陳東暉，關(guān)春麗，王艷麗

（深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518110）

目前，國內(nèi)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程缺乏規(guī)范、系統(tǒng)的考核體系，導(dǎo)致培養(yǎng)的全科醫(yī)師綜合崗位勝任力不足。有調(diào)查顯示[1]：目前有8.86%住院醫(yī)師沒有完成培訓(xùn)計(jì)劃，22.78%住院醫(yī)師反映只有部分科室安排出科考核，5.49%住院醫(yī)師基本未參加出科考核。很多全科醫(yī)師沒有參加出科考核，可見全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地部分科室不夠重視安排出科考核和日常綜合測評(píng)，這可能與該科室成員配置不足、臨床工作繁重等有關(guān)，但更多的是該科室專業(yè)基地負(fù)責(zé)人對(duì)出科考核的重要性認(rèn)識(shí)不足?？己瞬粌H是對(duì)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果的檢驗(yàn)，同時(shí)也促進(jìn)全科醫(yī)師查漏補(bǔ)缺，提高崗位勝任力。加拿大的家庭醫(yī)學(xué)教育起步較早，住院醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量好是國際公認(rèn)的，其在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中的考核機(jī)制很成熟。學(xué)習(xí)和借鑒加拿大家庭醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)考核方式，有助于健全我國全科醫(yī)師制度，推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展，培養(yǎng)出優(yōu)質(zhì)的全科醫(yī)師。

1 加拿大全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中的考核機(jī)制

全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核認(rèn)證是綜合性的評(píng)價(jià)過程，加拿大在考核認(rèn)證體系的建立和實(shí)施過程中，將過程考核和結(jié)業(yè)考核有機(jī)結(jié)合，形成了總結(jié)性評(píng)價(jià)（Summative Evaluation）和形成性評(píng)價(jià)（Formative Evaluation）并重的考核理念。總結(jié)性評(píng)價(jià)（階段、季度、年終）主要發(fā)生在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段考核過程中，是對(duì)某段時(shí)間內(nèi)的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行的總結(jié)，用于評(píng)估住院醫(yī)師是否能夠進(jìn)行下一階段的培訓(xùn)，形成性評(píng)價(jià)則貫穿整個(gè)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程，住院醫(yī)師通過帶教老師反饋的結(jié)果，改善其今后的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，更好地為總結(jié)性評(píng)價(jià)做準(zhǔn)備。兩者雖然內(nèi)容和目的不同，但同樣重要，相輔相成。加拿大還通過不同的考核形式和考核工具全面了解全科醫(yī)師培訓(xùn)情況，監(jiān)督全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程，評(píng)價(jià)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果。

1.1 形成性評(píng)價(jià) 在形成性評(píng)價(jià)模式中[2]，帶教老師根據(jù)學(xué)員的表現(xiàn)采集數(shù)據(jù)，然后反饋給學(xué)員，旨在幫助學(xué)員對(duì)反饋信息進(jìn)行主動(dòng)分析，以增強(qiáng)今后的學(xué)習(xí)效果。這些數(shù)據(jù)來源于對(duì)學(xué)員直接觀察結(jié)果的記錄（Field Notes）、學(xué)術(shù)演講的評(píng)估、筆試、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Evaluation，OSCE）、臨床能力的評(píng)估（Practice Profiles）等。帶教老師提供高質(zhì)量的反饋信息極其重要，而指導(dǎo)學(xué)員主動(dòng)對(duì)自己的反饋結(jié)果進(jìn)行評(píng)估也必不可少，其中老師和學(xué)員互動(dòng)的整個(gè)過程可以總結(jié)為“FED 口訣”：F（Feedback）反饋，E（Encouragement）鼓勵(lì)，D（D i r e c t i o n）指導(dǎo)。首先，在反饋過程中，帶教老師可以把總結(jié)性評(píng)價(jià)的很多指標(biāo)作為有價(jià)值的信息提供給學(xué)員，使其對(duì)自己的學(xué)習(xí)狀況有一定的了解；其次，指導(dǎo)學(xué)員主動(dòng)對(duì)自己的反饋結(jié)果的具體數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、評(píng)估，制訂下一步的學(xué)習(xí)計(jì)劃和目標(biāo)，有利于學(xué)員對(duì)自己能力進(jìn)行正確的評(píng)估，促進(jìn)其能力的提升；最后，在整個(gè)互動(dòng)過程中，帶教老師不應(yīng)帶有自己的主觀意見，應(yīng)懷著積極、熱情的態(tài)度去鼓勵(lì)學(xué)員，給予其信心以完成后面的培訓(xùn)任務(wù)。

形成性評(píng)價(jià)要求帶教老師和學(xué)員共同對(duì)學(xué)習(xí)過程中遇到的問題進(jìn)行探討，即反饋與指導(dǎo)，而鼓勵(lì)是形成性評(píng)價(jià)取得良好效果的重要手段。

1.2 總結(jié)性評(píng)價(jià) 總結(jié)性評(píng)價(jià)一般在教學(xué)活動(dòng)告一段落后，為了解學(xué)員的學(xué)習(xí)成果而進(jìn)行的評(píng)價(jià)。形成性評(píng)價(jià)強(qiáng)調(diào)的是過程，總結(jié)性評(píng)價(jià)強(qiáng)調(diào)的是結(jié)點(diǎn)或起點(diǎn)?？偨Y(jié)性評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)來源于輪轉(zhuǎn)結(jié)束的評(píng)估（In-Training Evaluations）、階段性技能評(píng)估（Periodic Competence Assessment）、認(rèn)證考試/執(zhí)照（Certification Examination/Licensure）等。在臨床輪轉(zhuǎn)結(jié)束或每6 個(gè)月輪轉(zhuǎn)需進(jìn)行一次輪轉(zhuǎn)小結(jié)評(píng)估，包括筆試、與學(xué)員討論、學(xué)員對(duì)輪轉(zhuǎn)期的評(píng)價(jià)和總結(jié)等。如果學(xué)員成績及表現(xiàn)達(dá)標(biāo)，則進(jìn)行下一階段的計(jì)劃，否則將進(jìn)行補(bǔ)救，如果補(bǔ)救措施失敗，意味著輪轉(zhuǎn)不能結(jié)束，當(dāng)然，學(xué)員也可以向所在學(xué)校提出申訴，由申訴機(jī)構(gòu)來決定其公平性及準(zhǔn)確性。

形成性評(píng)估可以發(fā)生在輪轉(zhuǎn)期間的每一天，而總結(jié)性評(píng)價(jià)僅在階段性考核或輪轉(zhuǎn)結(jié)束考核階段進(jìn)行。

1.3 考核工具和方式 在考核過程中，帶教老師常會(huì)使用一些教學(xué)工具評(píng)估學(xué)員的基本臨床能力，包括系統(tǒng)性病例匯報(bào)（SNAPPS）、簡短病例匯報(bào)（One-Minute Preceptor，OMP）等工具，其不僅是考核工具，也是培訓(xùn)工具。全科醫(yī)師培訓(xùn)期間大部分是在門診，所有的教學(xué)、考核工具必須適用于門診。

1.3.1 SNAPPS SNAPPS[3]（Summarize，Narrow differential diagnoses，Analyze the differential，Probe the preceptor，Plan management，Select an issue for self-directed learning）是一種用于門診教學(xué)的常用教學(xué)方式，包括6 個(gè)步驟，分別為系統(tǒng)性病史匯報(bào)、做出可能診斷、診斷分析、和上級(jí)探討病例中的疑點(diǎn)、診療計(jì)劃、學(xué)習(xí)計(jì)劃。SNAPPS 不同于常用的病例匯報(bào)方法，增加了學(xué)員自己制訂下一步的學(xué)習(xí)計(jì)劃，目的是發(fā)現(xiàn)學(xué)員的不足之處，幫助學(xué)員提高能力，而帶教老師通過這樣一種方法也可以了解學(xué)員的學(xué)習(xí)狀態(tài)。他們將這類培訓(xùn)結(jié)果及時(shí)記錄，內(nèi)容除反映學(xué)員的優(yōu)缺點(diǎn)以外還包括下一步的提高計(jì)劃，這些資料是學(xué)員過程考核的重要依據(jù)。

1.3.2 簡短病例匯報(bào) OMP（One Minute Preceptor）是一種已成功在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中使用20 多年的教學(xué)工具，旨在提高學(xué)員的臨床教學(xué)技能。其中包括5 個(gè)步驟[4]：分派任務(wù)、詢問支持的證據(jù)、肯定做對(duì)的部分、糾錯(cuò)、教導(dǎo)一般原則。通過與學(xué)員的對(duì)話，帶教老師支持及鼓勵(lì)學(xué)員去討論、分析及思考可替代的方案，積極提供反饋，培養(yǎng)其理解和解決臨床問題的能力。OMP 是一種簡單易學(xué)且易在臨床教學(xué)環(huán)境中使用的工具，同時(shí)，還有助于培養(yǎng)良好的師生關(guān)系。

這類考核的目的是告知學(xué)員目前存在的問題、需要加強(qiáng)和提高的方向。反饋包含評(píng)價(jià)和建議，有固定方式、方法，核心是幫助學(xué)員制訂提高計(jì)劃，及時(shí)發(fā)現(xiàn)學(xué)員存在的學(xué)習(xí)困難，提升學(xué)員的能力。如何更好地給學(xué)員以反饋，老師也需掌握多種技巧，以“SET-GO”反饋模型為例[5]，要求老師首先通過觀察、了解學(xué)員的表現(xiàn)，其次需要思考如何將問題恰當(dāng)?shù)姆答伣o學(xué)員，引導(dǎo)學(xué)員制訂改進(jìn)計(jì)劃，最后老師再次提出合理的建議，幫助學(xué)員實(shí)現(xiàn)這一提高計(jì)劃。此外，常見的反饋形式還有：Pendleton[6]、ALOBA[7]、R2C2[8]等。

所有的考核工具均無法避免主觀因素的影響，老師可以決定學(xué)員能否通過出科考核，如果不能通過出科考核，學(xué)員將無法進(jìn)入下一階段的輪轉(zhuǎn)。為了保證公平，專門設(shè)立了申訴機(jī)構(gòu)，凡是在培訓(xùn)過程中被判定為不通過的學(xué)員，均有機(jī)會(huì)進(jìn)入申訴渠道，申訴委員會(huì)由無利益相關(guān)的大學(xué)老師組成，專家委員會(huì)擁有再次評(píng)估學(xué)員的權(quán)利。申訴渠道是保證學(xué)員受到公正對(duì)待的最后一道保障。

2 對(duì)我國全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程考核的啟示

目前，國內(nèi)常見的全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核方式有以下幾種：（1）日?？己耍涸谂R床帶教中老師與學(xué)員雙方給予的考核評(píng)價(jià)，即使用360°評(píng)估。對(duì)學(xué)員評(píng)價(jià)的人員主要包括帶教老師、專業(yè)基地管理人員、專業(yè)基地護(hù)士及患者，內(nèi)容包括工作態(tài)度、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、醫(yī)療活動(dòng)、評(píng)判性思維、人際關(guān)系和交流能力、職業(yè)道德、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等。（2）出科考核：科室輪轉(zhuǎn)結(jié)束后給予最終分?jǐn)?shù)，國內(nèi)出科考試可能因?yàn)閹Ы炭剖也粔蛑匾暬蛘呷狈唧w的操作規(guī)范，容易導(dǎo)致出科考核結(jié)果存在一定偏差。（3）階段考核：一般在培訓(xùn)后一階段進(jìn)行，大多培訓(xùn)機(jī)構(gòu)對(duì)此考核的時(shí)間并未統(tǒng)一（一般3 ～6 個(gè)月）且執(zhí)行及監(jiān)管力度不大。（4）年度考核：一般在年底時(shí)進(jìn)行，存在不可避免的隨機(jī)性。（5）結(jié)業(yè)綜合考核：為學(xué)員規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后的最終考核，使用多種考核工具，是全科住培學(xué)員及其基地最為重視的一個(gè)考核項(xiàng)目[9]，監(jiān)管力度也較大。

考核可分為理論考核和實(shí)操，理論考核部分由已輪轉(zhuǎn)科室的老師出題，教學(xué)秘書監(jiān)管整個(gè)過程。至于實(shí)操部分，出科考核及階段考核可采用Mini-CEX（Mini-Clinical Evaluation Exercise）、DOPS（Direct Observation of Procedural Skills）、SNAPPS、OMP 等考核工具，重點(diǎn)考核學(xué)員接診患者的診療能力及人文關(guān)懷，而年度考核可使用OSCE 考核工具，以情景模擬為基礎(chǔ)的多站式考核，有利于學(xué)員理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合，建立正確的臨床思維。過程考核貫穿整個(gè)考核過程，是檢驗(yàn)培訓(xùn)質(zhì)量最有效的手段，故要提高全科醫(yī)師的崗位勝任力就必須加強(qiáng)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中的考核。

常見的過程考核的方式包括：OSCE、Mini-CEX、DOPS、360°評(píng)估。其中前三種方式貫穿過程考核，而360°評(píng)估常用于結(jié)業(yè)綜合考核。

2.1 OSCE OSCE 又稱多站式考核，是一項(xiàng)通過觀察醫(yī)學(xué)生動(dòng)作行為及關(guān)注結(jié)果的臨床綜合能力考核方式，自1975年提出使用以來，受到美國、加拿大等發(fā)達(dá)國家的一致好評(píng)[10-11]。OSCE 是由標(biāo)準(zhǔn)化患者作為主要評(píng)估者，檢核表和多站式考核使評(píng)分的客觀性大大增強(qiáng)，最常用于規(guī)范化培訓(xùn)中分階段教學(xué)和考核過程，具有對(duì)教學(xué)質(zhì)量、教學(xué)方法的分析和評(píng)估功能，同時(shí)還能培養(yǎng)學(xué)員的病史采集、體格檢查、職業(yè)技能及溝通的能力。

2.2 Mini-CEX Mini-CEX 是一種評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床能力的新型測評(píng)工具，具有不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制，操作簡便、直接，有重點(diǎn)的評(píng)估，考核內(nèi)容全面，重視人文關(guān)懷，以考促學(xué)等特點(diǎn)，一般評(píng)估時(shí)間較短，約15 ～20 min，而評(píng)估內(nèi)容較多，包括7 個(gè)評(píng)價(jià)維度和3 個(gè)敘述性回饋，實(shí)踐證明[12-14]具有較高的效度和信度，值得在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中推廣。其中Mini-CEX 及DOPS 主要作為住院醫(yī)師形成性評(píng)價(jià)中[15]臨床能力評(píng)估的重要工具，以改善學(xué)員的表現(xiàn)為目的，收效卓著，主要用于評(píng)估知識(shí)轉(zhuǎn)化、應(yīng)用的能力。

2.3 DOPS DOPS 即操作技能直接觀察評(píng)估，最早為英國皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（Royal College of Physicians，RCP）設(shè)計(jì)而成，不受時(shí)間、地點(diǎn)的限制，可以直接用于住院醫(yī)師臨床操作技能的評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容較多，多達(dá)11 項(xiàng)。其主要的評(píng)估內(nèi)容[16]包括：（1）對(duì)該臨床技能的適應(yīng)證、操作步驟的熟練程度及了解相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)。（2）詳細(xì)告知患者并取得知情同意書。（3）執(zhí)行操作前的準(zhǔn)備工作。（4）對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹雇椿蜴?zhèn)定。（5）實(shí)際操作能力。（6）無菌操作。（7）能否視需要尋求幫助。（8）執(zhí)行操作后的相關(guān)處置。（9）醫(yī)患溝通技巧。（10）職業(yè)素養(yǎng)。（11）實(shí)際操作的整體表現(xiàn)。DOPS 側(cè)重于臨床技能、醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)知識(shí)及職業(yè)素養(yǎng)等綜合能力的評(píng)估，且可應(yīng)用于多個(gè)學(xué)科，學(xué)員在操作后可給予及時(shí)建設(shè)性、互動(dòng)性的回饋，以幫助學(xué)員更好地成長。DOPS 將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)學(xué)習(xí)、臨床實(shí)踐技能教學(xué)、臨床能力考核評(píng)估等結(jié)合起來，對(duì)全科醫(yī)師進(jìn)行全方位、多面向的能力評(píng)估，其成熟的經(jīng)驗(yàn)受到業(yè)內(nèi)人士[17]一致好評(píng)。

2.4 360°評(píng)估 360°評(píng)估，又稱全方位考核法，評(píng)價(jià)維度多元化，通常是4 名或以上人員參與評(píng)估，包括上下級(jí)、同事、患者及學(xué)員，而評(píng)估的內(nèi)容包括：溝通技巧、人際關(guān)系、合作精神和領(lǐng)導(dǎo)能力等，一般在全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中用于對(duì)醫(yī)院、帶教老師、培訓(xùn)學(xué)員、護(hù)士、患者、管理者及同行者的全方位評(píng)價(jià)。因其主觀性較大，常用于結(jié)業(yè)考核中的總結(jié)性評(píng)價(jià)，是難度最大的一項(xiàng)考核方式。因評(píng)價(jià)結(jié)果較為全面，國外較早將之用于住院醫(yī)師培訓(xùn)，Chandler N[18]團(tuán)隊(duì)用360°評(píng)估對(duì)全科學(xué)員的專業(yè)性、人際關(guān)系和溝通技巧進(jìn)行考核，發(fā)現(xiàn)其能夠明顯改善全科學(xué)員的人際關(guān)系及溝通技巧，更好地為居民提供醫(yī)療健康服務(wù)。近幾年，360°評(píng)估在國內(nèi)[19-20]用于全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)溝通能力方面的研究也逐年增多。

通過制度化、固定化考核模式可以客觀反映學(xué)員的平時(shí)表現(xiàn)和崗位勝任力，提高學(xué)員日?？己朔?jǐn)?shù)在學(xué)員最終考核的權(quán)重比例，使學(xué)員更加重視過程考核及輪轉(zhuǎn)過程中與老師、同事的交流。此外，建立一種制度化、格式化的反饋模式，可以統(tǒng)一老師的評(píng)價(jià)指標(biāo)，促進(jìn)同質(zhì)化的培訓(xùn)結(jié)果。建立日?？己艘?guī)范后還必須提高帶教老師的反饋和交流能力，畢竟日常性考核的目的并不在于評(píng)價(jià)學(xué)員優(yōu)劣，而是引導(dǎo)學(xué)員發(fā)現(xiàn)自己的不足并及時(shí)糾正，提高及改善學(xué)員的能力才是最終目標(biāo)，因此規(guī)范帶教老師的及時(shí)、客觀的反饋方法對(duì)學(xué)員極其重要。最后在增加日?？己说幕A(chǔ)上必須建立申訴機(jī)構(gòu)，申訴委員會(huì)需由無利益相關(guān)的人員構(gòu)成，保證培訓(xùn)過程考核公平公正。即對(duì)任一考核分?jǐn)?shù)或評(píng)價(jià)，學(xué)員均有機(jī)會(huì)對(duì)其進(jìn)行申訴。加拿大大學(xué)都有一套應(yīng)對(duì)不同類型申訴的標(biāo)準(zhǔn)程序[21]，通常這個(gè)程序包括學(xué)員和考官之間的討論，申訴委員會(huì)聽取雙方的觀點(diǎn)并決定分?jǐn)?shù)或評(píng)價(jià)是否公正及準(zhǔn)確，在整個(gè)申訴過程中，雙方簡潔概括問題及記錄文件很重要。當(dāng)然，不僅是學(xué)員，老師或體制也有可能出現(xiàn)各種問題，早期發(fā)現(xiàn)及確定問題很關(guān)鍵，一對(duì)一討論及對(duì)學(xué)員的觀察是找出問題的關(guān)鍵，在確定問題及制訂干預(yù)計(jì)劃時(shí)應(yīng)考慮所有的促成因素，包括個(gè)人的特點(diǎn)及培訓(xùn)的壓力等。