有目的性地關注是否存在鎖骨上淋巴結腫大、肝腫大、胸腔積液或神經(jīng)系統(tǒng)受累的體征；對于實驗室和影像學檢查，也不能僅停留在按照報告復述數(shù)據(jù)的水平，而應該結合患者具體病情特點來進行解讀與分析。

當住院醫(yī)師具備上述能力后，應開始要求他們通過邏輯分析診斷疾病，并嘗試在此基礎上制訂初步的診療計劃。隨著他們能力的進一步提高，應考慮更多可能的鑒別診斷，并習慣分兩層思考這些可能性：第一層，需要識別出那些有潛在致死性而需要緊急處置的診斷，意識到如果漏診后果將不堪設想；第二層，將鑒別診斷按其可能性大小排列順序，如果當初步診斷與治療計劃不能奏效時，則依次考慮其他可能性；同時，住院醫(yī)師還應對診斷順序的調整提出自己的理由。

此外，隨著住院醫(yī)師在培訓中的繼續(xù)進步，學習如何制訂一個全面的治療方案至關重要。他們應能列出患者現(xiàn)存的問題或疾病診斷，并為每個問題制訂詳細的診療方案。住院醫(yī)師應能夠選出最合理的治療方式是什么并說明理由。讓住院醫(yī)師在陳述觀點時做到“面面俱到”或許并不現(xiàn)實。但重要的是，在教學過程中使住院醫(yī)師具備如何獲得最可能的診斷思路的能力，同時有針對性地有理有據(jù)地排除其他可能性：先描述他們認為可能的一系列鑒別診斷,然后逐個說明為何排除其他可能性的理由。住院醫(yī)師通過以上反復的訓練，不斷獲得進步。此時主診醫(yī)師應該認識到，如果審查發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師匯報的計劃合乎情理，那么對他們認可與默許就是最好的教學反饋。

住院醫(yī)師還需要通過晨間報告等教學方式接受培訓，讓他們與有教學經(jīng)驗的主診醫(yī)師們一起討論臨床病例，這種討論的水平要高于對醫(yī)學生的要求。在這些討論中，住院醫(yī)師應主動發(fā)言并提出他們對病例的看法：比如如何開展鑒別診斷，討論如果當患者的初始治療方案無效時如何調整治療方案等。這些病例報告的討論過程將是理想的教學機會，當然，也應該讓醫(yī)學生參加這些討論并鼓勵他們提出問題與看法。

對住院醫(yī)師來說，更重要的能力培訓是讓他們去教育他人，合理的方式是讓他們在自己熟悉的領域結合多種方法來開展。首先，高年資住院醫(yī)師應該在帶隊查房時聽取醫(yī)學生或低年資住院醫(yī)師的病情匯報，共同討論發(fā)現(xiàn)的臨床問題，協(xié)助他們解讀實驗室和影像結果并一同做出診斷；他們還需要與低年資醫(yī)師一起制訂診療計劃，并在必要時指導他們一些非常規(guī)的干預措施。主診醫(yī)師則是充當后援，確保治療方案既合理又全面。其次，主診醫(yī)師還負責向住院醫(yī)師反饋他們診治不同患者時的表現(xiàn)如何。其次，隨著住院醫(yī)師能力的提高，他們對醫(yī)學基礎知識的理解會更完整，可以獨立為醫(yī)學生授課。通過完成授課任務，住院醫(yī)師不僅鞏固了基礎理論，還提高了分析鑒別診斷的能力。而醫(yī)學生不會“畏懼”住院醫(yī)師，更傾向于主動詢問一些以往不敢向主診醫(yī)師提出的問題。因為醫(yī)學生常會因為經(jīng)驗不足而對臨床病例提出一些意義不大或牽強附會的診斷建議，而住院醫(yī)師通過回答這些問題，并指出“為何某些診斷雖然沒有錯，但相關性較低”，也能提高判斷能力。最后，住院醫(yī)師還可以就他們感興趣的醫(yī)學主題，為所在科室的全體醫(yī)師舉行正式的學術報告。通過這一鍛煉，住院醫(yī)師將學會如何恰如其分地與臨床專家一同討論某一疾病研究進展的各個方面。這種教學形式迫使住院醫(yī)師對某種疾病的知識有完整的了解，但更重要的是，要求他們以臨床均衡（Clinical Equipoise）的態(tài)度來討論這種疾病研究的相關領域，促使他們閱讀原始的研究文獻來回顧多方面支持或反駁的證據(jù)，通過解讀文獻，讓他們學習如何在正式的學術報告中陳述令人信服的內容。

主持教學活動的經(jīng)驗：對于開展醫(yī)學生和住院醫(yī)師的教育工作來說，有一個重要的要求，就是讓每個成員都能在“永遠不會（因出錯而）被嘲笑”的環(huán)境中發(fā)表看法。要想完全做到這一點可能很難，本文將提供一些作者在喬治城大學（Georgetown University）醫(yī)學中心擔任內科住院總醫(yī)師時的體會。首先，在討論中直接點名要求住院醫(yī)師提出觀點是非常好用的方法。在這些討論過程中隨機點名回答問題，會讓他們將注意力轉到參與病例討論中來，同時也會自然關閉智能手機。其次，當成員因答不上問題并保持沉默時，有效的引導方法是讓他們回答一個簡單而又包含具體選項的問題。例如，在討論呼吸困難患者有哪些鑒別診斷時，回答者可能會陷入沉默。但如果改變提問策略，讓他們選擇是心臟還是肺的原因導致了呼吸困難時，他們就會愿意選擇其中一個選項。這時可以接著問“為什么如此選擇？”這樣，哪怕最害羞的成員也有勇氣發(fā)表看法。不過有時情況也不盡然，尤其是在討論剛開始的時候，回答者確實對新主題還不熟悉，此時迅速地轉而詢問其他成員是有效的方法。同樣，如果一個成員回答了是心臟還是肺的問題，但是卻想不出下一個問題的答案時，嘗試詢問其他成員“是否同意前一個人的觀點并說說理由”，會激發(fā)進一步的討論。當討論開始一會兒后，大家發(fā)現(xiàn)錯誤的回答是經(jīng)過溫和而非嘲笑的方式來糾正的，這種氛圍反過來會鼓勵害羞的成員有勇氣發(fā)言。

要想讓容易害羞的成員發(fā)言是非常困難的事，我曾為這些人感到遺憾，想著“隨他們去吧”，因為我對他們確實印象不佳。雖然一開始可能感覺無所謂，但從長期來看，對這些成員的成長而言是一個巨大的損失。因此，可以使用一些“小招數(shù)”，比如“讓害羞的成員在討論案例的時候把想法寫在記錄板上，或要求他們提供討論的案例以及調整提問的方式”等。對于這些成員來說，讓他們具體說出有多少種可能的鑒別診斷也許太難，而讓他們做出選擇，然后再詢問相應的理由要容易一些。

同樣地，要讓出色的成員停止發(fā)言，將機會讓給其他成員也是非常困難的。我所知道的一個訣竅是：在教室里有序地四處走動，并要求點到名的成員給出回答。從那些并不十分健談的成員開始，這樣通常有機會使更多人參與討論并可以進一步激發(fā)那些相對出色的成員，因為簡單的問題往往越早被解決掉（剩下都是有挑戰(zhàn)的問題）。

醫(yī)學生和住院醫(yī)師經(jīng)常向你抱怨他們沒有合適的案例可以討論。但是“有患者的地方就有機會學習”，這句格言必須得到印證。作為一名教育者，要以實際行動向他們展示這點。我的經(jīng)驗是，收集任何治療結果良好的病例，即便是一個看似無聊、很單純的案例。在病例討論時，我會調整案例發(fā)生的背景并開始詢問，如果患者最初的療效不佳，下一步該怎么辦，在這里，你可以設計一些場景，讓一個原本看似“無聊的案例”變得像你腦中設計過的那樣有趣。