尹世奇

《傷寒論》以六經(jīng)為辨證論治的綱領(lǐng)， 其源于《內(nèi)經(jīng)》，兩者又有顯著的差別， 六經(jīng)分為太陽、陽明、少陽、太陰、厥陰、少陰六經(jīng)， 其中三陽病證以六腑的病變?yōu)榛A(chǔ)， 三陰病證以五臟的病變?yōu)榛A(chǔ)， 所以說六經(jīng)病證基本上概括了臟腑、經(jīng)絡(luò)的病變， 是一套較完整的中醫(yī)學(xué)辨證論治體系， 這個理論體系至今應(yīng)用于臨床［1］。同時(shí)《傷寒論》又對外感病各階段的脈、證及用藥規(guī)律均用條文的形式作了較全面的闡述， 這是《傷寒論》的又一特色， 如“太陽之為病， 脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”這是太陽病的提綱證， 當(dāng)外邪侵襲人體時(shí)， 太陽經(jīng)首先受邪， 平素體虛者正氣不足， 自汗易外感， 當(dāng)風(fēng)寒之邪侵襲人體就會出現(xiàn)太陽表虛證， 即“太陽病， 發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、脈緩者， 名為中風(fēng)”原文第2條， 若平素身體強(qiáng)壯， 又逢風(fēng)寒邪氣較實(shí)， 衛(wèi)閉營郁， 就會出現(xiàn)太陽表實(shí)證，即“太陽病 ， 或已發(fā)熱 ， 或未發(fā)熱 ， 必惡寒 ， 體痛 ， 嘔逆 ， 脈陰陽俱緊者， 名為傷寒”原文第3條， 故仲景用桂枝湯和麻黃湯分別治療“中風(fēng)”與傷寒［2］。而今根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病時(shí)間、癥狀、脈象、體質(zhì)等運(yùn)用六經(jīng)辨證的思路論治諸多內(nèi)科雜病， 無不取得較好的臨床療效。

《傷寒論》中嘔、渴、下利之癥凡此種種， 雖數(shù)不多， 但散見于各經(jīng)之中， 這也是臨床工作中的常見癥狀， 但辨證不準(zhǔn)確、處方不當(dāng)以及中藥、劑量、煎服法的差異， 不僅使患者的療效受益不大， 甚至有病情加重或增添新癥的危險(xiǎn)。因此作者就自身學(xué)習(xí)《傷寒論》以及臨床工作中運(yùn)用六經(jīng)辨證的體系談?wù)剣I、渴、下利之常見癥候的論治思路。

1 辨嘔

嘔在臨床中有嘔吐與干嘔， 中醫(yī)認(rèn)為嘔多與胃失和降、胃氣上逆有關(guān)。原文第96條“傷寒五六日， 中風(fēng)， 往來寒熱 ， 胸脅苦滿 ， 嘿嘿不欲飲食 ， 心煩喜嘔 ， 或胸中煩而不嘔 ，或渴 ， 或腹中痛 ， 或脅下痞鞕 ， 或心下悸 ， 小便不利 ， 或不渴 ，身有微熱， 或咳者， 小柴胡湯主之。”其中喜嘔即經(jīng)常作嘔，從六經(jīng)辨證來看， 外邪侵襲人體經(jīng)過了五六日， 病邪由太陽漸入少陽， 少陽樞機(jī)不利， 邪正交爭于半表半里， 其喜嘔的機(jī)理應(yīng)是膽經(jīng)受邪， 克犯脾胃， 胃失和降故而喜嘔。臨床上凡外感病者或雜病患者有此表現(xiàn)， 其伴有舌苔薄白， 脈浮弦者， 應(yīng)和解少陽， 故用小柴胡湯為主方加減變化， 原方有半夏、生姜， 可加入竹茹以降逆止嘔， 若見寒輕熱重， 嘔吐酸水， 口苦、胸悶， 舌苔白膩， 脈弦者可用蒿芩清膽湯加減變化， 以清膽和胃［3］。目前以小柴胡湯加減變化的方劑早已廣泛應(yīng)用于臨床， 如外感病、肝膽系統(tǒng)疾病的治療。然而原文第12條“………鼻鳴干嘔者， 桂枝湯主之?！贝烁蓢I不同于少陽癥的喜嘔。太陽中風(fēng)后， 衛(wèi)氣浮盛于表， 而營陰不能內(nèi)守， 風(fēng)寒表邪使肺氣不宣， 而胃氣在生理上又以降為順， 今肺氣不宣則胃氣上逆， 故而干嘔。臨床上部分患者感冒后，胃口不佳 ， 食欲減退， 甚則干嘔 ， 但這只是伴隨癥狀， 當(dāng)以解表、調(diào)和營衛(wèi)， 用桂枝湯加減變化， 這里需指出桂枝湯方中的“桂枝”需用肉桂， 且服藥后囑咐患者飲用溫?zé)岬拿诇蛳≈啵?以助藥力、溫養(yǎng)中焦， 而不宜過早或妄用柴胡之類方劑。部分患者盲目應(yīng)用解熱藥， 服藥后出汗太多， 而發(fā)奔豚癥狀， 自覺氣從少腹上沖心胸、臥起不安， 此時(shí)可加重肉桂用量， 以溫通、平?jīng)_降逆， 即桂枝加桂湯化裁的方劑， 臨床應(yīng)用時(shí)可見較好的療效。原文第40條“傷寒表不解， 心下有水氣 ， 干嘔 ， 發(fā)熱而咳……。”外感風(fēng)寒后 ， 內(nèi)有停飲 ， 水飲停于心下胃脘部， 導(dǎo)致胃失和降， 故而嘔逆。臨床診查時(shí)患者可伴有身體疼重、頭面四肢浮腫等癥， 而舌苔白滑、脈浮，可用小青龍湯加減變化， 以發(fā)汗蠲飲、降逆止嘔， 表里同治，臨床醫(yī)師尚需辨明寒熱輕重， 如寒輕熱重者可減桂枝(肉桂)、麻黃用量， 或去掉肉桂， 改用蜜麻黃， 加入石膏、薄荷。小青龍湯加減變化的方劑多用于治療慢性呼吸系統(tǒng)疾病和部分水腫患者［4］。

辨證時(shí)若見兩經(jīng)或多經(jīng)證候同時(shí)出現(xiàn)， 如原文第33條所講“太陽與陽明合病， 不下利， 但嘔者， 葛根加半夏湯主之。”太陽與陽明合病并非是即有太陽表證， 又有陽明里實(shí)熱證， 而是太陽表邪不解內(nèi)迫于陽明， 導(dǎo)致胃腸功能紊亂，胃氣上逆而作嘔， 臨床用葛根加半夏湯加減變化， 以解表散寒， 和中降逆止嘔。

2 辨渴

臨床口干、口渴是常見癥狀， 其機(jī)理多與津傷不足， 津液輸布代謝障礙有關(guān)。原文第170條“傷寒、脈浮、發(fā)熱無汗， 其表不解 ， 不可與白虎湯?？视嬎?， 無表證者， 白虎加人參湯主之。”臨床見外感病表證未解， 發(fā)熱無汗， 應(yīng)先解其表， 不可輕易使用白虎湯， 以免過度寒涼 ， 損傷中焦陽氣， 一但表證已解， 出現(xiàn)陽明里熱熾盛 ， 耗氣傷津， 煩渴引飲 ， 可使用白虎加人參湯加減， 以清里熱， 益氣生津， 如煩渴引飲癥狀明顯， 可加入天花粉、蘆根、麥冬等以增強(qiáng)清熱升津之力，伴有關(guān)節(jié)疼痛者可用白虎加桂枝湯加減， 以清熱通絡(luò)、調(diào)和營衛(wèi)［5］。原文第 168 條“傷寒 ， 若吐若下后 ， 七八日不解 ，熱結(jié)在里 ， 表里俱熱 ， 時(shí)時(shí)惡風(fēng) ， 大渴 ， 舌上干燥而煩 ， 欲飲水?dāng)?shù)升者， 白虎加人參湯主之”；和原文第222條“若渴欲飲水， 口干舌燥者， 白虎加人參湯主之?！本灾委煵划?dāng)使外邪入里， 陽明熾盛， 津氣損傷更加嚴(yán)重， 有此表現(xiàn)者均可用白虎加人參湯加減變化。

臨床若見外感不解， 有咳、痰、喘、口干口渴、水腫等癥，如小青龍湯證“傷寒表不解……或渴或利或噎……?！逼淇实臋C(jī)理在于水飲內(nèi)停， 影響津液的布散， 使津液不能上承于口故而口渴， 當(dāng)以溫化水飲為主， 可用小青龍湯為主方加減變化。原文41條“傷寒， 心下有水氣， 咳而微喘， 發(fā)熱不渴，服湯已渴者， 此寒去欲解也……?！贝丝诳什⒎钱惓?， 而是服藥后， 溫解之余， 上焦一時(shí)津氣不足， 而出現(xiàn)口渴， 乃病愈的佳兆， 不能一見口渴就投石膏、人參之品， 以免實(shí)實(shí)虛虛［6］。與白虎加人參湯相比， 一熱、一寒， 一火、一飲， 迥然不同。

另外臨床若見津液輸布代謝障礙， 病邪互結(jié)之證候， 如原文71條所載“太陽病， 發(fā)汗后， 大汗出， 胃中干， 煩躁不得眠 ， 欲得飲水者 ， 少少與飲之 ， 令胃氣和則愈 ， 若脈浮 ， 小便不利， 微熱消渴者， 五苓散主之?！迸R床過度發(fā)汗， 損傷津液， 尤以胃中津液不足為主， 胃的特性是喜潤而惡燥， 故需飲水以潤其燥， 飲水時(shí)應(yīng)少量頻飲［7］。但雖已發(fā)汗， 仍見脈浮、發(fā)熱、口渴、小便不利， 是外邪隨經(jīng)入里， 影響了膀胱氣化功能， 水道失調(diào)， 邪與水互結(jié)， 形成蓄水之證 ， 故而小便不利而渴欲飲水， 若大量飲水不但使邪氣加重， 而且會出現(xiàn)口更渴的惡性循環(huán)或出現(xiàn)水入則吐等癥狀， 臨床當(dāng)以化氣行水兼以解表為法則， 選用五苓散加減變化， 臨床此方加減亦用于泌尿系統(tǒng)、肝膽系統(tǒng)疾病的治療。同時(shí)少陰熱化的豬苓湯證， 以此方育陰清熱利水， 臨床尚有用豬苓湯加減的方劑治療腎炎、尿血以及流行性出血熱的報(bào)道。

3 辨下利

下利多與腸道功能失調(diào)有關(guān)。原文273條“太陰之為病腹?jié)M而吐， 食不下， 自利益甚， 時(shí)腹自痛， 若下之必胸下結(jié)硬?！痹?77條“自利不渴者， 屬太陰， 以其臟有寒故也，當(dāng)溫之， 宜服四逆輩?！碧幉〔C(jī)在于脾臟虛寒， 脾陽不足，所謂“自利”是未經(jīng)誤治而因脾臟虛寒的自然下利， 其本質(zhì)是陽氣虛衰、寒濕內(nèi)盛， 臨床均見脈沉或脈微， 法當(dāng)溫之，宜四逆湯一類的方劑以及溫中解表亦可選用桂枝人參湯、桂枝加芍藥湯， 與少陰寒化的真武湯證有異曲同工之妙［8］。用四逆湯加減化裁的方劑如通脈四逆湯、參附湯、白通湯等，臨床可用于治療心肌梗死、心力衰竭、休克等急癥， 用真武湯加減變化的方劑可用于治療慢性心、腎功能不全， 慢性腸炎、眩暈癥等疾病。但在太陽病篇中， 原文32條“太陽與陽明合病者， 必自下利， 葛根湯主之。”與33條原文機(jī)理相同， 并非是即有太陽表證又有陽明里熱證， 而是太陽表邪不解， 內(nèi)迫于陽明， 導(dǎo)致胃腸功能紊亂， 大腸傳導(dǎo)失常， 這不同于太陰病的下利， 法當(dāng)升清止利兼以解表， 選用葛根湯加減，即后世所稱“逆流挽舟”之法。原文34條“太陽病， 桂枝證，醫(yī)反下之 ， 利遂不止 ， 脈促者 ， 表未解也 ， 喘而汗出者 ， 葛根黃芩黃連湯主之。”由于誤治損傷胃腸出現(xiàn)了下利不止， 其機(jī)理在于邪熱下迫大腸兼有表證不解， 法當(dāng)清熱止利， 兼以解表， 故用葛根芩連湯加減， 目前此方臨床廣泛用于急性腸道疾病的治療［9］。相比較又是一寒一熱， 在臨床辨證中一定要察色按脈， 辨其陰陽(寒、熱)。又如小青龍湯證“傷寒表不解， 心下有水氣， 干嘔發(fā)熱而咳， 或渴、或利……?！贝藶樗媰?nèi)停， 流于腸間而見下利， 此下利雖與寒飲有關(guān)， 但與太陰病之下利機(jī)理不同， 故應(yīng)隨證治之［10］。

4 討論

從事中醫(yī)臨床工作總能接觸到內(nèi)科雜病患者及前來咨詢病情的患者， 作者還定期組織中醫(yī)內(nèi)容的講座， 故學(xué)經(jīng)典、坐臨床， 運(yùn)用經(jīng)典理論以及岐黃前輩們的辨證論治思路來指導(dǎo)臨床工作使作者受益非淺， 中醫(yī)大師張琪曾說過：“讀仲景書而用其方， 既要忠實(shí)于原文， 又不能被其束縛”。然談及嘔、渴、下利雖是臨床常見癥狀， 若其辨證、立法不準(zhǔn)確，不但療效不顯， 恐有惡化、傳變的風(fēng)險(xiǎn)， 加重患者負(fù)擔(dān)， 使其對中醫(yī)的治療失去信心， 所以要用“觀其脈證， 知犯何逆，隨證治之”的思路， 臨證靈活， 巧妙運(yùn)用、化裁古方， 古為今用。

要發(fā)揮中醫(yī)辨證之優(yōu)勢， 開闊診治思路、增強(qiáng)療效， 為民眾健康保駕， 我輩尚需不斷實(shí)踐和提高， 讓其生命力生生不息。